III стадиях развития болезни. При изоли­рованном стенозе операция показана при

градиенте давления меж­ду левым желудочком и аортой, превышающем 30 мм рт. ст.,

при недостаточности -- регургитация II степени. Операцию производят в условиях

искусственного кровообращения. При аортальном сте­нозе, если створки клапана

изменены незначительно, возможна клапаносохраняющая операция -- разделение

сращенных створок по комиссурам. При обызвествлении створок, аортальной

недоста­точности, сочетании стеноза и недостаточности клапана производят

протезирование аортального клапана. В настоящее время исполь зуют шаровые и

дисковые аортальные искусственные клапаны сердца, биологические протезы из

аортальных гомо- и гетероклапа-нов или клапаны, сформированные из перикарда на

опорных карка­сах. Имплантированные протезы полностью устраняют имевшиеся

нарушения внутрисердечной гемодинамики и способствуют норма лизации работы

сердца, уменьшению его размеров, исчезновению алевшихся до операции нарушений.

При аортальных пороках нередко имеются сопутствующие на­рушения проходимости

коронарных артерий, грозящие развитием инфаркта миокарда. Они подлежат

хирургической коррекции, -- производят одномоментное аортокоронарное аутовенозное

шунтиро вание стенозированных коронарных артерий.

ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Атеросклеротическое поражение коронарных артерий ведет к их постепенному сужению

и уменьшению кровоснабжения миокар­да. В начале ишемической болезни сердца

решающее значение имеет спазм венечных артерий с развитием ишемических болей при

нагрузке (стенокардия напряжения) или в покое (стенокардия покоя). По мере

сужения коронарной артерии наступает несоот­ветствие между потребностью миокарда

в кислороде и возможно­стями его доставки, которая лимитируется сниженным

коронарным кровотоком. Прогрессирование коронарного стеноза, спазмы коро­нарных

артерий приводят к возникновению аритмий, нарушению проводимости, развитию

коронарокардиосклероза и инфаркта мио­карда, сердечной недостаточности и иногда

к внезапной смерти

Клиника и диагностика: симптомы--жалобы на при­ступы загрудинных болей, .которые

временно прекращаются после приема валидола, нитроглицерина, перебои, приступы

сердцебие­ний. При аускультации тоны сердца ослаблены, шумов не выслу шивается.

Важную информацию дает тщательное изучение электрокардио­граммы, произведенной в

покое и при дозированной физической нагрузке на велоэргометре. Анализ

электрокардиограммы дает воз­можность определить выраженность ишемических

изменений мио­карда, степень нарушения проводимости, очаговость изменений,

характер аритмий. Однако электрокардиограмма не дает полной информации об

анатомических изменениях коронарных артерий.

Для уточнения степени и локализации сужения коронарных артерий, состояния

периферического и коллатерального кровооб­ращения производят селективную

коронарографию. Обязательно также выполнение левой вентрикулографии, дающей

возможность определить степень нарушения сократительной функции миокарда и

состояние клапанного аппарата. Радиоизотопное исследование по степени накопления

изотопа помогает уточнить распространен­ность очага поражения миокарда.

Прогрессирующее сегментарное сужение коронарных артерии неизбежно приводит к

инфаркту миокарда. Судьба больного за­висит от обширности и локализа­ции

инфаркта, степени нарушения функции внутренних органов.

Лечение: при сегментарном сужении, превышающем 50% просвета, или окклюзии

коронар­ных артерии, обусловленной по­степенным увеличением атеросклеротической

бляшки, наиболее эффективным методом лечения является аортокоронарное

шунтирование. Отрезок аутовены вши­вают в восходящую аорту и со­единяют с

коронарной артерией дистальнее сужения или окклю­зии. Иногда возможно соединить

анастомозом дистальный конец внутренней грудной артерии и коронарную артерию.

При множественном поражении одновременно создают 4--5 шунтов, добиваясь полной

реваскуляризации миокарда. Существует методика множественного шунтирования одним

аутовенозным трансплантатом Его конец вшивают в разрез восходящей аорты, а далее

последовательно анастомозируют бок в бок с правой коронарной, огибающей,

диагональной артериями и заканчивают анастомозом конец в бок с передней

межжелудочковой ветвью левой коронарной артерии. Операция эффективно

восстанавливает коронарное кровообращение, избав­ляет больного от приступов

стенокардии, резко снижает опасность возникновения инфаркта миокарда. В

настоящее время проводят­ся поиски новых сосудистых протезов для

аортокоронарного шун-тирования, в том числе и синтетических. У 80--90% больных

после операции уменьшаются или исчезают явления стенокардии.

