fa26262b_metod._posobie_zab._sss

Во всех случаях первым препаратом должен быть ингибитор АПФ. При ХСН I стадии назначают эналаприл в дозе 2,5-5 мг/сутки и соответственно эквивалентные дозы других ингибиторов АПФ.

Лечение проводится постепенно с корректировкой комбинации препаратов и их дозировки.

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РЕФРАКТЕРНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ВОЗ)

- НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

*низко-солевая диета *отказ от курения и алкоголя

*регулярная умеренная физическая активность

-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

*Стандартная терапия:

Диуретик+ингибитор АПФ+дигоксин

*При непереносимости ингибиторов АПФ и низком сердечном выбросе:

Гидралазин + изосорбида динитрат

*При сохранении застоя в легких:

-Добавить нитраты и усилить диуретическую терапию /комбинация петлевого диуретика с тиазидным или спиронолактоном/

-Дигоксин+изосорбид/гидралазин/

*При отсутствии эффекта

- Госпитализация и в/в введение препаратов

При рефрактерной сердечной недостаточности, наряду с комбинированным применением медикаментов, прибегают к в/в введению препаратов. Так, например, в/в введение диуретиков почти всегда эффективнее, чем прием аналогичных доз внутрь. Более того, короткий курс в/в терапии диуретиками уменьшает отек кишечника, что ведет к улучшению всасывания различных препаратов для приема внутрь и повышению их эффективности.

Нередко при тяжелой сердечной недостаточности, особенно при подготовке к оперативному лечению, прибегают к специальным методам лечения, таким как диализ, ульрафильтрация крови, электрокардиостимуляция в специальном режиме DDD, внутриаортальная балонная контрпульсация либо вспомогательное кровообращения /как этап подготовки к трансплантации сердца/. Такие методы удаления жидкости как лечебная плевральная пункция, парацентез, кровопускание или наложение жгутов на конечности могут на время уменьшить одышку и асцит, а также отеки и застой в легких.

При рефрактерной сердечной недостаточности и выраженной дисфункции левого желудочка /при снижении фракции выброса менее 20%/ на фоне ИБС про-

водятся различные хирургические методы реваскуляризации миокарда,

наиболее широкое распространение из которых получила операция аортокоронарного шунтирования. Однако, следует помнить, что она проводится только

21

при условиях наявности жизнеспособного миокарада и адекватных “в техническом плане“ для шунтирования коронарных сосудов.

Действенным способом лечения отдельных больных в терминальной стадии сердечной недостаточности, при неэффективности интенсивной медикаментозной терапии и нецелесообразности выполнения другого вмешательства /коронарного шунтирования, протезирования клапанов, коронарной балонной ангиопластики/ является трансплантация сердца.

Обязательные условия трансплантации сердца: возраст моложе 60 лет, поздняя стадия заболевания сердца /3-4 класс /, психосоциальная адаптированность, неэффективность всех других методов лечения и отсутствие тяжелых несердечных заболеваний, способных нарушить восстановление после операции или привести к посттрансплантационным осложнениям.

В послеоперационном периоде проводится мощная иммуносупрессивная терапия, направленная против отторжения трансплантата и включающая циклоспорин, азатиоприн и кортикостероиды.

К посттрансплантационным осложнениям относятся острое и хроническое отторжение трансплантата, инфекции, обусловленные подавлением иммунитета, побочные эффекты иммуносупрессивных средств и посттрансплантационная коронарная артериопатия.

По данным регистра Международного общества по трансплантации сердца и легких, в который занесено 21942 больных, которых прооперировали за период с 1967 по 1992 год, средняя выживаемость составила 79,1%, 67,8% и 55,8% на протяжении соответственно 1 года, 5-ти и 10 лет. В лучших клиниках эти показатели еще выше и достигают 90% в первый год и до 80% через 5 лет. Как правило, функциональные возможности после трансплантации значительно улучшаются и более 65% реципиентов возвращаются к прежней профессиональной деятельности.

Диспансеризация

Ее главная задача – выявление и лечение (этиологическое) начальных стадий ХСН, позволяющих рассчитывать, если не на ее устранение, то на замедление прогрессирования м сохранение работоспособности пациентов.

Частота осмотров больных для оценки их состояния, коррекции назначенного лечения и контроля за его проведением зависит от тяжести ХСН и определена приказом МЗ №770.

