fa26262b_metod._posobie_zab._sss

-брадикардия (менее 50 уд/мин);

-АВ-блокада II и III ст;

-сахарный диабет в период декомпенсации;

-перемежающая хромота;

-синдром слабости синусового узла.

к антагонистам кальция:

-прогрессирующая сердечная недостаточность с нарушением АВпроводимости (особенно верапамил; еще более опасно сочетание антагонистов кальция и бета-адреноблокаторов);

-слабость синусового узла, синдром Вольфа-Паркинсон-Уайта, АВблокада II и III степени (противопоказаны верапамил и дилтиазем);

-кардиогенный шок и другие состояния, при которых АД понижено;

-гипертрофическая кардиомиопатия (не назначать нифедипин).

Важным аспектом лечения является коррекция липидных нарушений.

Целью такого лечения является снижение и поддержание ХС ЛПНП на уровне ≤2,0 ммоль/л (оптимально 1,8 ммоль/л. Указанные уровни липидов м. б. достигнуты лиши с помощью препаратов, способных снижать этот по-

казатель на 20-35%. Снижение уровня холестерина на 1% сопровождается уменьшением риска смерти на 2%.

Тактика лечения липиднормализующими препаратами

Отбор больных для лечения

Медикаментозное лечение гиперлипидемий всегда проводится на фоне диетотерапии. Основными принципами такой диеты является уменьшение калорийности пищи, снижение потребления жира до 30% и насыщенных жирных кислот до 10% от общей калорийности за счет уменьшения жиров животного происхождения и уменьшения ежедневного потребления холестерина до 200-300 мг. Одновременно необходимо увеличить потребление сложных углеводов, олеиновой и линолевой кислот, фруктов, овощей

ипродуктов, богатых пищевыми волокнами.

Вслучаях с умеренно-повышенным или повышенным ХС (200-300 мг/дл) первоначально назначается строгая диета в течение 8 недель. При отсутствии нужного результата рекомендуется прием того или другого липиднормализующего препарата. У больных стенокардией напряжения с высокими показателями ХС крови (более 300 мг/дл) лечение проводится одновременным назначением соответствующей диеты и липиднормализующего препарата.

ВЫБОР ЛИПИДНОРМАЛИЗУЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ

51

4.Стабильная стенокардия /Кардиология: национальное руководство //под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова.-М.:ГЗОТАР-Медиа, 2007.- С.636-664.

5.Руководство по первичной медико-санитарной помощи.-М.:ГЭОТАР- Медиа, 2007.-С. 804-824.

6.Справочник по медико-социальной экспертизе и реабилитации /Под ред. М.В. Коробова и В.Г. Помникова.-СПб.:Гиппократ, 2005.-С. 111124.

7.Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 г. №229 «Стандарт медицинской помощи больным стенокардией».

8.Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 г. №237 «Стандарт медицинской помощи больным сердечной недостаточностью».

9.Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 г. №239 «Стандарт медицинской помощи больным атеросклерозом».

10.Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 г. №256 «О порядке медицинского отбора и направления больных на санаторнокурортное лечение».

11.Медицинские показания и противопоказания для санаторнокурортного лечения взрослых и подростков (кроме больных туберкулёзом). /Методические указания МЗ РФ №99/227 от 22.12.1999 г.

12.Приказ МЗ СССР от 30 мая 1986 г. №770 «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения».

VIII. Итоговый тестовый контроль

1.КАКИЕ ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СТЕНОКАРДИИ?

1)β-блокаторы;

2)антагонисты кальция;

3)нитраты;

4)дезагреганты;

5)всё перечисленное.

2.У БОЛЬНЫХ С ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАБЛЮДАЕТСЯ:

1)возникновение приступов при интенсивной нагрузке;

2)снижение частоты приступов стенокардии;

3)снижение продолжительности приступов стенокардии;

4)прогрессирующее повышение артериального давления;

5)возникновение приступов при более лёгкой нагрузке, уменьшение эффекта от нитроглицерина, увеличение приступов стенокардии.

