fa26262b_metod._posobie_zab._sss

Профилактика и реабилитация: борьба с факторами риска АГ (здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек); адекватное лечение и диспансерное наблюдение; профилактика риска сердечно-сосудистых осложнений; рациональное трудоустройство, особенно лиц молодого возраста (профотбор, профессиональная ориентация, направление на обучение и переобучение); составление индивидуальной программы реабилитации и контроль за ходом её выполнения.

VIII. Список основной литературы

1.Балабина Н.М. Амбулаторно-поликлиническая терапия / Н.М. Балабина – Иркутск: «Оттиск», 2009.

2.Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации Комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Москва, 2008 г.

3.Артериальная гипертензия / Кардиология: национальное руководство // под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007.

4.Руководство по первичной медико-санитарной помощи.-М. : ГЭОТАР-Медиа,

2007.

5.Приказ МЗ РФ №4 от 24.01.2003 г. «О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией».

6.Приказ Минздравсоцразвития №254 от 22.11.2004 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным артериальной гипертонией».

7.Справочник по медико-социальной экспертизе и реабилитации /под ред. М.В. Коробова и В.Г. Помникова.-СПб.:Гиппократ, 2005.-С.76-77

VIII. ИТОГОВЫЙ ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ

1.КАКОЙ СТЕПЕНИ ПОВЫШЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ СООТВЕТСТВУЕТ УРОВЕНЬ 184/100 ММ РТ. СТ.?

1)I степени;

2)II степени;

3)III степени;

2.С ПРЕПАРАТОВ КАКОЙ ГРУППЫ ЦЕЛЕСООБРАЗНО НАЧАТЬ ТЕРАПИЮ БОЛЬНОМУ 55 ЛЕТ, СТРАДАЮЩЕМУ ИБС С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА И ГБ II СТЕПЕНИ:

1)диуретики;

2)ингибиторы АПФ;

3)β-блокаторы;

4)антагонисты кальция;

5)нитраты.

3.ВЫСОКАЯ ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ХАРАКТЕРНА ДЛЯ:

1)гипертиреоза;

2)ГБ;

3)атеросклероза аорты;

4)нефрогенной гипертонии;

5)диэнцефального стндрома

4.ФАКТОР РИСКА РАЗВИТИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ:

1)атеросклероз;

2)сахарный диабет;

3)отягощённая наследственность;

4)стрептококковая инфекция;

41

5)нарушение белкового обмена

5.КАКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В АНАЛИЗЕ МОЧИ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ БОЛЬНЫХ ГБ ?

1)снижение удельного веса;

2)лейкоцитурия;

3)микрогематурия;

4)повышение удельного веса.

6.К ГРУППЕ КАКОГО РИСКА СЛЕДУЕТ ОТНЕСТИ 40-ЛЕТНЕГО БОЛЬНОГО С УРОВНЕМ АД 155/95 ММ РТ. СТ. И ОТСУТСТВИЕМ ДРУГИХ ФАКТОРОВ РИСКА И СОПУТСТВУЮЩИХ КЛИНИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ СОГЛАСНО СОВРЕМЕННЫМ РЕКОМЕНДАЦИЯМ?

1)Низкий

2)Средний

3)Высокий

4)Очень высокий

7.К ГРУППЕ КАКОГО РИСКА СЛЕДУЕТ ОТНЕСТИ БОЛЬНОГО С УРОВНЕМ АД 160/100 ММ РТ. СТ., ПЕРЕНЕСШЕГО ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ СОГЛАСНО СОВРЕМЕННЫМ РЕКОМЕНДАЦИЯМ?

1)Низкий

2)Средний

3)Высокий

4)Очень высокий

8.НАЗНАЧЕНИЕ КАКИХ ПРЕПАРАТОВ СЛЕДУЕТ ИЗБЕГАТЬ ПРИ ЛЕЧЕНИИ АГ У БОЛЬНОГО С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ:

1)доксазозин;

2)периндоприл;

3)верапамил;

4)пропранолол

9. НАЗНАЧЕНИЕ КАКИХ ПРЕПАРАТОВ СЛЕДУЕТ ИЗБЕГАТЬ ПРИ ЛЕЧЕНИИ АГ У БОЛЬНОГО С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ:

1)пропранолол;

2)дилтиазем;

3)доксазозин;

4)эналаприл.

