fa26262b_metod._posobie_zab._sss

Примечания:

1 – в типичном случае давящая боль за грудиной с возможной иррадиацией в шею, челюсть, левую руку, длящаяся без перерыва 15 мин и более, не проходящая после приема нитроглицерина (при появлении боли обычно рекомендуется принять последовательно 3 таблетки нитроглицерина с интервалами в 5 мин и, если это не помогает, обратиться за помощью);

3– должны начинаться при возникновении подозрения на острый ИМ;

4– проводится при поступлении в стационар;

5- стремиться к установлению диагноза в ближайшие 8 – 12 ч;

6- быстрая транспортировка в стационар (больных высокого риска – с гипотонией, тахикардией, шоком, отеком легких – желательно доставить в центр, где имеется возможность экстренного выполнения коронарной ангиографии и реваскуляризации миокарда);

7- вновь возникшие или предположительно вновь возникшие (желательно сравнить с ЭКГ, зарегистрированной до ухудшения);

8- проводить дифференциальный диагноз с острым перикардитом, острым миокардитом, пневмотораксом, расслаивающей аневризмой аорты, тромбоэмболией легочной артерии;

9- если наличие ишемии или некроза миокарда сомнений не вызывает, тактика как при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST;

10- при появлении подъемов сегмента ST или полной блокады ножки пучка Гиса – тактика как при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST.

Термин «острые коронарные синдромы» был введён V. Furster и соавт. в 1985 г. В настоящее время под этим понимают целый спектр клинических состояний, отражающих обострение ИБС и включающих начальный период развития нестабильной стенокардии, ИМ без зубца Q и ИМ с зубцом Q. «ОКС» - не окончательный клинический (нозологический) диагноз, а диагноз первого контакта врача с пациентом с клинической и ЭКГ-картиной острой коронарной недостаточности. В дальнейшем по мере накопления информации (как клинической, так и лаборатор- но-инструментальной) диагноз «ОКС» должен трансформироваться в диагноз «нестабильная стенокардия»; «ИМ без Q-зубца», «ИМ с Q-зубцом» или в какойлибо другой нозологический диагноз, отражающий имеющуюся сердечнососудистую патологию (рис. 1).

Рис. 1. «Трансформация» диагноза «острый коронарный синдром».

Примерно у 75 % больных развитию инфаркта миокарда предшествует появление или нарастание частоты и интенсивности приступов стенокардии. Среди больных с диа-

61

гностированной нестабильной стенокардией в течение года умирает 9-12% и у 12-14% развивается нефатальный инфаркт миокарда.

Статистика свидетельствует, что 30-33% больных, госпитализированных по поводу ОКС, были выписаны с диагнозом «ИМ с зубцом Q», 25% больных - с диагнозом «ИМ без зубца Q», а у 38-42% больных диагностиро-

вали нестабильную стенокардию.

Отличие нестабильной стенокардии от стабильной

Стенокардия может ощущаться как сжатие, давление, жжение, пронзающая боль или чувство онемения, локализующееся в грудной клетке, плечах, спине, шее или челюсти. Как правило, боли или дискомфорт возникают при физической нагрузке и требуют уменьшения её интенсивности или полного прекращения. Некоторые пациенты ощущают боли при неприятных эмоциях, возбуждении. Обычно пациенты могут довольно определенно сказать, какая активность вызовет приступ стенокардии. Приступы похожи друг на друга. Продолжительность их небольшая, как правило, не более 10 минут. Этот тип дискомфорта в груди называется стабильной стенокардией. В основе её - неудовлетворение возросшей потребности миокарда в кислороде при увеличении выполняемой им работы (повышение АД, учащение сердечных сокращений) вследствие выраженного сужения просвета коронарных артерий, ограничивающего возможность прироста кровотока к миокарду.

Стабильная стенокардия обычно не приводит к некрозу миокарда. Если у пациента внезапно появляются изменения в привычном для

него симптомокомплексе стенокардии: увеличение интенсивности и/или продолжительности приступов, возникновение их при значительно меньшей нагрузке или в покое, присоединяется нехватка воздуха и т.д. - стенокардия становится нестабильной.

Причиной изменения характера стенокардии может быть значительное возрастание потребности миокарда в кислороде: повышение АД, развитие тахиаритмий и т.д.

ВАРИАНТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ

Нестабильная стенокардия протекает в виде одного из следующих клинических вариантов:

1.Впервые возникшая стенокардия. Сюда можно отнести и случаи, когда стенокардия возобновилась после длительного (месяцы, годы) перерыва, после перенесенного инфаркта миокарда, операции аортокоронарного шунтирования.

2.Нарастание тяжести уже имевшейся стабильной стено-

кардии: прогрессирующее снижение толерантности к физической нагрузке; расширение зоны болей и их иррадиации; удлинение продолжительности приступов; появление стенокардии покоя; ухудшение эффекта от нитроглицерина или прекращения нагрузки; появление новых сопутствующих стенокардии симптомов: одышки, нарушений ритма, слабости, страха и т.д.

3.Спонтанная стенокардия.

4.Ранняя постинфарктная стенокардия (в первые 14 дней инфаркта миокарда).

62

Формально для всех этих состояний установлен 4-недельный срок, после которого они уже не рассматриваются как нестабильная стенокардия. Хотя условность такого срока очевидна. Чем больше времени прошло от появления нестабильной стенокардии, тем больше шансов, что инфаркт миокарда не возникнет вообще или окажется относительно небольшим по размерам.

Поэтому больной, обратившийся по поводу впервые возникшей или явно прогрессирующей стенокардии давностью в несколько часов или суток, потенциально намного более угрожаем в отношении развития инфаркта миокарда и внезапной смерти, чем больной с аналогичными жалобами, у которого давность «нестабильной стенокардии» составляет уже 2-3 недели.

Наиболее потенциально опасны среди всех вариантов «нестабильной стенокардии» быстро прогрессирующая (в течение часов и дней) стенокардия и появление тяжелых приступов, промежуточных между стенокардией и инфарктом миокарда.

Больной с «нестабильной стенокардией» нуждается в экстренной госпитализации в специализированный стационар не меньше, чем больной с уже развившимся инфарктом миокарда.

Цели госпитализации:

у части больных может быть предотвращено развитие инфаркта миокарда,

массивная антиангинальная терапия с применением антикоагулянтов и дезагрегантов может способствовать уменьшению размеров инфаркта миокарда, если он все же возникнет;

при развитии инфаркта миокарда тромболитическая и антиаритмическая терапия будет начата в ранние сроки; практически лишь в такой ситуации возможна реанимация больных, у которых инфаркт миокар-

да в первые минуты осложнился первичной фибрилляцией желудочков, успешно устраняемой в 3/4 случаев.

Быстрая и довольно точная диагностика болевого синдрома в грудной клетке основывается на хорошо собранном анамнезе, анализе жалоб больного и ЭКГ, зафиксированной в покое (регистрация ее полезна как в период боли, так и после ее исчезновения).

Уже в результате начального обследования (клиническая картина, результат тропонинового теста, анализ электрокардиограммы, исключение патологии аортальных клапанов и гипертрофической кардиомиопатии) пациент может быть отнесен к одной из 4 диагностических категорий:

нет коронарной болезни

стабильная стенокардия

нестабильная стенокардия.

инфаркт миокарда.

Впервые возникшая стенокардия напряжения

В классификации ИБС по поводу впервые возникшей стенокардии сказано: «продолжительность до 1 месяца с момента появления. Полиморфна по течению и прогнозу; может регрессировать, перейти в стабильную или принять прогрессирующее течение».

63

Диагностическим критерием впервые возникшей стенокардии является давность возникновения стенокардии, срок ее существования не должен превышать 1-го месяца. Многие клиницисты считают целесообразным увеличить этот срок до 2-3 месяцев, так как вероятность тяжелых осложнений высока именно в течение этого времени.

Известно, что больные этой формой стенокардии неоднородны. Часто первые типичные приступы сжимающих, давящих болей за гру-

диной или в прекардиальной области появляются при физическом или эмоциональном напряжении. Возможны и атипичные проявления коронарной недостаточности в виде болей в эпигастрии, левой лопатке, плече, локтевом суставе, в правой половине грудной клетки, шее г т.д., в виде удушья, тогда особенно важно установить связь этих ощущений с нагрузкой, уточнить, какие приемы помогают от них избавиться, каково действие нитроглицерина, снижения или прекращение нагрузки.

Первый приступ стенокардии может развиться в связи с чрезмерной физической или эмоциональной нагрузкой при отсутствии выраженного стенозирующего коронарного атеросклероза. В таких случаях приступы стенокардии могут прекратиться на долгие годы.

Удругих больных уже первый приступ интенсивных болей в области сердца заканчивается развитием острого инфаркта миокарда.

Умногих больных впервые возникшая стенокардия переходит в обычную стабильную стенокардию напряжения, не имея тенденций к быстрому прогрессированию. В течение первого месяца состояние таких больных расценивают как нестабильное, так как не известно, как дальше будет развиваться заболевание.

Иногда к моменту впервые возникшей стенокардии больные успевают уже перенести инфаркт миокарда, после которого длительное время боли их не беспокоят, а на каком-то этапе ангинозные приступы возобновляются

инередко предшествуют развитию повторного инфаркта миокарда. Как правило, у этих больных бывает выраженный коронарный атеросклероз, у половины из них обнаруживают поражение 2-3 коронарных артерий, у другой половины - стеноз одной коронарной артерии.

