- •Тактическая медицина
- •Аннотация
- •Содержание
- •Раздел I. Истоки. Обретение опыта клинической деятельности
- •Раздел II. Реформа службы скорой медицинской помощи (1999-2009 гг.)…..87
- •Раздел III. Основы организации тактики выездных бригад смп (вариант тактической доктрины)…………………………….……………………………172
- •Раздел IV. Методологические аспекты решения лечебно-диагностических и тактических задач выездными бригадами…..……………………………..….194
- •Раздел V. Клинические особенности течения неотложных заболеваний и возможности их распознавания на дгэ …………………………..…236
- •Раздел VI. Комплексная система информационной поддержки решений (ипр) врача (фельдшера) – в условиях смп………………………………….……….271
- •Раздел VII. О роли базисных форм и методов в оптимизации лечебно-диагностического и учебно-образовательного процесса на станции скорой
- •Раздел VIII. Приложения.
- •Раздел IX. Список основной литературы по организации и оказанию скорой медицинской помощи ………………………………………...……….….……302
- •Предисловие
- •Введение
- •Признательность
- •Раздел I. Истоки. Обретение опыта клинической деятельности во внебольничных условиях
- •1.1. Уроки мудрости (очерк)
- •1.2. О распознавании предынфарктных состояний
- •Изменения электрокардиограммы при предынфарктных состояниях у 228 больных
- •1.3. Критерии дифференциальной диагностики форм острой коронарной недостаточности у больных ибс
- •1.4. Схема (1963 г.) опроса и обследования больного острой коронарной недостаточностью
- •1.5. Скороя помощь в начале инфаркта миокарда
- •1.5.1. К изучению обезболивающего действия гепарина при острой коронарной недостаточности*
- •1.5.2. Применение гепарин-фибринолизиновой смеси в острейшем периоде инфаркта миокарда
- •1.5.3. Скороя помощь при остром отёке лёгких и гипертоническом кризе
- •Борьба с гипоксическим состоянием
- •Устранение гемодинамических расстройств
- •Из истории оказания экстренной медицинской помощи при гипертонических кризах на станции скорой медицинской помощи г.Екатеринбурга (1956–1969 гг.)
- •1.6. Материалы дальнейшего изучения проблемы острой коронарной недостаточности (окн)
- •1.6.1. Анализ результатов оказания экстренной
- •1.6.2. Острый коронарный синдром (эволюция взглядов на проблему) очерк
- •1.6.3. Острый коронарный синдром:
- •Возможность ранней диагностики, экстренная
- •Медицинская помощь, тактика
- •На догоспитальном этапе
- •1.7. Опыт применения панангина, обзидана и изоптина при острых нарушениях ритма
- •1.8. Дистанционно-консультативный центр и его роль в улучшении кардиологической помощи
- •1.9. Анализ причин ошибок в диагностике острых форм ишемической болезни сердца
- •1.10. Роль лабораторной диагностки в неотложной кардиологии и невропатологии догоспитального этапа
- •1.11. Особенности развития, достижения и
- •1.11.(1.) Особенности развития
- •1.11.(2.) Достижения и приоритеты
- •Специализированной службы смп г.Екатеринбурга
- •(Свердловска) и их подтверждение
- •По литературным данным
- •Раздел II.
- •I. Характеристика действующей модели “скорой помощи”. “старая” и новая доктрина смп
- •О доктрине скорой помощи
- •Динамика основных количественных и качественных показателей деятельности ссмп г.Екатеринбурга за 20 лет по 2-м вариантам:
- •1) Смешанному – врачебные и фельдшерские выездные бригады;
- •2) Только врачебные выездные бригады
- •Фельдшерские выездные бригады: новая или “старая” идея?