Показанием для госпитализации является ХСН IV ФК.

ВТЭ при заболеваниях, сопровождающихся ХСН, определяется основным заболеванием, приведшим к ХСН, степенью его компенсации и степенью тяжести ХСН.

Виды и условия труда, противопоказанные больным ХСН:

1.Работа, связанная с постоянным или эпизодическим тяжелым физическим напряжением в течение рабочего дня (работа грузчиком, молотобойцем, цирковым атлетом, сварщиком и т.д.).

2.Работа, связанная с умеренным, но постоянным физическим трудом; работа, связанная с обслуживанием действующих электротехнических установок, требующих постепенного напряжения.

3.Работа с постоянной ходьбой, стоянием (работа почтальона, участкового врача и т.д.).

4.Работа, связанная с пребыванием в течение рабочего дня в неблагоприятных микроклиматических условиях или метеоусловиях (работа строителя, полевода, механика).

Листок нетрудоспособности выдается при обострении основного заболевания, приведшего к ХСН, либо к декомпенсации хронической сердечной недоста-

22

точности. Сроки временной нетрудоспособности определяются степенью тяжести обострения основного заболевания и характером профессии больного, наличием противопоказанных условий труда, характером клинического прогноза. При неблагоприятном клиническом прогнозе больного направляют на МСЭК, не дожидаясь истечения 4 месяцев временной нетрудоспособности.

При недостаточности кровообращения I, II A стадий (I-II ФК CН) наблю-

дается ограничение способности к самообслуживанию первой степени, ограничение способности к трудовой деятельности первой степени, ограничение способности к обучению I степени, что является показанием для направления на МСЭК в случае отсутствия возможности рационального трудоустройства для определения III группы инвалидности.

При развитии ХСН III-IV ФК (недостаточность кровообращения II Б стадии) наблюдается вторая степень ограничения способности к самообслуживанию, трудовой деятельности, передвижению II-III степени, обучению II степень – показано освидетельствование во МСЭК с определением II группы инвалидности.

При развитии ХСН III-IV ФК (недостаточность кровообращения II Б-III стадия) наблюдается III степень ограничения способности к самообслуживанию, обучению, трудовой деятельности, передвижению – показано направление на МСЭК с определением I , реже II группы инвалидности.

Для получения более подробной информации по данной теме следует обратиться к следующей литературе:

1.Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях. Формулировка, классификации: практическое руководство / Под ред. И. Н. Денисова, С. Г. Гороховой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 96 с.

2.Кардиология: Руководство для врачей /Под ред. Р. Г. Оганова, И. Г. Фоми-

ной. – М.: Медицина, 2004. – 848 с.

3.Клинические рекомендации. Кардиология / Под ред. Ю. Н. Беленкова, Р. Г. Оганова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 640 с.

4.Лычев В.Г., Карманова Т.Т. Поликлиническая терапевтическая практика.-

М.: ФОРУМ, 2009. - 424 с.

5.Национальные Рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр). – 2006. – http://www.ossn.ru/.

6.Оганов Р.Г., Беленков Ю.Н. Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 398 с.

7.Планы ведения больных / Под ред. О.Ю. Атькова, О.В. Андреевой, Е.И. Полубенцевой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 528 с.

8.Руководство по медицинской профилактике / Под ред. Р. Г. Оганова, Р. А. Хальфина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 464 с.

9.Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии / Под ред. Ю. Н. Беленкова, Р. Г. Оганова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

Тесты итогового контроля и ситуационные задачи:

Выберите один ответ:

1.КАКИЕ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРИЗНАКОВ ЯВЛЯЮТСЯ ХАРАКТЕРНЫМИ ДЛЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ?

А.Тахикардия Б.Систолический шум на верхушке В.Третий сердечный тон Г.Кровохарканье

23

ИНТЕРВАЛА PQ С ВЫПАДЕНИЕМ КОМПЛЕКСА QRS . НАЗНАЧЕНИЕ КАКИХ ПРЕПАРАТОВ ПРОТИВОПОКАЗАНО У ЭТОГО БОЛЬНОГО?