Во время приступов стенокардии на ЭКГ выявляются преходяще изменения конечной части желудочкового комплекса в виде горизонтального или косого нисходящего смещения сегмента SТ вниз или вверх от изоэлектрической линии на 1 мм или более, может изменяться амплитуда или полярность зубца Т в некоторых отведениях, что указывает на наличие очага ишемии в миокарде. Эти изменения конечной части желудочкового комплекса исчезают через несколько часов, иногда через 1-2 дня после прекращения болевого приступа. Нередко регистрируются нарушения ритма и проводимости - желудочковая или суправентрикулярная экстрасистолия, реже пароксизмальная желудочковая или суправентриклярная тахикардия, мерцательная аритмия, транзиторные нарушения внутрижелудочковой проводимости. Вероятность развития острого инфаркта миокарда или фатальных нарушений ритма у больных с быстропрогрессирующей впервые возникшей стенокардией, особенно стенокардией покоя, очень велика. Эти больные нуждаются в срочной госпитализации в кардиологическое отделе-

64

ние с блоком интенсивной терапии, в мониторном наблюдении ЭКГ и повторных исследованиях крови.

ЭКГ-исследование в межприступный период у большинства больных с впервые возникшей стенокардией патологии не выявляет. Если изменения конечной части желудочкового комплекса сохраняются 1-2 недели, то можно думать о развитии очагов некроза в миокарде, что иногда подтверждается кратковременным повышением ферментов плазмы крови. Возникновение мелкоочагового инфаркта миокарда не исключает возможности развития в ближайшее время крупноочагового инфаркта миокарда у этих больных, особенно в тех случаях, когда ангинозные приступы продолжаются. Поэтому состояние больных следует расценивать как нестабильное, угрожающее развитием тяжелых осложнений.

В основе прогрессирующей стенокардии напряжения лежит,

нарастание стенозирования коронарной артерии до критического уровня стеноза. Нестабильность состояния при этой форме стенокардии может быть обусловлена не только нарастанием степени стеноза коронарной артерии, но и присоединением динамических факторов, таких как повышение тонуса коронарных сосудов, их спазм, обратимое пристеночное тромбообразование.

Спонтанная (особая) стенокардия характеризуется приступами сжимающих или давящих болей в области сердца или за грудиной, возникающими без видимой связи с факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда. Ангинозный синдром более длительный и интенсивный, чем при стенокардии напряжения, продолжительность более 15-20 минут, развивается в (покое или при обычной нагрузке без предшествующего боли повышения АД и учащения ритма сердца, труднее поддается действию нитроглицерина, нередко нитроглицерин не дает эффекта.

Спонтанная стенокардия может существовать как синдром, проявляющийся только в покое, но чаще она сочетается со стенокардией напряжения.

При приступе спонтанной стенокардии на ЭКГ обнаруживают преходящий подъем или депрессию сегмента SТ, изменения амплитуды или полярности зубца Т, подтверждающие наличие ишемии миокарда, сохраняющиеся в течение 1-2 суток или нескольких часов. Длительные тяжелые ангинозные приступы могут сопровождаться развитием не только очагов ишемии, повреждения, но и мелких очагов некроза, тогда указанные изменения на ЭКГ регистрируются в течение нескольких дней или недель. Состояние больного остается нестабильным, сохраняется угроза развития крупноочагового инфаркта миокарда или фибрилляции желудочков. В межприступном периоде ЭКГ может быть нормальной или измененной.

Особой разновидностью заболевания является стенокардия, описанная 1959 году Принцметалом, под названием вариантная стенокардия. Она характеризуется периодически наступающим спазмом одной из крупных коронарных артерий без повышения метаболических запросов миокарда перед приступом. Средний возраст больных - 40-60 лет. Хотя это заболевание может возникать как у молодых, так и у лиц пожилого возраста. До данным коронарографии, стенокардия Принцметала у мужчин чаще наблюдается при измененных коронарных артериях, а у женщин - нередко при нормаль-

65

ных сосудах. По данным японских авторов, значительную часть больных с неизмененными коронарными артериями составляет лица, занимающиеся физическим трудом - и даже атлеты.

Болевые эпизоды у больных вариантной стенокардией возникают в покое или при обычной физической нагрузке и сочетаются о преходящим подъемом сегмента ST.

