- •М.И.Кузин. Хирургические болезни Шея. Щитовидная железа и паращитовидные железы
- •57Со позволяет определить местонахождение железы и уточнить ее морфологические
- •2) Бронхопульмональные, лежащие в области ворот и корня легкого, в yглax
- •3) Фагоцитарное число (фч) -- среднее число микробов, захваченных фагоцитом
- •500 Мл/сут, а иногда и более гнойной мокроты, делящейся при стоянии на три слоя.
- •1) Изменения эластических свойств стенки бронха врожденного или приобретенного
- •10% Больных отмечаются легочные кровотечения. Источником кровохарканья и
- •III(б) стадии радикальная операция невыполнима из-за распространенности
- •1) Эхинококкэктомия после предварительного отсасывания содержимого
- •1500 Мл жидкости. При появлении головокружения, учащении пульса откачивание
- •100 Различных видов врожденных пороков
- •2 До 10 мм Всегда имеется постстенотическое расширение основного ствола
- •I тона на верхушке сердца и ослабление II тона на легочной артерии. Во
- •39). Изолированная мит-ральная недостаточность на эхокардиограмме
- •III стадиях развития болезни. При изолированном стенозе операция показана при
- •1) Нарушений образования импульсов, 2) нарушения проведения импульсов, 3)
- •4 Л жидкости.
- •1,5 2 См и более, образуют толстый соединительнотканный панцирь (панцирное
- •5) Венулу. В микроциркуляторном русле происходит транскапиллярный обмен,
- •100 Мм рт. Ст.). Артериальное давление на нижних конечностях или не
- •I стадия -- стадия функциональной компенсации. Больные отмечают зябкость, иногда
- •1(Простациклин). Освобождающиеся из кровяных пластинок тромбо-цитарные факторы и
- •750 000 Ед/сут, иногда на протяжении нескольких дней до получения клинического
- •10 Дней и за 2 сут до отмены назначают антикоагулянты непрямого действия. При
- •VII и ионов кальция активирует фактор X. Он в комплексе с ионами кальция,
- •4) Препараты, обладающие неспецифическим противовоспалительным действием
- •II стадия -- некроз и изъязвления, III стадия -- образование грануляций, IV стадия
- •II стадия -- стадия "мнимого благополучия" -- продолжается с 7-х до 30-х суток. К
- •80 Мм рт. Ст. В норме давление в области физиологической кардии выше, чем в
- •30% Повышают шоковый индекс до 1, при том показатели частоты пульса и
- •1 См от края верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы, затем, проведя
- •XII ребром сверху. Промежуток имеет вид четырехугольника. Дном этого промежутка
- •16%. При флегмоне грыжевого мешка, когда резекцию кишки производили путем
- •3:1 До 10:1. По мере приближения и наступления климакса частота заболевших
- •2,6% Больных.
- •10%), Стеноз выходного отдела желудка (у 10%), пенетрация язвы, малигнизация
- •109/Л, или 20000 и более) со двигом формулы белой крови влево. При
- •1. Лечение волемических нарушений (введение растворов декстрана, альбумина,
- •87%), Реже наблюдаются пептические язвы разной локализации (у 56%), гипогликемия
- •30% Больных обнаруживают доброкачественные аденомы одиночные или множественные
- •1) За 12 ч секреция желудочного сока превышает 1500 мл. Фундальные железы
- •3 ЧДефицит бол ее 10 кгУтраченаСтационарное и санаторное лечение
- •1. Лечебное питание с целью предупреждения или уменьшения проявлений
- •120 См от дуоденоеюнального изгиба, при нарушении всасывания воды и жиров
- •2500-3000 Родившихся.
- •10000--12000), Незначительное увеличение соэ. В анализе мочи изменений нет.
- •10000--12000) Или даже отсутствие повышения числа лейкоцитов, но имеется
- •2 3 Мес выполняют аппендэктомию, поскольку возможен рецидив заболевания.
