Аллергические

ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский

университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Кафедра детских болезней с курсом ПО

Бычковская С.В., Ильенкова Н.А.

ПРОТОКОЛЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ

методические рекомендации для студентов, обучающихся по специальности 060103 – «Педиатрия»

Красноярск

2010

УДК 616-056.3-053.2-085-07(07) ББК 57.3

Б45

Бычковская С.В. Протоколы диагностики и лечения аллергических заболеваний у детей: метод. рекомендации для студ. Обучающихся по спец.- 060103 «Педиатрия» / С.В. Бычковская, Н.А. Ильенкова. – Красноярск: типография КрасГМУ, 2010. – 54 с.

Разработанные медицинские стандарты являются унифицированной программой, призванной обеспечить необходимый уровень лечебнодиагностической помощи детям и регламентировать работу стационарного и поликлинического звена.

Каждый стандарт включает шифр заболевания в соответствии с МКБ-10, определение заболевания, перечень обязательных и дополнительных исследований, характеристику лечебных мероприятий и продолжительность амбулаторного и стационарного лечения.

Рецензенты: д.м.н., профессоркафедры педиатрииГОУДПОРоссийской медицинскойакадемиипоследипломногообразованияРосздрава ЗаплатниковА.Л.

руководительклиническогоотделениясоматического и психическогоздоровья детей НИИМедицинскихпроблемСевера СОРАМН, д.м.н., профессорТерещенко С.Ю.

Утверждено к печати ЦКМС КрасГМУ (протокол № 4 от 16.12.09 г.)

КрасГМУ

2010

2

3

ПРЕДИСЛОВИЕ

Аллергические заболевания детского возраста являются актуальной проблемой здравоохранения во всем мире, что связано с их широкой распространенностью и продолжающимся стремительным ростом заболеваемости, значительным потреблением финансовых ресурсов на прямые и непрямые затраты. Создание системы стандартизации как основы повышения качества профилактических и лечебно-диагностических мероприятий является одной из первоочередных задач здравоохранения.

Медицинские протоколы диагностики и лечения призваны обеспечить необходимый уровень лечебно-диагностической помощи населению и регламентировать работу стационарного и поликлинического звена. При разработке данных стандартов использованы клинические рекомендации для педиатров(Союз педиатров) и аллергологов –иммунологов(РААКИ, Институт иммунологии ФМБА), Российский национальный педиатрический формуляр(Союз педиатров). На основании тщательного анализа и систематизации указанных руководств, опираясь на данные Национального педиатрического формуляра, рекомендованы оптимальные диагностические и лечебные мероприятия для детей с аллергической патологией.

Следование протоколу позволит обеспечить современный уровень диагностики и лечения аллергических заболеваний у детей, избежать необоснованные вмешательства, снизить риск врачебных ошибок.

Медицинские протоколы разработаны по наиболее часто встречающимся в педиатрии заболеваниям: атопический дерматит, аллергический ринит, острая крапивница/отек Квинке, токсико-аллергические реакции на лекартва. В структуре протоколов диагностики перечень обязательных и дополнительных исследований, которые проводятся по показаниям. Медицинские протоколы– это нормативы, которые могут пересматриваться и перерабатываться в соответствии с новой информацией, накопленным положительным опытом.

4

АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ

L20 Атопический дерматит

L 20.8 Другие атопические дерматиты

L 20.9 Атопический дерматит неуточненный

АТОПИЧЕСКИЙU ДЕРМАТИТ(АД)U – хроническое аллергическое воспалительное заболевание кожи, сопровождающееся зудом, возрастной морфологией высыпаний и стадийностью.

КритерииU диагностики:U зуд кожи, эритема, папулы, везикулы, лихенификация, экскориации, начало болезни в раннем возрасте, хроническое рецидивирующее течениезаболевания, наследственная отягощенностьпоатопии.

Классификация атопического дерматита(РААКИ 2002 г.) Возрастные стадии болезни:

•младенческая (до 2 лет);

•детская(2-13 лет);

•подростковая (старше 13 лет)

Периоды болезни:

•обострения;

•подострый;

•ремиссии(неполная и полная ремиссия)

Распространенность процесса:

•Ограниченный, распространенный, диффузный

Степень тяжести:

•легкое,

•среднетяжелое,

•тяжелое течение

Клинико-этиологические варианты:

Спреобладанием:

•пищевой сенсибилизации,

5

•пылевой/клещевой сенсибилизации,

•пыльцевой сенсибилизации,

•грибковой сенсибилизации

ПримерU диагноза:U

•Атопический дерматит, младенческая стадия, средней степени тяжести, период обострения, аллергия к белкам коровьего молока.

ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ

1.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•Клинический анализ крови – однократно (при отклонении от нормы повторять 1 раз в 10 дней)

•Исследование кала на яйца глистов

2.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•Кожные тесты с аллергенами(в период ремиссии)

•Определение общего и специфических Ig Е

3.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•Не требуются

4.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИНСТУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•УЗИ органов брюшной полости - по показаниям

•Эзофагогастродуоденоскопия – по показаниям

5.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

•Аллерголог

•Дерматолог

6.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

•Оториноларинголог

•Гастроэнтеролог

•Диетолог

•Психоневролог

•Медицинский психолог

6

7.ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

1.Гипоаллергенный режим (приложение 1)

2.Гипоаллергенная диета (приложение 2)

3.Наружная терапия:

3U .1Смягчающиеипитательныесредства(U лечебнаякосметика) (приложение6): Используются у всех больных с АД длительно, как в период обострения, так и в период ремиссии. Эти средства наносятся на кожу регулярно минимум

2-3 раза в день, обязательно сочетать с лечением топическими кортикостероидами, каждые 3-4 недели рекомендуется смена средств.

3U .2 Топические глюкокортикостероиды (ТКС)(U приложение 7):

Средства первой линии для лечения среднетяжелых и тяжелых обострений АД, ТКС необходимо наносит на предварительно очищенную и увлажненную кожу. По силе действия принято выделять 4 класса активности ТКС(приложение). При тяжелых обострениях и локализации высыпаний на туловище и конечностях лечение начинают с III класса активности ТКС, для обработки чувствительных участков кожи (лицо, шея, естественные складки, аногенитальная область) используются ТКС I класса или ингибиторы кальциневрина. Для рутинного применения при локализации поражений на туловище и конечностях рекомендуются ТКС I или II класса. Не следует применять ТКС IV класса у детей младше 14 лет.

3U .3. Комбинированные местные средства:

Показаны при хроническом течении АД, повторных эпизодах инфекций кожи в анамнезе показано использование комбинированных местных средств(ТКС+антибиотик + антимикотик) в качестве стартовой терапии(приложение 8).

3U .4 Топические ингибиторы кальциневрина(ТИК):

Представлены следующими препаратами – пимекролимус (Элидел), зарегистрирован для лечения легких форм АД с 3 месяцев и такролимус (Протопик) - на стадии регистрации, показания: лечение среднетяжелого и тяжелого АД у детей старше 2 лет

7

4.Системная терапия:

4U .1 Антигистаминные препараты(приложение 5) (АГП):

АГП являются наиболее часто используемыми препаратами для лечения АД во всем мире. Должны применятся при АД как средство борьбы с зудом(1 поколение), их можно применять как в течение дня, так и только перед сном. Наличие у многих больных АД респираторной аллергии является дополнительным показанием для назначения антигистаминных препаратов(2 поколение).

4U .2 Системная антибактериальная терапия:

Назначается при тяжелой инфекции кожи, сопровождающейся высокой температурой, интоксикацией, нарушенным общим состоянием и плохим самочувствием больного. Предпочтение следует отдать азитромицину 10 мг\кг в течение 3 дней или цефазолину 50 мг/кг в/м 3-5 дней(приложение 9). 4U .3 Системные глюкокортикостероиды(СГКС)

Используются коротким курсом для купирования тяжелых обострений АД из расчета 0,5-1 мг/кг по преднизолону 3-5 дней. В связи с наличием большого количества побочных эффектов рутинное использование СГКС недопустимо(приложение 13).

U 4.4. Иммуносупрессивная терапия

При упорном течении АД и неэффективности других видов терапии возможно применение короткого курса циклоспорина А(сандиммун-неорал) из расчета 2,5-5 мг/кг не более 8 недель.

5.Аллергенспецифическая иммунотерапия

Для лечения АД этот метод не применяют, однако, он может быть полезен при сопутствующем аллергическом рините и бронхиальной астме.

6.Фотохимиотерапия

7.Психотерапия

8.Обучение пациента и членов его семьи

• Обучить правилам ухода за кожей

8

•Обучить правильному использованию питательных и увлажняющих средств, топических глюкокортикостероидов и других препаратов;

•Обучить мерам по ограничению контакта с неблагоприятными факторами внешней среды.

8.ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

•Выраженное обострение АД, нарушение общего состояния;

•Распространенный АД с явлениями вторичного инфицирования

•Рецидивирующие кожные инфекции

9.ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

•Стационарное лечение 10 дней

10.КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

•Купирование кожного зуда

•Регресс высыпаний на коже

•Улучшение общего самочувствия

9

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ

J 30.1 Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений J 30.2 Другие сезонные аллергические риниты

J 30.3 Другие аллергические риниты

J 30.4 Аллергический ринит неуточненный

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙU РИНИТ(АР)U – Ig E-обусловленное воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, проявляющееся комплексом симптомов в видечихания, зуда, ринореиизаложенностиноса.

КритерииU диагностики:U чихание, зуд, ринорея, заложенность носа при контакте

саллергеном.

Классификация аллергического ринита у детей(АRIA, 2008) 1.По типу сенсибилизации:

•сезонный (сенсибилизация к пыльцевым аллергенам)

•круглогодичный (сенсибилизация к пылевым/клещевым аллергенам)

2.По длительности симптомов:

•интермиттирующий

•персистирующий

3.По тяжести:

•легкий

•среднетяжелый/тяжелый

ПримерU диагноза:

•Аллергический ринит, круглогодичный, персистирующий, среднетяжелое течение, период обострения. Сенсибилизация к клещам домашней пыли.

Осложнения:

•синусит,

•гипертрофия глоточной миндалины,

•экссудативный средний отит.

10