Клиническая симптоматика этой формы стенокардии может быть представлена в виде:

1)ангинозная боль возникает в покое или во время обычной нагрузки

ине провоцируется нагрузкой или эмоциями;

2)болевой приступ чаще всего интенсивнее и продолжительнее, чем при обычной стенокардии;

3)приступы болей у некоторых больных носят циклический характер и часто повторяются в одно и то же время дня или ночи, чаще в промежутке от 4 до 7 часов утра;

4)интенсивные приступы болей сопровождаются на ЭКГ подъемом сегмента SТ с реципрокными изменениями. Подъем сегмента ST носит преходящий характер, возвращается я исходному уровню после исчезновения боли. Во время интенсивного ангинозного приступа отмечают также увеличение амплитуды зубцов R, иногда транзиторное появление патологического зубца Q (как следствие тяжелой ишемии миокарда, но при отсутствии некроза сердечной мышцы), кратковременное заострение зубца Т в тех же отведениях, где отмечают подъем сегмента SТ;

5)наблюдается сужение одной коронарной артерии;

6)регистрируется подъем сегмента SТ в тех отведениях, которые отражают зону трансмуральной ишемии, возникшую в результате спазма соответственней крупной коронарной артерии. Если возникает инфаркт миокарда, то он локализуется в том же участке сердца;

7)повышенный тонус атеросклеротически суженного сосуда может иногда привести к критическому уменьшению кровоснабжения участка миокарда;

8)возможность появления опасной угрожаемой аритмии.

Во время приступов вариантной стенокардии может возникнуть, депрессия сегмента SТ, а не его подъем, что объясняется развитием субэндокардиальной, а не трансмуральной ишемии миокарда. Спазм коронарной артерии может быть непродолжительным или приводящим лишь к уменьшению просвета сосуда, а не к полной его окклюзии.

Выделив пациентов с подозрением на нестабильную стенокардию, необходимо учитывать, что и внутри этой группы прогноз может значительно отличаться.

Вероятность развития ИМ определяется глубиной и продолжительностью его ишемии. Важными прогностическими признаками являются увеличение продолжительности приступов и наличие признаков ишемии на ЭКГ, регистрируемой в покое. Имеет значение и скорость прогрессирования стенокардии. Быстрое нарастание симптомов - дестабилизирующий фактор сильнее компенсаторных механизмов - вероятность ИМ высока.

66

Вероятность смертельного исхода при острой ишемии миокарда возрастает пропорционально распространенности патологического процесса в коронарных артериях и снижению сократительной способности миокарда. Это связано с тем, что чем обширнее зона ишемии миокарда, тем тяжелее расстройства сердечной гемодинамики. Выраженность гемодинамических расстройств при ангинозном приступе больше у пациентов с крупноочаговым кардиосклерозом или пораже-

нием миокарда другого генеза (сахарный диабет, алкогольная дистрофия миокарда и т.д.).

Для выбора лечебной тактики необходима быстрая оценка риска как фатальных, так и нефатальных осложнений (см. таблицу). Следует проводить систематический поиск провоцирующих внесердечных причин, которые могут объяснить развитие симптомов нестабильной стенокардии или конверсию из стабильного в нестабильное течение: таких, как увеличение уровня физической активности, не согласованное с медикаментозной терапией, увеличение уровня психологических стрессов, наличие анемии или эритремии, гипертиреоидизма и т.д.

Таблица 1.

Вероятность, что признаки и симптомы нестабильной стенокардии связаны с ИБС

67

68

без Q-зубца можно провести только основываясь на изучении биохимических маркёров некроза миокарда.

Неотложная помощь

1.При ангинозном приступе:

удобно усадить больного с опущенными ногами;

нитроглицерин таблетки или аэрозоль по 0,4-0,5 мг под язык трижды через 3 мин (при непереносимости нитроглицерина - проба Вальсальвы или массаж каротидного синуса);

физический и эмоциональный покой;

коррекция артериального давления и сердечного ритма.

2.При сохраняющемся приступе стенокардии:

оксигенотерапия;

при стенокардии напряжения — анаприлин 10-40 мг под язык, при вариантной стенокардии - нифедипин 10 мг под язык или в каплях внутрь;

гепарин 10 000 ЕД внутривенно (комбинированная терапия НФГ и ацетилсалициловой кислотой по сравнению с монотерапией последней позволяет снизить суммарный риск смерти и инфаркта миокарда в течение первых 7 дней лечения на 54%);

дать разжевать 0,25 г ацетилсалициловой кислоты (снижает более чем на 50% суммарный относительный риск смерти и инфаркта, на 25% - риск тяжёлых сосудистых осложнений, на 33% - нефатального инфаркта миокарда, на 25% - инсульта и на 16% - сосудистой смертности.

Таблица 3.

Особенности клинического использования отдельных антитромботических агентов

А н т и т р о м б о ц и т а р н ы е п р е п а р а т ы д л я п р и е м а в н у т р ь

70