- •30 Г 2 раза в день), ему ставят очистительные клизмы вечером и утром. Назначение
- •0,5% Населения. Мужчины страдают парапроктитом в 2 раза чаще женщин, причем
- •3) Выпадение прямой кишки без выпадения заднего прохода (собственно prolapsus
- •139). В пресакральное пространство вводят дренаж, а в кишку через задний проход
- •1) Ликвидация механического препятствия или создание обходного пути для
- •24,7% И более.
- •1/2 Больных выявляют множественные кисты.
- •0,03 Г/л (3 г%), при наличии асцита, нарушений питания и неврологических
- •36%, До 15 мм--в 95% случаев. Иногда камни в просвете общего желчного протока,
- •10% Случаев добавочный проток берет на себя основною дренажную функцию
- •1Ежат дегенеративно-воспалительные процессы, вызванные аутолизом тканей железы
- •2/3 Больных с острым панкреатитом заболевание обусловлено хо-лелитиазом. Однако
- •1) При сочетании острого панкреатита с деструктивными формами острого
- •55 Лет, лейкоцитоз (число лейкоцитов более 16*109/л), гипергликемия (содержание
- •1) Компьютерная томография, при которой выявляют наличие небольшой тени с
- •39°С, тахикардией, высоким лейкоцитозом При массивных абсцессах можно прощупать
- •2% Больных удается пальпаторно обнаружить увеличенную селезенку. Положительный
- •39°С и выше. При пальпации живота, как правило, не удается выявить защитного
- •38°С и выше. Живот остается мягким, признаков раздражения брюшины нет и лишь
- •3Локачественные опухоли молочной железы
3 ЧДефицит бол ее 10 кгУтраченаСтационарное и санаторное лечение
неэффективно
уровне сахара крови (0,75--0,50 г/л, или 75--50 мг%) в это время.
Выраженность симптомов гипогликемического синдрома различна: от эпизодически
возникающей слабости, быстро проходящей, до тяжелых проявлении, наблюдающихся
ежедневно. Постоянное сочетание гипогликемического синдрома с демпинг-синдромом
обусловлено их патогенетической общностью, при этом ведущим страданием является
демпинг-синдром, на который должны быть направлены лечебные мероприятия.
У больных с демпинг-синдромом наблюдаются нервно-психические расстройства,
основными из них являются астено-невротический синдром, истероформный синдром,
депрессивный синдром, ипохондрический синдром.
Лечение: консервативное и хирургическое демпинг-синдрома.
Принципы консервативного лечения следующие.
1. Лечебное питание с целью предупреждения или уменьшения проявлений
демпинг-реакции. Диета физиологически полноценная, механически не щадящая.
Химический состав диеты: высокое содержание белков (130--140 г), нормальное
содержание жиров (100--115 г), ограничение сложных углеводов (310г), значительное
ограничение или исключение простых углеводов, нормальное содержание соли (15
г). Исключение продуктов и блюд, вызывающих развитие демпинг-синдрома.
Калорийность около 2800--3200 ккало-рий. Все блюда готовят в вареном виде или на
пару. Пищу подают теплой. Избегать горячих и холодных блюд. Раздельный прием
пищи плотной и жидкой, небольшими порциями, 5--6 раз в день, в положении лежа.
2. Для уменьшения реакции на быстрое поступление пищи в тонкую кишку назначают
перед приемом пищи новокаин, анестезин, антигистаминные препараты (пипольфен,
димедрол, супрас-тин), резерпин, инсулин подкожно.
3. Заместительная терапия: желудочный сок, соляная кислота с пепсином,
панкреатин, панзинорм, абомин, витамины группы В, аскорбиновая кислота, фолиевая
кислота, жирорастворимые витамины, препараты железа, кальция, магния, калия,
белковые препараты -- плазма, протеин, белковые гидролизаты.
4. Лечение психопатологических синдромов по согласованию с психиатром.
Принципы хирургического лечения следующие. Хирургическое лечение
демпинг-синдрома тяжелой и средней степени показано при неэффективности
лечебного питания и комплексного медикаментозного лечения. Цель операции --
устранение анатомических условий, способствовавших развитию демпинг-синдрома.