10.НАИБОЛЕЕ ЧАСТО АГ ОСЛОЖНЯЕТСЯ:

1)хронической сердечной недостаточностью;

2)коронарной недостаточностью;

3)нарушениями мозгового кровообращения;

4)нарушениями функции почек.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ ИТОГОВОГО КОНТРОЛЯ.

42

Учебные ситуационные задачи

ЗАДАЧА 1.

Мужчина 76 лет, страдал гипертонической болезнью с частыми кризами, но последние 1-2 года чувствовал себя хорошо, никаких лекарственных препаратов не принимал. Ухудшение состояние отмечает в последние 3-4 дня, когда стали беспокоить сильные головные боли, боли в области сердца. При обращении в поликлинику АД 200/115. От госпитализации отказался. После назначения врачом гипотензивных препаратов появились дополнительные жалобы: на сухость во рту, сухой кашель, аллергический отёк губ, усиленный диурез. Какой из назначенных врачом препаратов может дать эти осложнения?

1)норваск;

2)моночинкве;

3)эналаприл;

4)арифон.

ЗАДАЧА 2.

У молодой женщины, работницы бюджетной сферы, при прохождении дополнительной диспансеризации выявлено повышение АД до 160/90 мм рт. ст. Жалобы на периодическую головную боль. В анализах мочи патологии не выявлено. На ЭКГ: неспецифические изменения сегмента ST. В течение 10 лет принимает оральные контрацептивы. Вероятнее всего, повышение АД вызвано:

1)Гипертонической болезнью;

2)Приёмом оральных контрацептивов;

3)Нейроциркуляторной дистонией;

4)Беременностью, возникшей вследствие неэффективности оральной контрацепции;

5)Электролитными нарушениями.

Ответы на учебные ситуационные задачи

ЗАДАЧА 1 – 3. ЗАДАЧА 2 - 2.

43

I. Тема: «ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ».

II.Цель занятия:

научить алгоритму диагностики стабильной стенокардии в условиях поликлиники;

научить алгоритму лечения стенокардии напряжения в зависимости от функционального класса заболевания;

научить выбору методов физической реабилитации;

научить выбору методов психологической реабилитации;

научить выявлять признаки стойкой утраты трудоспособности;

научить правилам санаторно-курортного отбора больных, страдающих стабильной стенокардией напряжения;

научить проведению диспансерного наблюдения больных стенокардией напряжения.

IV. Студент должен знать:

анатомо-физиологическое строение сердечно-сосудистой системы;

классификацию ишемической болезни сердца;

антиангинальные средства – классификация, фармакокинетика, фармакодинамика, показания, противопоказания к назначению, побочные эффекты, формы выпуска, пути введения;

антиагреганты – фармакокинетика, фармакодинамика, показания, противопоказания к назначению, побочные эффекты, формы выпуска, пути введения;

гиполипидемические средства – классификация, фармакокинетика, фармакодинамика, показания, противопоказания к назначению, побочные эффекты, формы выпуска, пути введения;

метаболические средства – фармакокинетика, фармакодинамика, показания, противопоказания к назначению, побочные эффекты, формы выпуска, пути введения;

показания для госпитализации в стационар круглосуточного пребывания; дневной стационар поликлиники; стационар на дому;

экспертиза временной утраты трудоспособности;

экспертиза стойкой утраты трудоспособности;

действие природных лечебных факторов на сердечно-сосудистую систему; правила санаторно-курортного отбора больных с сердечнососудистыми заболеваниями;

диспансеризация.

IV. Студент должен знать:

1.Патофизиологию коронарного кровообращения.

2.Классификацию стабильной стенокардии напряжения.

3.Клинические признаки стенокардии.