3.С ПРАПАРАТОВ КАКОЙ ГРУППЫ ЦЕЛЕСООБРАЗНО НАЧАТЬ ТЕРАПИЮ БОЛЬНОМУ 55 ЛЕТ, СТРАДАЮЩЕМУ ИБС С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА И ГБ II СТ?

1)диуретики;

2)ингибиторы АПФ;

3)β-блокаторы;

4)антагонисты кальция;

5)нитраты.

4.НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ДЛЯ ПРЕКРАЩЕНИЯ ПРИСТУ-

ПОВ СПОНТАННОЙ СТЕНОКАРДИИ ЯВЛЯЮТСЯ:

1)нитраты;

2)статины;

3)антагонисты кальция;

53

4)β-блокаторы;

5)спазмолитики.

5.КАКОЙ ВЕС РАЗРЕШАЕТСЯ ПОДНИМАТЬ НА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫМ ПЕРЕНЕСШИМ ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА,

ПРИ СТЕНОКАРДИИ III ФК?

1)10-15 кг;

2)3-4 кг;

3)до 2 кг.

6.КАКОВЫ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ СТЕНОКАРДИИ У БОЛЬНЫХ ГЕРОНТО-

ЛОГИЧЕСКОГО ВОЗРАСТА?

1)безболевая форма;

2)приступ связан с подъёмом АД;

3)отсутствие вегетативных проявлений в момент стенокардии;

4)удушье как эквивалент стенокардии;

5)всё вышеперечисленное.

7.ПРИЗНАКОМ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ:

1)боль давящего или сжимающего характера;

2)возникновение болевых ощущений при физической нагрузке;

3)иррадиация болевых ощущений влево по медиальной поверхности левой руки;

4)быстрый эффект от нитроглицерина;

5)локализация болевых ощущений за грудиной;

6)всё вышеперечисленное.

8.КАКИЕ БОЛЬНЫЕ НЕ ОТНОСЯТСЯ К ГРУППЕ РИСКА ПО ИБС?

1)лица с ожирением;

2)лица с гиперлипидемией;

3)больные с НЦД;

4)больные ГБ;

5)курящие.

9.КАКИЕ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ КУРОРТОВ ПРОТИВОПОКАЗАНЫ БОЛЬНЫМ

СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ II ФК?

1)местные;

2)горные;

3)лесные, равнинные;

4)среднегорные (Кисловодск)

10.КАКОМУ ФУНКЦИОНАЛЬНОМУ КЛАССУ СООТВЕТСТВУЕТ БОЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ, ЕСЛИ У НЕГО ВОЗНИКАЮТ ПРИСТУПЫ ПРИ ПОДЪЁМЕ ПО ЛЕСТНИЦЕ НА 1 ПРОЛЁТ И ХОДЬБЕ НА РАССТОЯНИЕ 250-500 МЕТРОВ?

1)I ФК

2)II ФК

3)III ФК

4)IV ФК

11.КАКОМУ ФУНКЦИОНАЛЬНОМУ КЛАССУ СООТВЕТСТВУЕТ БОЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ, ЕСЛИ У НЕГО ВОЗНИКАЮТ ПРИСТУПЫ ПРИ ПОДЪЁМЕ ПО

ЛЕСТНИЦЕ НА 3 ЭТАЖ И ХОДЬБЕ НА РАССТОЯНИЕ 600-700 МЕТРОВ?

1)I ФК

2)II ФК

3)III ФК

4)IV ФК

54

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ ИТОГОВОГО КОНТРОЛЯ.

ЗАДАЧА.

При ежегодном профилактическом осмотре больной М., 45 лет, наладчик радиоаппаратуры, жалоб не предъявлял. Однако, отметил, что в этом году с наступлением холодов периодически возникает «затруднение дыхания» при выходе на улицу. Около 9 лет назад перенес крупозную пневмонию. При объективном исследовании патологии органов не выявлено, в анализах крови и мочи отклонений от нормы не наблюдалось, в биохимическом анализе крови уровень холестерина составил 6,5 ммоль/л., остальные показатели были в пределах нормы. На ЭКГ ничего необычного врач не отметил.