При демпинг-синдроме, возникшем после резекции желудка с гастроеюнальным
анастомозом, для устранения быстрой эвакуации пищи из культи желудка в тощую
кишку и улучшения переваривания пищи применяют гастроеюнодуоденопластику,
обеспечивающую прохождение пищи через двенадцатиперстную кишку. При
демпинг-синдроме, развившемся после резекции желудка с гастродуоденальным
анастомозом, также может быть выполнена гастроеюнодуоденопластика.
У больных, которым ранее была выполнена резекция желудка по поводу пептической
язвы двенадцатиперстной кишки, реконструктивная гастроеюнодуоденопластика может
способствовать восстановлению кислотообразующей функции слизистой оболочки
культи желудка. В связи с этим для профилактики возникновения пептической язвы
в тонкокишечном трансплантате реконструктивную гастроеюнодуоденопластику надо
дополнить ваготомией.
Тонкокишечный трансплантат обеспечивает порционную эвакуацию содержимого желудка
в двенадцатиперстную кишку. В результате гастроеюнодуоденопластики поступающая
из желудка в двенадцатиперстную кишку пища смешивается с панкреатическим соком и
желчью, происходит выравнивание осмолярности содержимого двенадцатиперстной
кишки с осмолярностью плазмы, осуществляется гидролиз всех ингредиентов пищи в
нижележащих отделах тощей кишки. Благодаря этому в тощей кишке улучшаются
процессы пищеварения и всасывания продуктов гидролиза пищи, витаминов,
электролитов. У больных, перенесших реконструктивную гастроеюнодуоденопластику,
демпинг-реакция на прием пищи становится менее выраженной или не возникает,
масса тела увеличивается.
Еюно- и дуоденогастральныи щелочной рефлюкс-гастрит и рефлюкс-эзофагит
развиваются после операций на желудке, сопровождающихся разрушением или
нарушением функции привратника и нижнего пищеводного сфинктера. К таким
операциям относят резекцию желудка и гастрэктомию, ваготомию в сочетании с
дренирующими желудок операциями (с пилоропластикой, с гастродуоденостомией, с
гастроэнтероанастомозом).
Патогенез: рефлюкс дуоденального содержимого в желудок или в оставшуюся часть
его после резекции желудка вызывает тяжелое повреждение слизистой оболочки
желудка и нижнего отдела пищевода. Важным этиологическим фактором является
желчь, особенно в сочетании с соляной кислотой и пепсином. Желчь повреждает
защитный барьер слизистой оболочки, растворяя слой слизи и вызывая цитолиз
поверхностного эпителия. Проникая в слизистую оболочку, желчные кислоты
способствуют высвобождению из клеток гистамина. Вследствие действия гистамина
на капилляры повышается их проницаемость, появляются отек, кровоизлияния в
слизистой оболочке, кровотечение per diapedesin. В результате увеличивается
обратная диффузия из полости желудка в слизистую оболочку Н+-ионов, вызывающих
дальнейшее повреждение слизистой оболочки с развитием эрозий и изъязвлений. Под
влиянием местной стимуляции холинергических структур интрамуральных нервных
сплетений выделяется ацетилхолин. Гистамин и ацетилхолин стимулируют секрецию
соляной кислоты и пепсина и в результате изменения в слизистой оболочке еще
более усугубляются.
Повторные воздействия желчи на слизистую оболочку желудка, особенно в области
анастомоза, могут вызывать эрозивный гастрит, а впоследствии привести к
атрофическим изменениям слизистой оболочки с кишечной метаплазией. Эрозивный
гастрит сопровождается потерей крови и способствует развитию гипохромной
анемии. При хроническом атрофическом гастрите уменьшается количество
париетальных клеток, вырабатывающих внутренний фактор, и имеется тенденция к
снижению в крови уровня витамина В12 с последующим развитием мегалобластической
анемии.
У больных с рефлюксом желчи в оперированный желудок через 5--25 лет после
операции может развиться опухоль в желудке с большей вероятностью по сравнению с
неоперированными больными, страдающими хроническим атрофическим гастритом.