В последние годы с развитием эндоваскулярной рентгеноангиохирургии для лечения

стриктур коронарных сосудов стали приме­нять их растяжение с помощью специальных

зондов с баллонами, которые вводят в просвет коронарных артерий. Наполняя баллон

контрастным веществом (для контроля), добиваются растяжения просвета артерии и

восстановления ее проходимости.

При развитии у больного предынфарктного состояния для обна­ружения локализации

тромбоза выполняют экстренную коронарографию и в коронарную артерию к месту

закупорки вводят стрептокиназу. Таким путем, удается добиться реканализации

коронар­ной артерии, уменьшить зону ишемии. Впоследствии выполняют

аортокоронарное шунтирование.

При развитии у больного инфаркта миокарда с явлениями кардиогенного шока

используют метод временной контрпульсации, позволяющий улучшить гемодинамику,

выполнить диагностические исследования и коронарог-рафию, а затем операцию

аортокоро­нарного шунтирования.

Для контрпульсации применяют специальную аппаратуру -- пульс-дупликатор,

соединенный с катетером, снабженным разду­вающимся баллончиком, и

синхронизированный с работой сердца. Через бедренную артерию катетер с

баллончиком проводят в груд­ную аорту. Пульс-дубликатор синхронно с работой

сердца подает углекислоту по катетеру к баллончику, который раздувается в

диастолу и благодаря сложному гидродинамическому механизму создает

дополнительную гемодинамическую волну, улучшающую коронарное кровообращение.

Улучшаются показатели гемодинами­ки и функция сердца. Контрпульсацию продолжают

в течение всей операции, за исключением периода кардиоплегии, а в раннем

по­слеоперационном периоде до нормализации показателей гемодина­мики, затем

постепенно отключают. Контрпульсация в сочетании со своевременно выполненной

эффективной операцией позволяет спасти крайне тяжелобольных в состоянии

кардиогенного шока.

Постинфарктная аневризма сердца. Заболевание является ре­зультатом перенесенного

инфаркта миокарда. Величина аневризмы зависит от распространенности инфаркта и

может достигать вели­чины сердца больного. Некротизированный участок миокарда

за­мещается рубцовой тканью, на месте которой под влиянием дав­ления крови в

полости левого желудочка образуется выпячивание. Внутреннюю поверхность

аневризматического мешка часто высти­лают тромбы. Отрыв кусочка тромба приводит

к артериальной эмболии. Аневризма может развиться в течение первых недель после

перенесенного инфаркта (острая аневризма сердца) и при­вести к разрыву стенки и

тампонаде сердца излившейся в пери­кард кровью. Длительно существующая --

хроническая -- аневриз­ма опасна возникновением эмболий, снижением функции

миокарда и развитием недостаточности кровообращения.

Клиника и диагностика: жалобы больного на боли в области сердца, загрудинные

боли, одышку, перебои наряду с анамнестическими данными, указывающими на

перенесенный ин­фаркт и длительно существующую коронарную недостаточность,

позволяют заподозрить аневризму сердца. При осмотре и ощупы-вании иногда удается

определить прекардиальную патологическую пульсацию в четвертом межреберье слева

отдельно от верхушечного толчка; нередко выслушивают систолический шум,

связанный с изменениями папиллярной мышцы, .пролабированием створки мит-рального

клапана в левое предсердие с возникновением митраль-ной недостаточности.

Основные электрокардиографические при­знаки аневризмы сердца: наличие зубца QS,

стойкого подъема ин­тервала S--Т и отрицательного зубца Т в грудных отведениях.

При рентгеноскопическом исследовании отмечают изменение конфигурации тени сердца

за счет мешковидного выпячивания, которое в систолу совершает движение,

называемое парадоксальной пульсацией. При наличии тромба в полости аневризмы

пульсация ее резко снижена. По рентгенокинограмме определяют характер пульсации

стенки аневризмы миокарда желудочков сердца.

Селективная коронарография позволяет уточнить локализацию стеноза или окклюзии

коронарной артерии, оценить изменения со­судистого коронарного русла, а левая

вентрикулография дает воз­можность точно установить величину аневризмы,

локализацию, из­менение миокарда вследствие патологического процесса, оценить в

целом сократительную способность оставшейся части миокарда левого желудочка. Эти

данные необходимы для установления по­казаний к операции.

В течение первых 2--3 лет после образования аневризмы боль­ные умирают. Наиболее

часто причиной смерти является повторный инфаркт миокарда, эмболия в

артериальную систему и сердечная недостаточность.

Лечение: операция заключается в иссечении стенки аневриз­мы и ушивании

образовавшегося дефекта. При наличии стенозирующего процесса в коронарных

артериях одномоментно обяза­тельно выполняют аортокоронарное шунтирование. При

инфаркте, захватывающем папиллярную мышцу, с развитием митральной

не­достаточности показано протезирование митрального клапана.

Нарушения ритма и проводимости. Сердечные аритмии могут возникать в результате: