Аллергические

9.ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ:

•Стационарное лечение 15 дней

10.ПРОГНОЗ

•Летальный исход наблюдается в 25-75% случаев.

11.ТАКТИКА ДАЛЬНЕЙШЕГО ВЕДЕНИЯ

•Пациенту и/или членам его семьи необходимо пройди обучение в аллергошколе.

•Аллерголог должен выдать «Паспорт больного аллергическим заболеванием», где указаны непереносимые лекарственные средства с категорическим запретом их дальнейшего применения и рекомендации по мерам неотложной помощи в случае возникновения аллергической реакции на препараты.

•Аллерголог должен выдать памятку о наличии перекрестных реакций между пищевыми продуктами и лекарственными средствами.

31

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

Т78.2 Анафилактический шокнеуточненный

Т78.0 Анафилактический шок, вызванныйпатологическойреакцией напищу

Т80.5 Анафилактический шок, связанныйсвведениемсыворотки

Т88.6 Анафилактический шок, обусловленныйпатологическойреакциейна адекватно назначенноеиправильнопримененноелекарственноесредство

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК аллергическая реакция на повторный контакт с аллергеном, угрожающая жизни и сопровождающаяся выраженными гемодинамическими нарушениями, а также нарушениями функций других органов и систем.

Аллергены, провоцирующие развитие АШ:

•лекарственные средства (антибиотики, НПВС, местные анестетики)

•пищевые продукты (у детей до 3 леткуриное яйцо, молоко, соя, у лиц старшего возрастаарахис, ракообразные, рыба)

•яд перепончатокрылых насекомых (пчелы, осы и др.)

•гетерологичные сыворотки и вакцины

•АСИТ при ее неадекватном проведении

недостаточность и другие проявления анафилаксии: бронхоспазм, отек гортани, крапивница, время появления симптомов – от нескольких секунд до нескольких часов.

Классификация анафилактического шока 1.По характеру течения:

•Остроезлокачественное– остроеначало, быстроепадение АД, нарушение сознания, выражена дыхательная недостаточность, резистентность к терапии;

32

•Острое доброкачественное - хороший ответ на терапию, умеренное и постепенное снижение АД, оглушенное или сопорозной состояние пациента, умеренноенарушениесосудистоготонусаДН;

•Затяжное - длительное восстановление сосудистого тонуса, необходимо введениеадреномиметиковдонесколькихсуток;

•Рецидивирующее - волнообразное течение, с повторными отсроченными эпизодаминарушенийгемодинамики(через6-8 ч).

•Абортивное - минимальные, быстро купирующиеся гемодинамические нарушения.

2.В зависимости от проявлений анафилаксии

•Гемодинамический

•Асфиксический

•Абдоминальный

•Церебральный

•Анафилактический шок с сопутствующим поражением кожи и слизистых оболочек

3.Степень тяжести

1степень - незначительное нарушение гемодинамики, больной в сознании, возможны беспокойство, возбуждение, страх смерти. Чувство жара, боли за грудиной, шум в ушах. Другие проявления анафилаксии - крапивница, отек Квинке, удушье и др. Легко поддается противошоковой терапии.

2 степень - умеренное снижение АД, потеря сознания возникает не сразу или не происходит. Иногда отмечается продромальный период с наличием других симптомов анафилаксии, могут возникать асфиксия, бронхоспазм, рвота, непроизвольная дефекация и мочеиспускание. Отмечается тахикардия и тахиаритмия.

3степень - значительное снижение систолического АД, диастолическое не определяется, судорожный синдром, цианоз губ, мидриаз, пульс неправильный, нитевидный. Противошоковая терапия неэффективна.

33

4 степень – развивается стремительно, больной немедленно теряет сознание, АД не определяется, дыхание в легких не прослушивается, эффект противошоковой терапии практически отсутствует.

Пример диагноза:

•Анафилактический шок, острое доброкачественное течение, абдоминальная форма.

ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ 1.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•Анализ крови клинический

•Общий анализ мочи

2.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•Определение группы крови и резус-фактора

•Коагулограмма

•Биохимический анализ крови (общий белок и фракции, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ, С-реактивный белок, фибриноген, КЩС, сахар крови)

3.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•Постоянный мониторинг состояния: физикальное обследование, ЭКГ, контроль АД

4.ДОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•определение ЦВД

5.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ

•Реаниматолог

•Аллерголог

6.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ

•Кардиолог

•Невролог

•Гастроэнтеролог

•Отоларинголог

34

•Нефролог

•Гепатолог

6.ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

АШ любой степени тяжестиабсолютное показание для госпитализации и проведения лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии. Помощь на врачебном этапе

1.Прекратить поступление аллергена в организм

1.Уложить больного, повернуть голову в сторону и выдвинуть нижнюю челюсть

2.Наложить жгут выше места введения медикамента или ужаления

3.сердечно-легочную реанимацию проводят при остановке дыхания и кровообращения

4.Адреномиметики: подкожно вводят 0,3-0,5 мл 0,1% раствора эпинефрина, необходимо обколоть место поступления аллергена раствором, полученным при добавлении 0,1-0,3 мл 0,1% раствора эпинефрина или норэпинефрина к 4-5 мл 0,9% раствора хлорида натрия. При необходимости продолжить подкожное введение эпинефрина каждые 5-10 минут, при тяжелом состоянии перейти на внутривенное введение препаратов: норэпинефрина в дозе 4-8 мкг/мин(эпинефрина в дозе 2-4 мкг/мин)совместно с раствором декстрана, хлориданатрия0,9%, растворомРингера.

5.Введение коллоидных и кристаллоидных растворов для восполнения ОЦК под контролем АД,

6.Допамин 4-10 мкг/(кгхмин), препарат необходимо вводить до полной стабилизации АД;

7.Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей: тройной прием Сафара(в положении лежа на спине больному переразгибают голову в шейнозатылочном суставе, выводят вперед и вверх нижнюю челюсть и приоткрывают рот). При возможности вводят воздуховод или интубационную трубку, приотекегортанитрахеостомия. ПопоказаниямИВЛ;

35

8.Оксигенотерапия увлажненным кислородом со скоростью подачи 5-10 л/мин;

9.Системные глюкокортикостероиды одновременно с адреномиметиками:

преднизолон 5 мг/кг, гидрокортизон, дексаметазон внутривенно струйно;

10.Симптоматическая терапия: антигистаминные препараты 1 поколения парентерально и диуретики по строгим показаниям после стабилизации АД, бронхолитики с осторожностью под контролем сердечного ритма(β2агонисты через небулайзер, теофиллин парентерально 5-6 мг/кг).

7.ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

•Лечение проводится только в реанимационном отделении в стационаре,

•после стабилизации гемодинамических нарушений и купирования всех проявлений анафилаксии пациента переводят в аллергологическое отделение.

8.ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

•Стационарное лечение 15 дней

9.ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Зависит от характера и тяжести течения, наличия сопутствующих заболеваний, своевременности и адекватности лечения. После перенесенного АШ могут развиться осложнения: миокардит, гепатит, гломерулонефрит, невриты, диффузное поражение нервной системы.

10.ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

•После стабилизации состояния( не ранее 6 месяцев) проводят аллергологическое обследование, направленное на уточнение спектра сенсибилизации пациента.

•После установления причины развития анафилактического шока пациенту необходимо выдать «Паспорт больного аллергическим заболеванием» и подробную выписку из истории болезни.

•Показано длительное наблюдение у аллерголога, обучение пациента и членов его семьи.

36

Приложение 1 Мероприятия по устранению контакта с причинными аллергенами

1.Снижение экспозиции клещей домашней пыли

-регулярно стирать постельное белье (1-2 раза в неделю) при температуре выше 56°С ля уничтожения клещей (стирка холодной водой уменьшает количество клещевых аллергенов на 90%, а стирка горячей водой уничтожает клещей)

-стирать подушки и одеяла горячей водой выше 56°С и использовать для чехловнепроницаемыедляклещейткани; -хорошая вентиляция жилища уменьшает влажность, снижение влажности до

40% инижеважнодляконтролязаколичествомклещейигрибков; -использовать для уборки дома вакуумные пылесосы (желательно с НЕРАфильтрами); -использовать специальные салфетки для уборки пыли с различных поверхностей;