Клиника и диагностика: основными симптомами являются боль жгучего характера в
эпигастральной области, неустраняемая приемом антацидов, рвота с примесью
желчи, похудание. Присоединение эзофагита вызывает изжогу, дисфагию.
Исследование содержимого желудка натощак может дать щелочное значение рН, при
стимуляции желудочной секреции -- нормо-, гипо- или ахлоргидрию. У больных,
перенесших ваготомию, тест с инсулиновой гипогликемией может быть отрицательным.
Рентгенологическое исследование желудка малоинформативно, но оно может
исключить изъязвление.
Эндоскопическое исследование и биопсия слизистой оболочки являются основными
методами в диагностике щелочного рефлюкс-гастрита и рефлюкс-эзофагита. При
эндоскопии видна желчь в пищеводе, желудке, гиперемия и отечность слизистой
оболочки, эрозии. При гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки
выявляют атрофию желез, воспаление, эрозии.
Лечение: консервативные мероприятия приносят минимальный успех только в легких
случаях. Используют холестирамин для связывания желчных кислот, антагонисты Н1-
и Н2-рецепторов гистамина, карбеноксалон для усиления синтеза желудочной слизи,
но применение его ограничено из-за альдостеронового побочного эффекта.
Хирургическое лечение щелочного рефлюкс-гастрита должно быть направлено на
отведение дуоденального содержимого от оперированного желудка. У больных, ранее
перенесших резекцию желудка, это осуществляют с помощью У-образного
гастроеюналь-ного анастомоза или интерпозиции изоперистальтически
расположенного тонкокишечного трансплантата между культей желудка и культей
двенадцатиперстной кишки. Реконструктивные операции Должны быть дополнены
стволовой ваготомией, если таковая не была произведена во время предшествовавшей
операции.
У больных, перенесших ваготомию с дренирующей желудок операцией, производят
антрумрезекцию с У-образным гастроеюнальным анастомозом.
Хронический синдром приводящей петли развивается после резекции желудка с
наложением гастроеюнального анастомоза в случае стеноза приводящей или
отводящей петли. Частота синдрома приводящей петли достигает в среднем 13%.
Патогенез: стриктуры, перегибы приводящей петли, реф-люкс пищи в приводящую
петлю, нарушение иннервации двенадцатиперстной кишки в результате операции
способствуют застою желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстной кишке.
Застой содержимого в двенадцатиперстной кишке, дискинезия приводящей петли
создают условия для развития кишечного дисбак-териоза, холецистита,
цирротических изменений в печени, панкреатита. Еюногастральный рефлюкс вызывает
развитие щелочного гастрита и щелочного эзофагита. Поступление из культи желудка
необработанной пищи в верхний отдел тощей кишки является основой для развития
демпинг-синдрома. Потери дуоденального содержимого в результате рвоты,
асинхронизм между поступлением в отводящую петлю пищи и пищеварительных соков
из двенадцатиперстной кишки, сочетание синдрома приводящей петли с
демпинг-синдромом и панкреатической недостаточностью способствуют развитию
синдромов расстройств питания, нарушению водно-электролитного обмена и
кислотно-щелочного состояния.