- •Сравнительные данные качества оказания экстренной помощи врачебных и фельдшерских выездных бригад за 1978-1987гг. Ссмп г. Екатеринбурга (Свердловска)
- •II. “скорая” и “неотложная” помощь. Суть проблемы
- •I – по месту происшествия:
- •Ориентировочный перечень заболеваний, не требующих скорой медицинской помощи при отсутствии жизнеопасных состояний
- •Две ошибки в реорганизации двух служб догоспитального этапа: “скорой и “неотложной” помощи
- •Дефекты в работе лпу, влияющие на деятельность смп
- •III. Выбор модели организации скорой медицинской помощи в современных условиях. Варианты. Выгоды и потери
- •1. Принципы организации службы смп
- •2.Структура организации работы выездных бригад (Уровни и виды)
- •Выбор путей реформирования службы смп
- •Б. Варианты моделей смп
- •Выгоды и потери, ожидаемые при реформировании службы смп
- •Выгоды и потери, ожидаемые от (сокращение ввб, превалирование фвб, отход от модернизации службы смп (максимального объемапомощи на дгэ)
- •Заключение
- •Послесловие к разделу II
- •2.1.1. Некоторые вопросы организации службы смп в современных условиях
- •Базовые принципы и направления деятельности службы с учетом специфики догоспитального этапа (вариант доктрины смп)
- •2.1.2. Парамедицинские бригады: универсальная модель или один из вариантов выбора организации службы смп? (очерк)
- •2.2. Двухэтапная система «службы скорой медицинской помощи» – в прошлом и настоящем времени
- •2.2.1.Об опыте работы и уроках бюджетного объединения городской станции и больницы
- •2.2.2. Первые итоги работы объединения смп
- •2.2.3.Догоспитальный и госпитальный этапы экстренной медицинской помощи: преодоление “доминантного синдрома”* (к истории вопроса) очерк
- •2.2.4. Двухэтапная система экстренной медицинской помощи: положительные и отрицательные тенденции развития * (очерк)
- •2.2.5. Современные тенденции развития
- •Специализированной службы скорой медицинской
- •Помощи догоспитального
- •Этапа *
- •2.2.6. О трудностях и ошибках
- •В реорганизации 2-х служб догоспитального этапа:
- •Станций скорой медицинской помощи
- •И поликлинической службы - «неотложной медицинской помощи» *
- •2.2.7. К проблеме совершенствования взаимодействия станций (отделений) скорой медицинской помощи и амбулаторно-поликлинической службы принципы и формы*
- •2.2.8. Анализ эффективности организации работы службы скорой медицинской помощи в свердловской области и в г. Екатеринбурге
- •2.2.9. Организация научно-практического объединения
- •«Скорая медицинская помощь» – как один из
- •Перспективных вариантов совершенствования
- •Многоэтапной экстренной специализированной
- •2.2.10. К проблеме унификации перечня медицинских терминов и показателей работы службы скорой медицинской помощь (очерк)
- •Выводы**
- •2.2.11. Пути реализации прав пациента при оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном
- •Часть I. Больной не нуждается в оказании эмп.
- •Часть II. Больной нуждается в проведении лечебно-диагностических мероприятий.
- •Часть III. По разделам лечебно-диагностического процесса (лдп):
- •Часть V. Лист – вкладыш к карте вызова. (Приложение к р. 2.2.10)
- •Лист-вкладыш к карте вызова смп № ___
- •Ф.И.О. Законного представителя пациента ____________________________
- •I. Предоставление медицинской информации пациенту или его законному представителю (в соответствии со статьей 31 Основ законодательства рф об охране здоровья граждан).
- •( Подпись врача/ фельдшера бригады)
- •II.Согласие на медицинское вмешательство (в соответствии со статьей 32 Основ законодательства рф об охране здоровья граждан).
- •( Подпись врача/ фельдшера бригады)
- •III. Осуществление медицинского вмешательства пациенту, когда состояние не позволяет ему выразить свою волю (в соответствии со статьей 32 Основ законодательства рф об охране здоровья граждан).
- •IV. Оформление отказа пациента или его законного представителя
- •2.2.12. Приоритетные методы и формы, обеспечивающие эффективность функционирования 2-х этапной системы оказания скорой медицинской помощи в крупном промышленном городе
- •Раздел III.
- •Понятие о тактике
- •3.1.1. Содержание тактики Перечень (1.) Мероприятия, составляющие основу общей тактики (tactice communa) выездных бригад (отвб) скорой медицинской помощи
- •3.2. Взаимоотношение диагностики
- •(Очерк)
- •3.3. Материалы, отражающие дальнейшее изучение
- •Глава III – существенно переработана:
- •Глава IV.
