Органы дыхания

3.4.3 Назначение аэрозолей антибиотиков (аэрозоли применяют в дополнение к их системному назначению курсы 1-1,5 месяца)

Аминогликозиды

Флуимуцил антибиотик

4.Муколитические средства при вязкой трудноотделяемой мокроте (см. табл.2)

Амброксол

Дорназа альфа N-ацетилцистеин

Бромгексин

Карбоцистеина лизиновая соль

Аскорил

Природные отхаркивающие препараты – солодка, мать-и-мачеха, фиалка, чабрец и др. (см. приложение)

5.Противовоспалительные ЛС с бронхолитическим эффектом(см.табл3)

Фенспирид приводит к уменьшению количества выделяемой мокроты и изменению ее характера, а также к снижению интенсивности кашля

6.Фармакотерапия недостаточноcти поджелудочной железы (см.табл.9)

Панкреатические ферменты (панкреатин, креон, мезим-форте) и препараты комбинированного состава (ипентал, панзинорм, фестал, панкреофлат) (см. приложение)

7.Лечение поражении печени при начальных клинико-лабораторных признаках (см. табл.10):

Урсодезоксихолевая кислота (см. приложение) внутрь перед сном 15-30 мг/кг/сут (длительность лечения определяется индивидуально)

Гепатопротекторы

8.Витаминотерапия (жирорастворимые) (см. табл. 8)

Витамин А

Витамин Д

Витамин Е

Витамин К

21

8.ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Профилактика заболевания

Обострение заболевания

9.ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Неэффективность лечения в амбулаторно-поликлинических условиях

Уточнение диагноза

Нарастающая дыхательная недостаточность

Отсутствие прибавки в массе тела

10.ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Стационарное лечение 28-30 дней

11.КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Нормализация температуры

Продуктивный кашель

Уменьшение симптомов интоксикации и улучшение самочувствия больного ребенка

Прибавка массы тела

22

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

J 45 Астма

J 46 Астматический статус (status astmaticus)

Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения.

Критерии диагностики: наличие аллергических заболеваний в семье или у ребенка в анамнезе, эпизодическая экспираторная одышка, свистящие хрипы, чувство сдавления в груди, приступы упорного кашля, умеренная эозинофилия, идентификация аллергенов подтвержденная положительными кожными пробами, повышение общего IgE и специфических IgE антител, нарушение функции внешнего дыхания

Классификация бронхиальной астмы у детей по степени тяжести (до начала базисной терапии)

23

Контроль – это устранение проявлений заболевания на фоне текущей базисной противовоспалительной терапии астмы. Полный контроль – основная цель лечения астмы.

24

Уровни контроля над бронхиальной астмой (GINA, 2006)

* Исследованияфункциилегкихнеявляетсянадежнымметодомисследованияудетей5 лети младше(ПСВ– пиковаяскоростьвыхода, ОФВ1 – объемфорсированноговыходав1 секунду) ** Каждоеобострениетребуетпересмотраподдерживающейтерапии

*** Поопределению, неделясобострением– этонеделяконтролируемойБА

Примеры диагноза:

Бронхиальная астма атопическая, легкая персистирующая, неконтролируемая, острый период, приступ легкий, без осложнений, сенсибилизация к домашней пыли №256 (+++), №274 (++++)

Поллиноз. Бронхиальная астма средней степени тяжести, персистирующая, контролируемая, сенсибилизация к пыльце ольхи

(++), березы(+++)

25

Бронхиальная астма тяжелая, частично контролируемая, без осложнений, сенсибилизация к бытовым, эпидермальным и пыльцевым аллергенам

ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ

1.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•Клинический анализ крови – повторять 1 раз в 10 дней (период обострения)

•Цитологические исследования мокроты и слизистой носа

2.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•Исследование газов крови

•Посев мокроты на бактериальную флору (по показаниям определение возбудителя и выбор антибактериальных средств)

•Биохимический анализ крови (протеинограмма, СРБ, сиаловые кислоты, серомукоид)

•Серологические методы исследование (специфические антитела в парных сыворотках – острый период/период реконвалесценции)

•Анализ мочи общий

3.ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

•Кожные тесты с аллергенами

•Определение уровня Ig E (общего и специфических)

4.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•Рентгенография грудной клетки в двух проекциях

•Функциональное исследование легких (определение ОФВ1)