а

При эхокардиографии выявлено лишь утолщение стенок аорты, остальные параметры были в пределах нормы. Лечащий врач назначил проведение холтеровского мониторирования ЭКГ и были получены следующие фрагменты:

55

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Какую тактику предложите больному: - в обследовании?

- в лечении?

3.Нуждается ли больной в выдаче листка нетрудоспособности?

4.Нуждается ли больной в направлении в бюро медико-социальной экспертизы?

Ответ на задачу:

1)Стабильная стенокардия напряжения III ФК и безболевая ишемия миокарда.

2)В обследовании – липидограмма 1-го уровня, мультиспиральная компьютерная томография, вероятно, с последующим направлением на коронароангиографию.

В лечении – дезагреганты; β-адреноблокатор; липиднормализующий препарат; по результатам дополнительных методов обследования рассмотреть возможность назначения ингибиторов АПФ.

3)В листке нетрудоспособности не нуждается.

4)В направлении в бюро МСЭ не нуждается.

56

I. ТЕМА: «ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ»

II. Цель занятия: на базе ранее полученных знаний овладеть принципами диагностики, дифференциальной диагностики нестабильной стенокардии; определить тактику участкового врача-терапевта на догоспитальном этапе.

III. Вопросы для повторения:

анатомо-физиологическое строение сердечно-сосудистой системы;

классификация ишемической болезни сердца;

антиангинальные средства – классификация, фармакокинетика, фармакодинамика, показания, противопоказания к назначению, побочные эффекты, формы выпуска, пути введения;

антиагреганты - фармакокинетика, фармакодинамика, показания, противопоказания к назначению, побочные эффекты, формы выпуска, пути введения;

наркотические средства - фармакокинетика, фармакодинамика, показания, противопоказания к назначению, побочные эффекты, формы выпуска, пути введения.

IV. Студент должен знать:

Этиопатогенетичекие основы нестабильной стенокардии, варианты приступов;

Клинические признаки различных форм нестабильной стенокардии;

Оценку ЭКГ-признаков при нестабильной стенокардии;

Дифференциальную диагностику нестабильной стенокардии;

Терапевтическую тактику при нестабильной стенокардии.

V. Студент должен уметь:

Установить диагноз нестабильной стенокардии;

Интерпретировать клинические симптомы, показатели ЭКГ и тропонинового теста при нестабильной стенокардии;

Оказывать неотложную медицинскую помощь на догоспитальном этапе при нестабильной стенокардии;

Определить дальнейшую тактику по отношению к больному;

Научить больного приёмам самопомощи в домашних условиях до прибытия врача.

VI. Тесты исходного контроля исходного уровня знаний:

Выберите правильный ответ(ы).

1.НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ КАК:

1)Синдром, характеризующийся остро возникающим приступом загрудинных болей.

2)Синдром, при котором даже предельное напряжение механизмов жизнеобеспечения организма оказывается недостаточным для снабжения его необходимым количеством кислорода.

3)Транзиторный синдром, отражающий нарастание коронарной недостаточности и являющийся формой ишемической болезни сердца промежуточной между стабильной стенокардией и инфарктом миокарда.

57

VII. Содержание обучения:

ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПО ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

а) предварительный диагноз (Схема 1).

ДЛИТЕЛЬНАЯ БОЛЬ ПРЕДПОЛАГАЮЩАЯ НАЛИЧИЕ ИШЕМИИ МИОКАРДА

ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО ДИАГНОСТИКЕ (2)

Анамнез

Физикальное обследование

Тропониновый тест

Регистрация ЭКГ в 12-ти отведениях

Рентгенография органов грудной клетки (желательно стоя) (4)

б) дифференциальная диагностика (Схема 2)

О Ц Е Н К А И З М Е Н Е Н И Й Н А Э Л Е К Т Р О К А Р Д И О Г Р А М М Е

60