- •3.3.2. Прогностическая оценка состояния больного перед транспортировкой. Вопросы терминологии. Клинические критерии *
- •I. К абсолютно нетранспортабельным должны быть отнесены больные с глубокими, неподдающимися коррекции и восстановлению расстройствами функций систем жизнеобеспечения:
- •3.3.3. Проблемы тактической медицины и их решение на догоспитальном этапе
- •3.3.4. Характеристика кризисных ситуаций, осложняющих принятие диагностических
- •3.3.5. Перечень (3). Заболевания и состояния, при которых наиболее часто встречаются диагностические и тактические ошибки врачей и фельдшеров смп
- •Методологические аспекты решения
- •Рабочая классификация факторов,
- •4.1.3. Рекомендации к практическому применению в экспертной работе – “рабочей классификации факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок” на догоспитальном этапе *
- •Рекомендации общего характера
- •А. Рекомендации к применению в экспертной работе факторов I группы
- •Адаптированный вариант классификации факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок
- •4.2. Экспертная оценка диагностических и лечебно-тактических ошибок медицинского персонала станции скорой помощи
- •4.2.1. Принципы и методология *
- •Экспертный портрет врача вб смп (самостоятельно работающего фельдшера) за период с… по …
- •4.2.2. Классификатор ошибок по видам и разделам лдп **
- •4.2.3. Понятия о медицинских ошибках. Виды ошибок *
- •1. Диагностическая ошибка.
- •2. Лечебная ошибка.
- •3. Тактическая ошибка.
- •4.Ошибка (дефект) при летальном исходе.
- •5.Этико-деонтологическая и юридическая ошибка (от греч. – deonthos. – должный).
- •6. Напрасная трата (потеря) ресурсов (от фр. – ressoures – средства, запасы).
- •4.3. Психологические факторы, влияющие на качество работы врача смп
- •4.3.1. Опыт психологического исследования причин происхождения врачебных ошибок на станции скорой медицинской помощи *
- •4.4. Этико-деонтологические аспекты в происхождении медицинских ошибок. Критерии их оценки *
- •Методика экспертной оценки этико-деонтологической ошибки (для экспертов всех уровней)
- •4.4.2. Критерии оценки этико-деонтологических ошибок ссмп (очная экспертиза) * **
- •4.4.3. Методика экспертной оценки качества (объема и эффективности) оказания экстренной медицинской
- •1.Определение коэффициента неадекватного объема помощи (кноп)
- •2. Определение коэффициента неэффективности экстренной помощи (кнэп)
- •Распределение кнэп по подстанциям за 1987 и 2000 гг.
- •Результаты экспертной оценки лечебно-диагностической работы на подстанциях екатеринбурга по картам вызова (январь 2000 и январь 2001 гг. В % к итогу)*
- •4.5. Статистический анализ деятельности станции скорой медицинской помощи (организация, объем и качество эмп)
- •4.5.1. Многофакторный анализ функционирования
- •(Форма годового отчета)
- •Основные данные о работе станции скорой медиицнской помощи г. Екавтеринбурга за 1988-1997 гг.
- •4.5.2. Статистический анализ качества диагностики врачей (фельдшеров) станции скорой медицинской помощи*
- •II. В основу анализа качества диагностики положен принцип е.Э.Бена
- •III. Методика определения статистических уровней.
- •IV. Терминология.
- •Структура диагноза.
- •Раздел V.
- •Рабочая классификация факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок (в.А. Фиалко, 1991, с коррекцией – 1998 г., 2002 г., 2003 г., сокращенный вариант)*
- •Отличительные черты I стадии болезни (материалы впервые разработаны в 1994 г. И опубликованы в.А.Фиалко – 1995 г., 1996 г., 1998 г.)
- •5.1.2. Концепция “триединого принципа” (тп) осуществления лечебно-диагностического процесса (лдп) на догоспитальном этапе
- •Варианты построения логического треугольника
- •Нозологический анамнез
- •Клинические данные (ведущий симптомо-комплекс) Рис.3 отсутствие характерной клиники болезни или отсутствие возможности получить информацию от больного. Рис. 4
- •5.1.3. К методологии изучения особенностей
- •Диагностики неотложных заболеваний
- •Во внебольничных условиях и в клинике
- •(Лекция)*
- •Количественное описание набора симптомов в учебниках и руководствах по неотложной помощи, и по данным наблюдений в условиях смп (а.В. Фиалко, 1996-1998 гг.)