4.Диагностику стабильной стенокардии.

5.Дифференциальную диагностику стабильной стенокардии.

6.Лечение стабильной стенокардии.

7.Диспансеризацию больных стабильной стенокардией.

44

V. Студент должен уметь:

1.Поставить диагноз стабильной стенокардии.

2.Составить план обследования больного с подозрением на стабильную стенокардию.

3.Интерпретировать показатели лабораторных и функциональных исследований.

4.Составить план лечения больного со стабильной стенокардией.

5.Решить вопрос о наличии у больного временной нетрудоспособности, показаний для направления больного в бюро МСЭ.

6.Составить план диспансеризации больного со стабильной стенокардией.

VI. Тесты исходного контроля знаний:

1.ВЫБЕРИТЕ НАИБОЛЕЕ ПРАВИЛЬНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕНОКАРДИИ:

1)боль или сдавление в груди вследствие повышения метаболических потребностей миокарда (подъем АД, тахикардия), главным образом вследствие физической или эмоциональной нагрузки;

2)боль или сдавление в груди возникающее после физической или психоэмоциональной нагрузки, иррадиирующая в левую руку, нижнюю челюсть;

3)несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и его доставкой;

4)клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий. Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приёмом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое, устраняется приёмом нитроглицерина в течение нескольких секунд или минут.

2.К ФАКТОРАМ РИСКА АТЕРОСКЛЕРОЗА ОТНОСЯТСЯ:

1)мужской пол;

2)женский пол;

3)средний возраст;

4)пожилой возраст;

5)дислипопротеидемия;

6)артериальная гипертония;

7)курение;

8)сахарный диабет;

9)нарушение тромбообразования;

10)низкая физическая активность;

11)индекс массы тела > 25; м) индекс массы тела < 25;

12)злоупотребление алкоголем;

13)всё вышеперечисленное.

3. С ЧЕГО ЦЕЛЕСООБРАЗНО НАЧАТЬ ТЕРАПИЮ БОЛЬНОМУ 55 ЛЕТ, СТРАДАЮЩЕМУ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ II ФК И АГ II СТЕПЕНИ?

1)с тиазидных мочегонных;

2)с ингибиторов АПФ;

45

3)с комбинированных препаратов типа капозида;

4)с β–блокаторов;

5)с клофелина.

4.ДОСТОВЕРНЫМ КРИТЕРИЕМ ИШЕМИИ МИОКАРДА ПРИ ВЕЛОЭРГОМЕТРИИ ЯВЛЯЕТСЯ:

1)уменьшение вольтажа всех зубцов;

2)подъём сегмента ST;

3)депрессия ST более чем на 2 мм;

4)появление отрицательных зубцов Т;

5)тахикардия.

5.КАКОЙ ИЗ СИМПТОМОВ НАИБОЛЕЕ ДОСТОВЕРЕН ДЛЯ СТЕНОКАРДИИ?

1)загрудинная боль при физической нагрузке;

2)нарушения сердечного ритма и проводимости;

3)депрессия сегмента ST, зафиксированная во время приступа болей;

4)патологический зубец Q;

5)подъём сегмента ST на высоте боли.

6.В ДИАГНОСТИКЕ ИБС НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫМИ ЯВЛЯЮТСЯ:

1)аускультативные данные;

2)типичные анамнестические данные;

3)данные ЭКГ;

4)данные анализа крови (клинического, биохимического);

5)состояние гемодинамики.

7.АТЕНОЛОЛ И ЕГО АНАЛОГИ ПРИМЕНЯЮТСЯ ПРИ ИБС, ТАК КАК ОНИ:

1)снижают потребность миокарда в кислороде;

2)расширяют коронарные сосуды;

3)вызывают спазм периферических сосудов;

4)увеличивают потребность миокарда в кислороде;

5)увеличивают сократительную работу миокарда.