-желательнозаменитьковрыиковровыепокрытияналинолеумилипаркет; -гардиныизанавесивспальнезаменитьнамоющиесяжалюзи; -заменитьмебельстканевымпокрытиемнакожануюиливиниловую;

-мягкие игрушки убрать из спальни, при необходимости стирать в горячей водеилизамораживатьвморозильнойкамередомашнегохолодильника; -недопускатьвспальнюдомашнихживотных;

-могут быть использованы специальные противоклещевые средства (чистящие салфетки, аэрозоли, стиральные порошки, противоклещевое постельное белье ит.д.)

Важно использовать комплексный подход, так как большинство мероприятий, проводящихся по отдельности, оказываются неэффективными и нерентабельными.

2.Мероприятия при аллергии к тараканам:

-уничтожение тараканов (лучше использовать ловушки, т.к. химические препаратымогутухудшитьсостояниепациентов-аллергиков)

37

-законопатитьместаихобитания; -сделатьнедоступными длянасекомыхостатковпищи;

-мытьполсдетергентами дляустранения тараканов; -загрязненныетараканами предметыдолжныбытьтщательновымыты.

3.Мероприятияпоустранениюаллергеновгрибов

Внутридома:

-использовать осушители воздуха для помещений с высокой (более 45%) влажностью; -использовать обогреватели, кондиционеры, вентиляторы для создания оптимальнойвлажности;

-использовать 5% раствор аммония для обработки поверхностей в ванной комнатеидругихпомещениях; -немедленноустранятьвсеутечкиводывдоме.

Внедома:

-не принимать участие в садовых работах осенью и весной, так как именно лежалыелистьяитраваслужатисточникомплесениввоздухе; -не находится рядом с собранными или горящими листьями, заплесневелым сеномилисоломой.

4.Мероприятияпоустранениюэпидермальныхаллергенов

-безаллергенных животных не бывает (если животное нельзя удалить из дома, недопускать еговспальню, есливозможно - содержатьживотноевнедома; -после устранения животного из квартиры провести неоднократную влажную уборку для полного удаления следов слюны, перхоти, шерсти животного. Аллергены кошки сохраняются в жилом помещении в течение 6 месяцев после удаленияживотногоиздома; -ковры, матрасы, покрытияподвергатьрегулярнойвакуумнойчистке;

Непосещатьцирк, зоопарк, дома, гдеестьживотные.

38

5.Мероприятияпоустранениюпыльцевыхаллергенов

В период цветения растений воздержаться от походов в лес, поездок за город, ограничить пребывание на улице в сухую жаркую погоду и утренние часы, так какконцентрацияпыльцывэтичасынаиболеевысокая.

При выходе на улицу использовать солнцезащитные очки, по возвращении домой– промытьносиглаза, волосы.

Плотно закрывать окна в квартире и машине, проветривать в вечерние часы черезспециальныефильтры.

Ежедневнопроводитьвквартиревлажнуюуборку.

Исключитьизрационапродуктысперекрестнойреактивностью.

Не использовать фитопрепараты, пищевые добавки, косметические средства, содержащиепыльцуирастительныеэкстракты.

39

Приложение 2

Гипоаллергенные диеты при пищевой аллергии

Пищевая аллергия наиболее актуальна у детей раннего возраста или больных с пыльцевой аллергией. Из питания детей должны быть исключены все продукты, вызывающие обострение заболевания, после получения четких доказательств их значимости. Если роль пищевых продуктов доказана, то больному назначается строгая элиминационная диета (с полным исключением причинно-значимых продуктов и продуктов с перекрестной реактивностью)

Перекрестная пищевая аллергия

(Sicherer SH, Allergy Clin Immunol 2001; 108:881-9)

При неаллергической гиперчувствительности к пище исключаются пищевые продукты-гистаминолибераторы, пищевые продукты с высоким содержанием гистамина и тирамина (яйца, рыба, морепродукты, икра, цитрусовые, кофе, какао, шоколад, орехи, мед, клубника, малина, квашеная капуста и т.д.)

40