- •5.2. Полиморбидные синдромы и их распознование на догоспитальном этапе
- •5.2.1. Критерии дифференциальной диагностики некоторых неотложных заболеваний с полиморбидной симптоматикой (для поисковой работы по картам вызова смп)*
- •Пояснения к таблице 1 (разд.5.2.1)
- •5.2.2. «Остеохондроз» и «нцд»: клинические маски,
- •Причины медицинских ошибок и их профилактика
- •На догоспитальном этапе
- •(Методические рекомендации)*
- •5.2.3. Трудности и ошибки
- •При дифференциальной диагностике острых форм
- •Ибс и некоторых видов кардиалгий
- •На догоспитальном этапе*
- •5.2.4. Синкопальные состояния в практике врача скорой медицинской помощи* Введение
- •Материалы и методы
- •Результаты и обсуждение
- •Классификация факторов патогенеза синкопальных состояний (в.А.Фиалко, 2000 г.)
- •5.2.5. Зависимость обращаемости населения
- •За скорой медицинской помощью
- •От уровня атмосферных загрязнений
- •В крупном промышленном городе*
- •Раздел VI.
- •6.2. Варианты информационной поддержки диагностических и тактических решений врача на догоспитальном этапе:
- •6.3. «Тройственный фактор» в тактической медицине. Его значение
- •6.3.1. Перечень «триад» по разделам лдп
- •Раздел VII.
- •Раздел 7.1.1. Поисковая работа на станции скорой медицинской помощи. Цели и методика проведения*
- •Данные о работе поисково-консультативной службы станции смп г.Екатеринбурга (Свердловска) за 1980–1997 гг.
- •Методика
- •I. Группы риска по заболеваниям:
- •7.2. Учебно-образовательный процесс
- •7.2.1. Из истории интернатуры по специальности врач скорой медицинской помощи» в г.Екатеринбурге*
- •7.2.2. Опыт организации последипломной подготовки (интернатуры) врачей
- •7.2.3. Перспективы дальнейшего совершенствования послевузовской подготовки врачей скорой медицинской помощи
- •7.2.4. Значение комплексного подхода к организации учебно-образовательного процесса в сочетании с научно-практической работой
- •Раздел VIII. Приложения
- •Раздел IX. Список основной литературы по организации и оказанию скорой медицинской помощи
- •Рецензии на книгу к.М.Н. В.А. Фиалко
- •2. Рецензия на 1-е издание, 2008 г. Заведующего кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии мгмсу, д.М.Н., профессора а.Л. Верткина:
- •Презентация монографий и методических пособий автора
- •Проблемы тактики на догоспитальном этапе
- •Об авторе
А. Рекомендации к применению в экспертной работе факторов I группы
Знание и правильное применение экспертами факторов I группы в значительной мере помогает разобраться, подчас в сложных ситуациях, которые привели к ошибке, и ответить на вопросы -”как?” и “почему?” это произошло. Три отличительные особенности факторов I группы: 1) высокая степень риска (+ + +)возникновения диагностических и тактических ошибок под их влиянием (несмотря на значительно меньший уд. вес по сравнению с факторами II группы); 2) наличие их позволяет с большей долей вероятности в ряде случаев судить о “неизбежности” (неотвратимости) произошедшей ошибки; 3) смешанный или (чаще) – субъективный (в т.ч. профессионально-психологический) характер.
Речь, прежде всего, идет, о таких случаях, как переход медицинского работника в “Скорую помощь” из другого ЛПУ с резким изменением профиля профессии, т.е. работы не по специальности. Особое место в этом отношении занимают врачи-стажеры и врачи-совместители, не работавшие ранее в ССМП, т.н. “нерентабельных” (для условий ССМП) профессий. Бывшие анестезиологи, военные врачи, патоморфологи, врачи окулисты, ЛОР. Практика экспертной работы с указанными категориями врачей показывает, что ошибки в их работе, как правило, неотвратимы в силу как личностных, так и профессионально-психологических причин (профессиональная деформация личности), трудно поддаются “смягчению”, а тем более искоренению. Вследствие чего деятельность таких врачей на ССМП и методическая работа с ними, как правило сопряжены с неоправданными (напрасными) ресурсными затратами всех категорий.
Сходной оценке подлежат и те ситуации, когда грубые ошибки врача (или фельдшера), несмотря на многолетний стаж работы по специальности, приобретают закономерно – “неизбежный” характер, а систематические разборы дефектов не дают положительных результатов. В этих случаях эксперты ЛЭК имеют основание сформулировать заключение: о профессиональном несоответствии должности медработника и бесперспективности его пребывания на ССМП (в рамках существующего трудового законодательства).
Б. Рекомендации к применению в экспертной работе факторов II группы.
