Аллергические

4. Местная терапия:

4U .1. Интраназальные кортикостероиды(НГКС):

Препараты выбора в лечении среднетяжелых и тяжелых форм интермиттирующего АР и всех форм персистирующего АР. Начало клинического эффекта НГКС приходится на 2-3 день лечения, максимальный эффект развивается ко 2-3 неделе терапии, показано регулярное и длительное применение(приложение 11).

4U .2 Кромоны:

Наиболее эффективны для профилактики и лечения легкого интермиттирующего ринита. Безопасны, подходят для длительного применения(например, в период поллинации), доступны в виде носовых спреев и глазных капель. Препарат выбора у детей до 3 лет, второго выбора - после 3 лет:

Кромогликат натрия(кромогексал, кромоглин, ломусол и т.д.) по 8 мг 1 раз в день – для профилактики, 4-6 раз в суткидля лечения.

4U .3 Деконгестанты(сосудосуживающие капли):

Допустимо кратковременное(не более 3-7 дней) симптоматическое использование для уменьшения заложенности носа при всех формах АР, возможно назначение перед применением НГКС, при длительном применении существует риск развития медикаментозного ринита.

4U .4 Увлажняющие средства:

Способствуют механическому очищению и увлажнению слизистой оболочки носа, показаны всем больным с АР:

Аква Марис(вода морская) назальные капли с 0, назальный спрей с 1 года; Маример(вода морская); Физиомер(вода морская); Салин(натрия хлорид); Аква ЛОР; Физиологический раствор.

5. Аллергенспецифическая иммунотерапия

Назначение с постепенным увеличением дозы качественного аллергенного препарата лицам с Jg E -обусловленными аллергическими

12

заболеваниями с целью улучшения симптомов, ассоциированных с последующей экспозицией(воздействием) причинного аллергена(EAACI). Показана при наличии четких доказательств связи между воздействием аллергена, симптомами болезни и Jg E-зависимым механизмом.

6.ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

•Лечение АР проводят в амбулаторных условиях

7.КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

•Купирование симптомов

•Восстановление нормального носового дыхания

•Улучшение самочувствия пациента

8.ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Круглогодичный АР - проводится динамическое наблюдение аллерголога вне зависимости от сезона Сезонный АР - проводятся консультации аллерголога:

•за 1-2 недели до предполагаемого обострения – для решения вопроса о назначении сезонной терапии;

•в сезон цветения - для оценки эффективности назначенной терапии и ее коррекции;

•по окончании сезона цветения - для оценки эффективности проведенного лечения и решения вопроса о проведении курса АСИТ.

13

КРАПИВНИЦА

L 50 Крапивница

L 50.0 Аллергичекая крапивница

L 50.1 Идиопатическая крапивница

L 50.2 Крапивница, вызванная воздействием низкой или высокой температуры

L 50.3 Дермографическая крапивница

L 50.4 Вибрационная крапивница

L 50.5 Холинергическая крапивница L 50.6 Контактная крапивница

L 50.8 Другая крапивница

L 50.9 Неуточненная крапивница

T 78.3 Гигантская крапивница/Ангионевротический отек Р 83.8 Крапивница новорожденного

L 28.2 Папулезная крапивница Т 80.6 Сывороточная крапивница

Е 88.0 Наследственный ангионевротический отек

КРАПИВНИЦАU (отU лат. Urtica – крапива) – этиологически гетерогенное заболевание, основным клиническим симптомом которого служат преходящие эритематозные зудящие элементы размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, четко отграниченные и возвышающиеся над уровнем кожи.

КритерииU диагностикиU - наличие кожного зуда (жжения) и появление ограниченного отека кожи, гиперемии и уртикарных высыпаний, продолжительность существования одного элемента не более 24 часов.

14

Классификация крапивницы/ангиоотека(Российский национальный документ «Крапивница и ангиоотек: Рекомендации для практических врачей», 2007):

1.Иммунологическая крапивница:

•аллергическая крапивница

•аутоимунная крапивница

•уртикарный васкулит

•комплемент-зависимая крапивница

2.Физическая крапивница

МеханическаяU

•дермографическая крапивница

•замедленная крапивница от давления

•вибрационная крапивница ТемпературнаяU U

•тепловая контактная крапивница

•холодовая контактная крапивница ПодU воздействием иных факторов

•солнечная крапивница

•анафилаксия/крапивница, вызванная физическим усилием

3.Особые формы крапивницы

•аквагеннаякрапивница

•контактнаякрапивница

•холинергическаякрапивница

•адренергическаякрапивница

•крапивница, вызванная неIg E-опосредованной дегрануляцией тучных клеток-медикаментозная крапивница с отличными от описанных выше механизмамиразвития

•идиопатическая крапивница

ПоU продолжительности теченияU

Острая(до 6 недель)

15

Хроническая крапивница(более 6 недель).

КрапивницаU может бытьU самостоятельным заболеванием(U первичная)U или симптомом различных заболеваний(вторичнаяU )U .

ПоU степени тяжестиU

Легкая Средней тяжести

Тяжелая крапивница(приложение 13).

ПримерU диагноза:U

Острая аллергическая крапивница средней степени тяжести.

ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ Эпизод острой крапивницы не требует лабораторной диагностики.