Клиника и диагностика: основной симптом -- боль в эпигастральной области после
приема пищи, особенно жирных блюд. Происхождение боли различное. Боль
распирающего схваткообразного характера, иррадиирующая в спину, под правую
лопатку связана с дискинезией приводящей петли, исчезает после рвоты. Боль
жгучего характера в эпигастральной области, за грудиной,
Таблица 14. Классификация хронического синдрома приводящей петли по степени
тяжести
Степень тяжестиХарактеристика болиЧастота рвотыМасса
телаТрудос-пособ-ностьРезультаты лечения (диета, медикаменты)
Легкая
Боль в эпигастральной области ноющего характера возникает иногда после
приема пищи, особенно жирных блюд
Отрыжка или срыгивания желчью до 50--100 мл
Дефицит незначительный
Сохранена
Эффективно исключение жирных блюд
СредняяБоль в эпигастральной области интенсивная, распирающая, жгучего
характера, возникает после приема пищи, исчезает после рвотыРвота по
300-- 400 мл 3--4 раза в неделю
Дефицит до 10 кгСниженаСтационарное и санаторное лечение дает
кратковременное улучшение
ТяжелаяБоль в эпигастральной области интенсивная распирающая,
коли-кообразная, жгучая с распространенной иррадиацией, после еды
усиливается, уменьшается или исчезает после рвотыРвота ежедневно, иногда
после каждого приема пищи, обильная (до 1--3 л/сут)Прогрессирует
истощение, обезвоживаниеУтраченаСтационарное и санаторное лечение
неэффективно
иррадиирующая в область сердца, связана с рефлюксом желчи в желудок и пищевод,
обусловлена повреждением защитного барьера слизистой оболочки и увеличением
обратной диффузии Н+-ионов в слизистую оболочку. Прием антацидов боль не
снимает. После рвоты боль уменьшается. Опоясывающий характер боли -- признак
сопутствующего панкреатита.
Рвота с примесью желчи происходит при внезапном опорожнении приводящей петли в
культю желудка. Примесь пищи в рвотных массах наблюдают в случаях заброса пищи
в приводящую петлю.
Определяемое при пальпации в эпигастральной области эластическое образование
(растянутая содержимым приводящая петля) исчезает после рвоты.
При рентгенологическом исследовании натощак в культе желудка определяется
жидкость в результате интрагастрального опорожнения приводящей петли.
Отсутствие заполнения контрастной массой приводящей петли может быть признаком
повышения давления в приводящей петле или перегиба ее в области устья у
желудочно-кишечного анастомоза. При забросе контрастной массы в приводящую петлю
наблюдается длительная задержка ее в приводящей петле.
Различают три степени тяжести хронического синдрома приво дящей петли на
основании оценки выраженности симптомов, величины дефицита массы тела,
трудоспособности, эффективности комплексного консервативного лечения .
Лечение: как правило, хирургическое. Оно показанo при тяжелой степени синдрома
приводящей петли и неэффективности консервативного лечения синдрома приводящей
петли средней степени тяжести. Необходимо устранить анатомические условия,
способствовавшие застою содержимого в приводящей петле вследствие механических
причин.
Операции: У-образный гастроеюнальный анастомоз, гастроеюнодуоденопластика (при
сочетании синдрома приводящей петли с демпинг-синдромом), реконструкция
гастроеюнального анастомоза в гастродуоденальный анастомоз.
Острый синдром приводящей петли - угрожающее жизни острое заболевание. Возникает
в результате полной непроходимости приводящей петли гастроеюнального анастомоза
вследствие пере гиба или инвагинации приводящей петли. Повышение давления в
приводящей петле приводит к расстройству кровообращения в ее стенках, к развитию
гангрены и перитониту. Вследствие застоя содержимого в приводящей петле
повышается давление в желчных протоках, в протоке поджелудочной железы, и
развивается острый панкреатит.
Клинические проявления: острая боль в животе, возможна рвота без примеси желчи,
симптомы перитонита.
Лечение: экстренная операция. Для устранения гипертензии в приводящей петле
применяют еюнодуоденостомию, реконструкцию терминолатерального гастроеюнального
анастомоза в У-образныи анастомоз.
Постваготомические осложнения связаны с парасимпатической денервацией желудка и
с нарушениями, обусловленными так называемыми экстрагастральными эффектами
поддиафрагмальной ваготомии.
Денервация желудка и тонкой кишки может сопровождаться симптомами,
свидетельствующими о нарушениях функций этих органов. К таким нарушениям
относят дисфагию, гастро- и дуодено-стаз, диарею.
Дисфагия после ваготомии обусловлена денервацией дистально-го отдела пищевода,
периэзофагеальным воспалением, послеоперационным эзофагитом. Чаще развивается в
ближайшем послеоперационном периоде, выражена в легкой форме, быстро проходит.