Указанные факторы (см.таблицу 1, II группа, 1-7) отличаются от I группы: во-первых наибольшей распространенностью в условиях СМП, во-вторых они отражают разнохарактерные по содержанию процессы и ситуации, обладающие общим свойством – создавать предпосылки для возникновения (с различным индексом риска) ошибок при определенном стечении обстоятельств (особенности проявления клиники неотложных заболеваний, методологические подходы к их диагностике и лечению, социально-психологические, личностные, деонтологические, организационные и другие моменты); в третьих – значение предрасполагающих факторов и их свойств
- дает ключ не только для констатации совершенной ошибки, но и для ее более объективной и квалифицированной классификации и оценки по всем вышеописанным параметрам, применительно к каждому конкретному слу чаю (см. разделы 3.2-3.8).
В дополнение к сказанному эксперту необходимо учитывать при работе с факторами II следующие характерологические признаки:
1) в отличие от I группы они не носят столь фатального (неизбежного) характера; в ряде случаев индекс риска возникновения ошибок может быть “смягчен” и допущенная погрешность в принятии медицинского решения
- исправлена (самим врачом или лицом, ответственным за ЛДР);
2) степень влияния каждого из многочисленных факторов II на частоту возникновения, вид и характер дефекта – различные; в связи с этим в одних случаях могут преобладать тактические ошибки (например, в подгруппе 1 – ситуационные, от “г до з”), а в других – диагностические (в подгруппе 2 – гносеологические, а,б,в) а в ряде ситуаций – те и другие в равной степени (в подгруппе 2 – в,г; в подгруппе 3 – а,б,в, г и т.д.);
при комбинации факторов их провоцирующее влияние усиливается, и вероятность ошибок возрастает;
они позволяют эксперту с наибольшей вероятностью судить о субъективных или объективных причинах появления ошибок;
получить представление и в ряде случаев высказать суждение о возможности или неизбежности предотвращения совершенной ошибки, а вместе с ней и “плохого” исхода;
определить признаки усугубляющие “вину” медицинского работника (недисциплинированность, шаблонный подход и др.) или моменты оправдательного характера (ошибка предыдущего этапа, смерть в присутствии бригады в случаях агонального состояния к моменту приезда бригады и др.).
Примечание. 1. При этом следует иметь ввиду, что сфера т.н. “смягчающих обстоятельств”, оправдывающих в какой-то степени принятие врачом или фельдшером неверных медицинских решений в условиях СМП весьма ограничена, особенно, если речь идет о тактических ошибках. И подход эксперта к их оценке должен быть более строгим (см.раздел 3.2). Далее. Рекомендуется обратить внимание на то обстоятельство, что среди 7 факторов – II, чаще всего вызывают появление различных дефектов в работе выездных бригад ССМП – факторы, относящиеся к 3 подгруппам данного класса:
– ситуационные (25%)
– гносеологические (32%)
II.4. – методологические в сочетании с организационными (21,7%).
Поскольку в задачу эксперта (тем более, если он является руководителем подразделения ССМП) входит не только выявление и оценка дефектов, но и их предупреждение, важно отметить, что наиболее податливы к устранению (с точки зрения организационного воздействия на причины ошибок) – часть ситуационных (г,ж, з) и методологических (сами по себе или в сочетании с организационными) факторов.
Алгоритм работы эксперта с “Классификацией” сводится к следующим моментам:
сопоставление выявленной ошибки (дефекта) и присущих ей признаков (вид, категория в различных сочетаниях) с “Классификацией”;
выбор соответствующего фактора (или комбинации факторов), способствовавшего возникновению данной ошибки в принятии медицинского решения (ий);
установление причины, обстоятельств, механизма происхождения ошибки;
уточнение вида, степени тяжести и последствий ошибки;
определение влияния допущенной погрешности на “плохой исход” и возможности его предотвращения;
установление субъективных (усугубляющих “вину” медработника), объективных (смягчающих “вину”) обстоятельств или смешанного характера) в происхождении дефекта;
оценка перспективности медицинского работника и (или) соответствие его занимаемой должности;
уточнение и дополнение сформулированного экспертного заключения;
предложения по выбору организационно-методических и др. мероприятий для предупреждения и снижения частоты медицинских ошибок.
Примеры применения “рабочей классификации факторов” для выбора и экспертной оценки “смягчающих” (оправдывающих) обстоятельств в принятии ошибочных диагностических и тактических решений (см.табл.2)
Таблица 2