Лабораторныеисследованиянеобходимыедлявыявленияпричины хронической и повторяющейсяостройкрапивницы:

1.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•Анализкровиклинический

•Определениеспецифических Ig E

•Биохимический анализ крови(С-реактивный белок, общий белок, билирубинпрямойиобщий, АЛТ, АСТ, глюкозакрови)

•Ревматологические пробы(антинуклеарные антитела, криопреципитины, ревматоидныйфактор)

•Выявлениемаркероввирусныхгепатитов

•Паразитологическое обследование(копроовоцистоскопия, выявление антителкантигенамтоксакары, эхинококка, описторхиса, трихинеллы)

2.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕИССЛЕДОВАНИЯ

•Бактериологическое исследованиефекалий

•Бактериологические посевы со слизистых оболочек ротоглотки и других возможныхочаговхроническойинфекции

3.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• УЗИоргановбрюшнойполости

16

4.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИНСТУМЕНТАЛЬНЫЕИССЛЕДОВАНИЯ

•Биопсиякожиприподозрениинауртикарныйваскулит

•При подозрении на физическую крапивницу, проводят тесты, представленные в приложении(за 48 часов до проведения необходимо отменитьантигистаминныепрепараты)

5.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

•Аллерголог

•Дерматолог

6.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

•Ревматолог

•Онколог

•Паразитолог

•Эндокринолог

ЛЕЧЕНИЕ

1.Гипоаллергенный режим(приложение 1)

2.Гипоаллергенная диета(приложение 2)

3.Прекратить поступление и вывести остатки причинно-значимого аллергена из организма: очистительная клизма, энтеросорбенты, обильное щелочное питье из расчета 15-30 мл/кг;

4.Антигистаминные препараты(АГ)

Основные средства для лечения острой крапивницы: АГ 1 поколения; препараты выборадлялеченияхроническойкрапивницы: АГ2 поколения(приложение5).

5. Глюкокортикоиды(ГКС)

При отсутствии эффекта от АГ показан короткий курс системных ГКС(преднизолон 1-2 мг/кг)(приложение 12).

6.ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

•Тяжелые формы остройкрапивницыиангионевротического отекавобласти гортанисрискомасфиксии;

•Всеслучаианафилактической реакции, сопровождающиесякрапивницей;

17

•Тяжелые формы обострения хронической крапивницы и ангионевротическогоотека, торпидныекамбулаторномулечению.

7.ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ:

•Стационарное лечение 10 дней

8.КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

•Купирование высыпаний на коже

•Купирование кожного зуда

•Улучшение самочувствия пациента

9.ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Хроническая крапивница: необходимо контролировать наличие и интенсивность кожного зуда, ангионевротического отека, уртикарных высыпаний, появление новых симптомов; соблюдение диеты и ее расширение; регулярность и частоту приема рекомендованных лекарственных средств.

10.ПРОГНОЗ

•При острой крапивнице, сопровождающейся анафилактической реакцией, неоказание или промедление в оказании медицинской помощи может быть фатальным;

•После купания в холодной воде больной с холодовой крапивницей может погибнутьвследствиесистемногохарактерапоражения

•Для хронической крапивницы характерно волнообразное течение без прогрессирующегухудшения

•У 50% больных с хронической крапивницей наступает спонтанная ремиссия.

18

АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК (ОТЕК КВИНКЕ)

Т 78.3 Ангионевротический отек Д 84.1 Дефект в системе комплемента

АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙU ОТЕКU - остро развивающийся и относительно быстропроходящийотеккожииподкожнойклетчаткиилислизистыхоболочек. КритерииU диагностики:U Наличиеинтенсивного иглубокогоограниченного отека кожиилислизистых оболочек, отекибезболезненны, симметричны.

U Отек гортани:U характеризуется осиплостью голоса, лающем кашлем, одышкой инспираторногохарактера, стридорозным, шумнымдыханием, цианозомлица.

Классификация (Российский национальный согласительный документ «Крапивница и

ангиоотек: Рекомендации для практических врачей», 2007) ПоU течению:

•острый(до 6 недель);

•хронический(более 6 недель).

ПоU сочетанию с крапивницей:U

•изолированный;

•сочетанный.

ВозможныйU механизм развития:U

Наследственный:

1 тип- абсолютныйдефицитС1-ингибитора(изолированныйангиоотек);

2тип- относительныйдефицитС1-ингибитора(изолированныйангиоотек);

3типбездефицитаингибитора(изолированныйангиоотек). Приобретенный (приобретенный дефицит С1-ингибитора – при аутоиммунных инфекционных, лимфопролиферативных заболеваниях):

1 тип – абсолютный(изолированный ангионевротический отек);

2 типотносительный с образованием аутоантител к С1ингибитору(изолированный ангионевротический отек).

19

СU участием других механизмов.

•Вызываемый ингибиторами АПФ

•Обусловленный гиперчувтвительностью к лекарственным средствам, пищевым продуктам, укусам и ужалениям насекомых,

•Возникающий на фоне очага инфекции;

•Ассоциированный с аутоиммунными заболеваниями;

•Идиопатический.

ПримерU диагноза:U

• Острый изолированный ангионевротический отек.

ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ 1.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•Анализ крови клинический

•Определение специфических Ig E

2.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•Уровень и активность С1-ингибитора

•Уровень и активность С4-компонента системы комплемента

•уровень криоглобулина

•сывороточные белки

•тиреоглобулин

3.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•УЗИ органов брюшной полости

•Бактериологическое исследование фекалий

•Бактериологические посевы со слизистых оболочек ротоглотки и других возможных очагов хронической инфекции

4.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Биопсия кожи и лимфатических узлов 5.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

• Аллерголог

20