А.Финоптина Б.Гепарина В.Нифедипина Г.Нитросорбида

10.У БОЛЬНОГО С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ВОЗНИК ПАРОКСИЗМ ПРЕДСЕРДНОЙ ТАХИКАРДИИ. ПРЕПАРАТОМ ВЫБОРА ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ПАРОКСИЗМА ЯВЛЯЕТСЯ

А.Панангин Б.Лидокаин В.Дигоксин Г.Верапамил

ОТВЕТЫ:

1-А; 2-А; 3-А; 4-Г; 5-В; 6-В; 7-А,Б,Г; 8-Г; 9-А; 10-Г.

Задача 1.

Больная И., 44 лет, обратилась в поликлинику по поводу одышки, болей в правом подреберье, повышения АД.

Объективно: Состояние средней тяжести, кожа бледная, умеренный акроцианоз,

отеки ног. В легких застойные хрипы, ЧДД в' –22. Верхушечный толчок в VI меж-

реберье по передней подмышечной линии, сердце расширено во всех направле-

ниях; на верхушке I тон усилен, интенсивный систолический и протодиастоличе-

ский шумы. Мерцательная аритмия, пульс 86 ударов в минуту без дефицита. АД= 150/90 мм рт. ст. Размеры печени 18/7 – 16 –14 см. Селезенка не увеличена.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Анализ крови: НВ136 г/л; Z=7,1·109; п/я-4%; с/я-63%; лимф.-20%; мон.-

10%;Эозин-3%; СОЭ 25 мм/ч.

Анализ мочи: Уд.вес –1020; белок=130/00; Z-10-12 в п/зрения; эритроциты – до 14 в

п/зрения; гиалиновые и зернистые цилиндры – 3-4 в п/зрения.

ЭКГ: Мерцательная аритмия, вертикальная электрическая позиция сердца, при-

знаки гипертрофии левого желудочка, выраженные изменения миокарда: S-TII,III, V5.6 опущен. ТII,III двухфазный, ТV1,2отрицателен, ТV3-6 положителен снижен. R-скопия грудной клетки: легочный рисунок в прикорневой зоне усилен, справа междолевая плевра утолщена, сердце митральной конфигурации.

Глазное дно: без патологии.

Вопросы:

1.Ваш диагноз?

2.Тактика участкового терапевта?

25

3.Экспертиза трудоспособности.

Задача № 2.

Больной К., 41 г., автомеханик, обратился в поликлинику с жалобами на боли в груди, одышку, кашель, лихорадку. Из анамнеза: за год до обращения перенес инфаркт миокарда.

Объективно: общее состояние средней тяжести, значительный акроционоз, отеки голеней. В легких дыхание везикулярное, ослабленное, единичные мелкопузыр-

чатые хрипы. ЧДД в мин-24. Пульс 86 уд.в мин., ритмичный. АД = 120/65 мм рт. ст.

Живот мягкий, пальпируется печень, ее размеры 12/3-8-7 см.

Вопросы:

1.Ваш диагноз?

2.Составьте план лечения.

3.Ваша лечебная тактика.

ОТВЕТЫ:

Задача 1

1. Диагноз: Вялотекущий ревматизм. Ревмакардит. Митральный порок сердца

(стеноз атривентрикулярного отверстия, недостаточность митрального клапана).

Мерцание предсердий, тахикардия, гиподиастолический тип, II Б ст.

ХСН, нефротический синдром.

2. немедленная госпитализация с назначением противоревматической терапии,

комплексной терапии ХСН. 3. направление на МСЭК.

Задача 2

1.ИБС, постинфарктный кардиосклероз, ХСН, гипосистолический тип, II Б стадия.

2.Коррекция факторов риска.

3. ИАПФ+фуросемид+БАБ.

26

I. Тема: «ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ».

II. Цель занятия: закрепить умение по ранней диагностике и ведению больных артериальной гипертензией в условиях поликлиники.

III. Вопросы для повторения:

1.Анатомическое строение сердечно-сосудистой системы.

2.Физиологические особенности сердца и сосудов.

3.Патоморфологические изменения при гипертонической болезни.

4.Правила измерения артериального давления.

5.Классификация уровней артериального давления.

6.Критерии стратификации риска.

7.Распределение больных гипертонической болезнью по степени риска.

8.Определение стадии гипертонической болезни.

9.Факторы риска гипертонической болезни.

10.Клинические признаки артериальной гипертензии.

11.Дифференциальная диагностика с симптоматическими АГ.

12.Физические факторы в лечении больных гипертонической болезнью.

13.Лекарственные средства в лечении больных гипертонической болезнью.

14.Лечение гипертонической болезни в отдельных группах больных.