5.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•Компьютерная томография грудной клетки

•Бронхомоторные тесты (оценка ФВД на фоне провокационных тестов)

•ЭКГ

•Диагностическая и санационная бронхоскопия

26

6.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

•Оториноларинголог

•Аллерголог

7.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

•Фтизиатр

8.ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

1.Проведение элиминационных мероприятий (см. приложение 4)

2.Гипоаллергенная диета (см. табл.11)

3.Медикаментозная терапия (назначается индивидуально исходя из степени тяжести БА и периода обострения под контролем пикфлоуметрии) (см. приложение 5)

3.1 Базисная терапия БА

3.1.1Стабилизаторы мембран тучных клеток

Кромоглициевая кислота (интал)

Недокромил (тайлед, тайлед-минт)

3.1.2Ингаляционные глюкокортикоиды

Беклометазон (бекотид, беклазон легкое дыхание,беклофорте. беклазон эко, беклазон эко легкое дыхание)

Флунизолид (ингакорт)

Будесонид (пульмикорт, будесонид, бенакорт)

Флютиказон (фликсотид)

3.1.3 Агонисты β2 адренорецепторы пролонгированного действия

Сальметерол (серевент)

Формотерол (оксис, форадил)

Теофиллин (неотеопэк, теопэк, теотард и др.) 3.1.4 Блокаторы антилейкотриеновых рецепторов

Монтелукаст (сингуляр)

Зафирлукаст (аколат)

3.1.5 Комбинированные препаратыСальметерол+флутиказон (серетид)

27

Будесонид+формотерол (симбикорт)

3.2 Фармакотерапия острого периода бронхиальной астмы

3.2.1 Агонисты бета-2-адренорецепторовСальбутамол (сальбутамол, вентолин, саламол ЭКО, саламол эко

легкое дыхание)

Фенотерол (беротек, беротек Н)Формотерол (форадил, оксис )

3.2.2 М-холиноблокаторы

Ипратропия бромид (атровент) 3.2.3 Аминофиллины

Эуфиллин

3.2.4 Комбинированные препараты

Ипратропия бромид + фенотерол (беродуал)

Сальбутамол + бромгексин + гвайфенезин + ментол (аскорил) 3.2.5 Системные глюкокортикостероидные препараты (ГКС)

Преднизолон

Дексометазон (дексакорт, дексазон)

Триамционолон (полькортолон, кенакорт)

4.Ступенчатая терапия БА (табл.13)

5.Муколитические лекарственные средства (см. табл.2)

Природные отхаркивающие препараты – солодка, мать-и-мачеха, фиалка, чабрец и др. (см. табл.4)

6.Противовоспалительные ЛС с бронхолитическим эффектом

7.Неотложная терапия БА

28

ПРИМЕРНЫЙ АЛГОРИТМ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ПРИСТУПНОМ ПЕРИОДЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ

ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ Сбор краткого анамнеза, физикальное обследование, спирометрия, определение

общего анализа и газового состава крови, гематокрита

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ Сбор краткого анамнеза, физикальное обследование, спирометрия, определение

общего анализа и газового состава крови, гематокрита

Наблюдение в течение часа

Продолжить парентеральное введение кортикостероидов (КС) в течение нескольких дней с постепенной отменой и переходом на ИКС, добавить пролонгированные метилксантины

29

8.ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ

Бактериальные инфекции

9.ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

•Неэффективность лечения в амбулаторно-поликлинических условиях

•Дети раннего возраста

•Дети имеющие в анамнезе тяжелые приступы удушья БА (status astmaticus)

10.ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

•Стационарное лечение 10-18 дней

11.КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

•Купирование обострения

•Прекращение приступов удушья на фоне базисной терапии

•Снижение потребности в противоастматических препаратах

12.ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ (табл.14)

Не рекомендуется использовать при приступе БА у детей:

-антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил и др.);

-седативные препараты (седуксен, оксибутират натрия, аминазин);

-фитопрепараты, горчичники, банки;

-препараты кальция, сульфат магния;

-муколитики (трипсин, химотрипсин);

-антибиотики (могут быть показаны только при наличии пневмонии или другой бактериальной инфекции);

-эфедринсодержащие препараты (солутан, бронхолитин);

-неселективные β2-адреномиметики (астмопент, алупент, изадрин);

-пролонгированные β2-агонисты (сальметерол, фенотерол).

30