8.КАКОЙ ПРЕПАРАТ МОЖЕТ БЫТЬ ИСПОЛЬЗОВАН В КАЧЕСТВЕ АНТИАНГИНАЛЬНОГО СРЕДСТВА У БОЛЬНОГО 50 ЛЕТ, СТРАДАЮЩЕГО СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ III ФК, НАЛИЧИЕМ НА ЭКГ СИНУСОВОГО РИТМА, ПОСТЕПЕННОГО УДЛИНЕНИЯ ИНТЕРВАЛА PQ С ПОСЛЕДУЮЩИМ ВЫПАДЕНИЕМ КОМПЛЕКСА QRS?

1)верапамил;

2)атенолол;

3)обзидан;

4)нитросорбид.

9.АБСОЛЮТНЫМ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОПРОЛОЛА ЯВЛЯЕТСЯ:

1)инфаркт миокарда;

2)глаукома;

3)бронхиальная астма;

4)застойная сердечная недостаточность I ФК

10.ЧТО ХАРАКТЕРНО ДЛЯ СТАРЧЕСКОГО СЕРДЦА?

1)уплотнение аорты;

46

2)снижение сократительной способности миокарда;

3)снижение сердечного выброса;

4)утолщение базальной мембраны капилляров и уменьшение их количества;

5)всё перечисленное.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ ИСХОДНОГО КОНТРОЛЯ.

VII. Содержание обучения

Стенокардия – клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий. Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приёмом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое, устраняется приёмом нитроглицерина в течение нескольких секунд или минут. Стенокардия является одной из наиболее распространенных форм ишемической болезни сердца.

У больных стенокардией на ЭКГ отмечаются следующие характерные изменения сегмента ST и зубца Т (данные представлены на Рис. 1).

Типы смещения сегмента ST у больных стенокардией

Горизонтальное смещение сегмента ST

Восходящее смещение сегмента ST

С дугой, обращенной выпуклостью кверху

Косое восходящее смещение сегмента ST

47

Дифференциально-диагностические признаки классической стенокардии, психогенной кардиалгии и корешкового синдрома при шейно-грудном остеохондрозе

Некоронарный сердечно-болевой синдром м. б. обусловлен рядом заболеваний, что вызывает обоснованные затруднения у врачей и приводят к диагностическим ошибкам:

а) боли, исходящие из живота: желчная колика; почечная колика; острый гастрит; острый панкреатит; инфаркт (разрыв) селезенки; диафрагмальная грыжа, кардиоспазм; синдром Ремгольда; б) боли невралгического происхождения: шейно-грудной радикулит; межреберная

невралгия; невралгия левого плечевого сплетения; шейно-плечевой синдром; плече-лопаточный периартрит;

49

в) боли, исходящие из грудной клетки: синдром передней грудной клетки; миозит, растяжение мышц; поражение ребер и реберно-грудинных сочленений; г) боли, исходящие из легких и средостения: плевриты; спонтанный пневмоторакс;

инфаркт легкого; опухоль средостения; аневризма аорты; эзофагит; язва; дивертикул пищевода; д) боли, исходящие из сердца: нейро-кардиальная дистония; перикардиты; мио-

кардиты; миокардиодистрофии; расширение полостей сердца.

Каждое из перечисленных заболеваний имеет свою характерную клиническую симптоматику. Наибольшие затруднения и чаще всего ошибки у врачей связаны с распознаванием кардиалгий, вызванных нейро-циркуляторной дистонией, шейно-грудным остеохондрозом, миокардиодистрофиями.

ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЙ УЧАСТКОВОГО ТЕРАПЕВТА ПО ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНОГО:

СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К АНТИАНГИНАЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ:

к нитратам:

-повышенная чувствительность к нитратам;

-аллергическая реакция на нитраты;

-выраженная артериальная гипотензия;

-гиповолемия;

-низкое конечно-диастолическое давление в левом желудочке у больных с острым инфарктом миокарда и левожелудочковой недостаточностью;

-инфаркт правого желудочка;

-констриктивный перикардит;

-тампонада сердца;

-выраженная церебральная недостаточность;

-геморрагический инсульт.

к бета-адреноблокаторам:

50