15.Динамическое наблюдение за больными гипертонической болезнью.

16.Неотложные состояния при гипертонической болезни.

IV. Студент должен знать:

1.Определение гипертонической болезни.

2.Классификацию артериальной гипертензии.

3.Клинические проявления гипертонической болезни.

4.Диагностику гипертонической болезни.

5.Показания для госпитализации больных с гипертонической болезнью.

6.Цель терапии при гипертонической болезни.

7.Принципы ведения больных гипертонической болезнью.

8.Экспертизу трудоспособности при гипертонической болезни.

9.Диспансерное наблюдение за больными гипертонической болезнью.

10.Особенности артериальной гипертензии у пожилых больных.

V. Студент должен уметь:

1.Правильно собрать анамнез у больного страдающего повышенным артериальным давлением.

2.Обследовать больного с подозрением на стойкое повышение артериального давления.

3.Оценить данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, показателей артериального давления у больного с подозрением на стойкое повышение АД.

4.Оценить данные лабораторного и инструментального обследования больного с подозрением на стойкое повышение артериального давления.

5.Выбрать адекватную терапевтическую тактику.

6.Провести экспертизу трудоспособности больного гипертонической болезнью.

7.Составить план диспансерного наблюдения.

VI. ТЕСТЫ ИСХОДНОГО КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ:

1. С КАКОГО ПРЕПАРАТА СЛЕДУЕТ НАЧИНАТЬ ЛЕЧИТЬ БОЛЬНОГО 42 ЛЕТ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ I СТЕПЕНИ И ОЖИРЕНИЕМ III СТЕПЕНИ?:

1) с индапамида;

27

2)с празозина;

3)с метопролола;

4)с изоптина.

2.ПРИ ЛЕЧЕНИИ СТАБИЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ НЕ НАЗНАЧАЮТ?

1)β-блокаторы;

2)инъекции дибазола;

3)антагонисты кальция;

4)ингибиторы АПФ;

5)блокаторы рецепторов ангиотензина II.

3.В ПИТАНИИ БОЛЬНОГО ГБ СЛЕДУЕТ ОГРАНИЧИТЬ УПОТРЕБЛЕНИЕ:

1)воды;

2)поваренной соли;

3)углеводов;

4)растительных жиров;

5)всего перечисленного

4.С КАКИХ ОБСЛЕДОВАНИЙ ЦЕЛЕСООБРАЗНО НАЧАТЬ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО 40 ЛЕТ С АГ I СТЕПЕНИ?

1)урография;

2)анализ мочи по Зимницкому;

3)сцинтиграфия почек;

4)УЗИ почек и сердца;

5)ангиография почек.

5.КАКОЙ ПРЕПАРАТ НЕ ПРОТИВОПОКАЗАН ПРИ НАЛИЧИИ БРАДИКАРДИИ У БОЛЬНОГО АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ?

1)обзидан;

2)верапамил;

3)норваск;

4)атенолол.

6.КАКУЮ ИЗ НИЖЕ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ГРУПП ГИПОТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ НЕЛЬЗЯ НАЗНАЧАТЬ БОЛЬНОМУ С АГ, У КОТОРОГО СОПУТСТВУЮЩИМ ЯВЛЯЕТСЯ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ?

1)ингибиторы АПФ – ренитек, престариум;

2)антагонисты кальция – коринфар-ретард, норваск;

3)неселективные β-блокаторы – обзидан, анаприлин;

4)диуретики – гипотиазид, арифон.

7.КАКОЙ СТЕПЕНИ ПОВЫШЕНИЯ АД СООТВЕТСТВУЕТ УРОВЕНЬ 144/96 ММ РТ. СТ.?

1)I степени;

2)II степени;

3)III степени.

8.КАКОЙ СТЕПЕНИ ПОВЫШЕНИЯ АД СООТВЕТСТВУЕТ УРОВЕНЬ 166/94 ММ РТ. СТ.?

1)I степени;

2)II степени;

3)III степени.

9.КАКОЙ ГИПОТЕНЗИВНЫЙ ПРЕПАРАТ РАЗРЕШЁН ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ БЕРЕМЕННЫМ С АГ?

28

1)допегит;

2)козаар;

3)клофелин;

4)гипотиазид;

5)эналаприл.

