5.2.4. Синкопальные состояния в практике врача скорой медицинской помощи* Введение

В потоках обращаемости на ССМП больных с ургентной патологией особого внимания заслуживают 2 полиморбидных синдрома: “синкопальное (обморочное)” состояние и “судорожный синдром”. Хотя в практике врачей ССМП они встречаются сравнительно не так часто (соответствен­но) в 1,5% и 1,65% случаев, однако, относятся к группе ургентной патоло­гии с повышенным риском развития жизнеопасных состояний для больных. Для врачей же эти синдромы нередко являются причиной диагностических и тактических ошибок. В силу таких особенностей, как олигосимптоматика, скоротечность, завуалированность (маскообразность до определенного времени) клиники основного заболевания, нередко жиз-неопасного (инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообра­щения, желудочно-кишечные кровотечения и др).

В последние годы интерес к проблеме пароксизмальных расстройств сознания, сопровождающихся нарушением жизненно важных функций (вплоть до развития внезапной смерти) – заметно повысился, как со сторо­ны невропатологов, так и кардиологов. Но подобных исследований, судя по имеющимся литературным данным, явно недостаточно (Г.А.Акимов, 1987; Р.Б.Тейлор, 1988, В.Ф.Антюфьев, 1997, А.Н. Андреев, 1999), особенно по материалам догоспитального этапа (В.А.Фиалко, 1997).

Целью настоящей работы является проведение анализа частоты вызовов бригад ССМП по поводу “потери сознания” (с судорожным синдромом или без него), количественной и качественной характеристики синдромов при синкопальных состояниях и их зависимости от различных факторов, а также изучение диагностических и тактических проблем, возникающих в практике врачей и фельдшеров СМП, для разработки и обоснования соот­ветствующих рекомендаций по указанным вопросам.

Материалы и методы

Для анализа были отобраны все карты (231) вызовов кардиологических и линейных бригад центральной подстанции за 5 месяцев 1998года с диагноза­ми: “синкопальное (либо “постсинкопальное”) состояние” и “состояние после судорожного (либо “неизвестного судорожного”) припадка”. Из них углуб­ленному клинико-статистическому анализу подвергнуты 100 карт (без изуче­ния катамнеза, которое не входило в намерения авторов на поисковом этапе исследования). По нозологическому принципу они разделены на 2 группы:

________________________

*В соавторстве с Е.В. Федотовой. Публик. СБ. мат. научно-практическая конференция Специализированная скорая медицинская помощь. Уроки. Реальность. Перспективы. МЗ Свер­дловская область, ГУЗО, МУ «ССМП», г. Екатеринбург, 2000, с. 35-37.

I. Синкопальные (постсинкопальные) состояния – 65 случаев

II.Состояния после неизвестного (судорожного) припадка – 35 случаев (условное название – “парасинкопальные состояния”, терминология наша, В.Ф., 2000)

Таким образом, в выборке преобладали лица с синкопальными состоя­ниями (I), причем к моменту приезда бригады СМП, обморочное состоя­ние сохранялось у 23% пациентов. Среднее время ожидания обслуживания бригады составило 11,6 мин., вызовы на улицу и в общественные места – 45%. Во всех группах возраст больных колебался от 19-20 до 80-89 лет. В I гр. преобладали лица в возрасте 60-69 лет (53%), во II гр.: 40-49 лет (37%). Среди них общее количество женщин составило 54%, мужчин 46%. По времени суток наибольшая часть вызовов отмечается с 8 часов до 16 часов (61%). Больные в I гр. в подавляющем большинстве страдали сер­дечно-сосудистыми заболеваниями (71%), главным образом ИБС и ГБ, во II гр. преобладали лица страдающие алкоголизмом (42%) и судорожными припадками (предположительно эпилепсией) – 17%.

Продолжительность приступов, как правило, соответствовало 5′ -15′, но на­иболее часто они были кратковременными и не превышали 5′ во всех группах (соответственно по группам): 54% и 26%, что лишний раз подчеркивает ско­ротечность рассматриваемой патологии. Госпитализированы с места проис­шествия 48% больных, оставлены на месте, в связи с отказом от госпитализации или по другим причинам – 52%. Смертельные исходы в присутствии бригады в обеих группах не наблюдались. В экстренной медицинской помощи нужда­лись 43% больных (I гр. – 23%, во II гр. – 87%). Как правило, проводилась симптоматическая терапия: в I гр. наиболее часто – анальгетики, сернокислая магнезия, кофеин; во II гр. – гипотензивные и мочегонные лекарственные средства, сернокислая магнезия и седативные препараты. Общий положитель­ный эффект от проведения терапии был достигнут в 71,5%; неполный (или неясный) результат – получен в 28,5 % случаев. В необходимых случаях для оценки транспортабельности больных применялась т.н. “отрицательная проба перекладывания” на транспортные носилки, с измерением АД до и после пе­рекладывания, изменения которого не должны превышать 10% от исходного (К.П.Каверина, 1981) и последующей госпитализацией в положении Тренде-ленбурга. При экспертной оценке карт вызова в 45% обнаружены медицинские дефекты, допущенные врачами при осуществлении лечебно-диагностическо­го процесса и нарушения правил оформления медицинской документации. Среди них превалировали тактические ошибки (в т.ч. при транспортировке) – 23%, диагностические – 10% и лечебные 6,5%. Удельный вес дефектов сбора и интерпретации клинической информации, обоснования принятия тех или иных медицинских решений (нарушения “концепции триединого принципа” в осуществлении ЛДП, В.А. Фиалко, 1991-1996 гг.) – составил 34%. Они были обусловлены как субъективными, так и объективными причинами, свя­занными не только со специфическими условиями работы врача СМП, но и с особенностями проявления и клинического течения “синкопальных” и “парасинкопальных” синдромов. Анализ ситуаций и причин, которые, пред­положительно, могли спровоцировать возникновение приступов показал, что, во-первых, в 40% карт такие данные отсутствуют. Во-вторых, там, где эти данные имелись, среди возможных провоцирующих моментов, у больных I гр. превалировали: поездка в транспорте (26%); ортостатистические реакции (17%), а также т.н. “туалетный синдром” (обморок в туалете или на пути к нему) – в 14% случаев (В.А. Фиалко, 1997). Из других причин заслуживают внимания: прием медикаментов (12%), физическая нагрузка, баня, прием ал­коголя (суммарно 19%). Во II группе – в подавляющем большинстве случаев основным провоцирующим фактором является прием алкоголя (88%). Указа­ния на стресс встретились в I гр. в 4,8%, во II – в 11% случаев.