Гастростаз. После стволовой ваготомии у некоторых больных, особенно при
неадекватности дренирующей желудок опера ции, вследствие нарушения моторики
желудка происходит его расширение, наблюдается замедление эвакуации. В
результате гастростаза появляется тошнота, срыгивания, рвота, распирающая боль в
верхней половине живота. Если дренирующая операция адекватна, симптомы
гастростаза проходят при лечении церукалом, бензогексонием по мере
восстановления моторики желудка.
При неадекватности дренирующей операции должна быть выполнена повторная операция
(коррекция дренирующей операции или экономная резекция желудка по методу
Бильрот-І). Надо учитывать, что после селективной проксимальной ваготомии может
наступить нарушение опорожнения желудка в результате рубцевания дуоденальной
язвы, и тогда возникает необходимость повторной операции для выполнения
дренирующей операции. Во избежание подобной ситуации надо проводить
предоперационный курс противоязвенного лечения, и лишь после этого во время
операции можно будет определить проходимость двенадцатиперстной кишки при
зажившей язве. Если толстый желудочный зонд свободно можно провести через
луковицу двенадцатиперстной кишки, селективную проксимальную ваготомию не надо
дополнять дренирующей желудок операцией.
Дуоденостаз. Симптомы: чувство тяжести и полноты в эпигастральной области, в
правом подреберье, горечь во рту, тошнота, рвота с примесью желчи.
Рентгенологическое исследование выявляет значительное расширение
двенадцатиперстной кишки и длительную задержку в ней контрастной взвеси.
Нарушение моторики двенадцатиперстной кишки наблюдается у некоторых больных
язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, таким больным следует производить
ваготомию в сочетании с пилороантрумэктомией с У-образным анастомозом по Ру,
чтобы обеспечить отведение желчи от оперированного желудка.
Диарея -- жидкий водянистый стул более 3 раз в день. Является характерным
последствием ваготомии, преимущественно стволовой, в сочетании с операциями на
желудке. Наблюдается у 10--40% оперированных.
Основные факторы, способствующие возникновению диареи:
снижение продукции соляной кислоты, нарушение моторики желудочно-кишечного
тракта, снижение функции поджелудочной железы Дисбаланс гастроинтестинальных
гормонов, ускоренное прохождение химуса по кишечнику, морфологические изменения
слизистой оболочки кишки (еюнит), нарушения обмена желчных кислот (хологенная
диарея), изменения кишечной микрофлоры.
Клинические особенности постваготомической диареи: внезапное начало поноса,
бледная окраска каловых масс, внезапное прекращение поноса. Различают три
степени тяжести постваготомической диареи: легкая степень диареи -- жидкий стул
от 1 раза в месяц до 2 раз в неделю или эпизодически после приема определенных
пищевых продуктов; средняя степень диареи жидкий стул от 2 раз в неделю до 5
раз в сутки; тяжелая степень диареи -- водянистый стул более 5 раз в сутки,
появляется внезапно, иногда сразу после приема любой пищи; длится 3--5 дней и
больше, сопровождается прогрессирующим ухудшением состояния больных.
Лечение: комплексное. При выборе лечебных мероприятии надо иметь в виду связь
диареи с недостаточностью внешнесекреторной функции поджелудочной железы, с
кишечным дисбактери-озом, с демпинг-синдромом, который может наблюдаться у
больных, перенесших ваготомию с пилоропластикой или с антрум-резекцией. Для
нейтрализации желчных кислот применяют холестирамин. Назначают диету с
исключением молока и других продуктов, провоцирующих демпинг-реакцию. Для
воздействия на бактериальный фактор применяют антибиотики. Эффективно
применение бензогексония, оказывающего регулирующее влияние на моторику
ваготомированного желудка. При гипомоторике бензогексоний увеличивает
сократительную активность желудка, при гипермоторике -- ослабляет двигательную
активность желудка, нормализуя скорость его опорожнения. Курс лечения 7--10 дней
(2,5% раствор бензогексония по 1 мл 2--3 раза в день).
Хирургическое лечение тяжелой постваготомической диареи, не поддающейся
консервативному лечению, заключается в инверсии сегмента тонкой кишки При
нарушении всасывания белков и углеводов используют высокий сегмент на расстоянии