10.КАКОЙ ГИПОТЕНЗИВНЫЙ ПРЕПАРАТ НЕЖЕЛАТЕЛЕН ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У БОЛЬНОГО С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПОДАГРОЙ?

1)ренитек;

2)гипотиазид;

3)кордафлекс-ретард;

4)атенолол.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ ИСХОДНОГО КОНТРОЛЯ.

VII. Содержание обучения.

Ориентировочная основа действия участкового терапевта по диагностике АГ:

ВОЗМОЖНАЯ СИМПТОМАТИКА

I. ЖАЛОБЫ: на головные боли, тяжесть в голове, головокружение, мелькание мушек или пелену перед глазами. Одышка, сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца, кардиалгии. На поздних этапах появляются симптомы, связанные с застойными изменениями в малом и большом кругах кровообращения.

II. ОСМОТР: Бледность при почечной гипертензии

III. ПАЛЬПАЦИЯ: Приподнимающийся верхушечный толчок IV. ПЕРКУССИЯ: Смещение границы сердца вправо и вниз V. АУСКУЛЬТАЦИЯ: Акцент II тона над аортой

VI. ЭКГ: Гипертрофия левого желудочка

VII. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА

-Аортальная форма сердца

-Увеличение левого желудочка

-Расширение восходящей аорты

Напряженные пульсации левого желудочка при рентгеноскопии сердца VIII. ГЛАЗНОЕ ДНО Картина глазного дна зависит от тяжести гипертензии

истепени участия в ней гуморальных механизмов стабилизации

+стойкое повышение

систолического АД >139 мм рт. ст. и/или диастолического АД > 89 мм рт. ст.

Артериальная гипертензия

Термин «гипертоническая болезнь» (далее ГБ), предложенный Г.Ф.Лангом, соответствует употребляемому в других странах понятию «эссенциальная арте-

риальная гипертензия». Под ГБ принято понимать хронически протекающее

заболевание, основным проявлением которого является синдром АГ, не

29

связанное с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами (симптоматические АГ).

Диагностика ГБ и обследование больных с артериальной гипертонией (далее АГ) проводится в строгой последовательности, отвечая определенным задачам:

-определение стабильности повышения артериального давления (далее АД) и его степени;

-исключение симптоматической АГ или идентификация её формы;

-выявление наличия других факторов риска ССЗ и клинических состояний, которые могут повлиять на прогноз и лечение, а также отнесение больного к той или иной группе риска;

-определение наличия поражений «органов–мишеней» и оценку их тяжести.

АГ определяется как состояние, при котором АДс составляет 140 мм рт. ст. или выше и/или АДд - 90 мм рт. ст. или выше у лиц, которые не получают антигипертензивную терапию.

Точность измерения АД, и, соответственно, правильность установления диагноза и степени АГ, зависит от соблюдения правил по измерению АД.

Наиболее частые ошибки, приводящие к неправильному измерению АД: использование манжеты, не соответствующей охвату плеча, малое время адаптации больного к условиям кабинета, высокая скорость снижения давления в манжете, отсутствие контроля асимметрии АД, не использование пальпации при первом измерении АД, неправильное положение руки больного.

Дополнительные методы оценки артериального давления

Метод самоконтроля артериального давления.

Метод предполагает измерение АД самим больным или его родственниками. Допускается измерение АД как по Короткову (при наличии навыков, обучения или контроля правильности выполнения измерений со стороны медицинского персонала), так и использование полуавтоматических и автоматических измерителей АД (после подтверждения в серии контрольных измерений высокой степени совпадения показаний прибора с данными АД по Короткову). Самоконтроль АД может проводиться в домашних и рабочих условиях. Гипертензия констатируется при средних за сутки значениях АД более 135/85 мм рт. ст. Этот метод в первую очередь показан:

а) для оценки уровня АД у больных с повышенной прессорной реакцией «на белый халат»; б) больным с повышенной лабильностью АД;

в) при подборе терапии больным в амбулаторных условиях.

Метод суточного мониторирования АД (СМАД) с помощью носимых аппаратов.

Метод в первую очередь показан для:

-исключения «гипертонии белого халата» и изолированной клинической гипертонии;

-диагностики пограничной гипертонии;

-выявления ночной гипертонии;

-уточнения тактики лечения больных с «рефрактерной» (резистентной) гипертонией;

-определения эффективности проводимой антигипертензивной терапии;

-выявления и оценки эффективности коррекции гипертонии при беременности;

30