Предупреждение повторного тромбоза коронарной артерии после тромболитической терапии
Показания к применению НФГ при ИМ
Внутривенная инфузия гепарина показана в течение 24 – 48 часов после системного тромболизиса тканевым активатором плазминогена (t-PA).
Гепарин вводится под контролем АЧТВ (целевое значение АЧТВ в 1,5-2 раза больше N).
После стрептокиназы подкожное введение нефракционированного или низкомолекулярных гепаринов показано больным с высоким риском внутрисердечного тромбоза и тромбоэмболических осложнений.
ExTRACT-TIMI 25: дизайн исследования
Рандомизация 1:1 в группу НФГ или НМГ (вошло 20479 пациентов)
НФГ – болюс 60 ед/кг (макс. 4000 ед), далее 12 ед/кг/час инфузия (макс. 1000 ед/час)
АЧТВ – в 1,5-2 раза выше контрольного
Продолжительность инфузии – 48 часов
Эноксапарин:
моложе 75 лет – 30 мг в/в, далее подкожно 1 мг/кг каждые 12 часов макс. 8 дней
75 лет и старше – подкожно 0,75 мг/кг каждые 12 часов макс. 8 дней
При клиренсе креатинина < 30 мл/мин эноксапарин вводился каждые 24 часа подкожно
ЧКВ рекомендовалось проводить не ранее 48 часов после рандомизации
Scirica BM et al. Eur Heart J 2007; 28(17):2070-2076
Результаты ExTRACT-TIMI 25 : 30 дней
16,0%
14,0%
12,0%
10,0%
8,0%
6,0%
4,0%
2,0%
0,0%
Эноксапарин Гепарин |
14,5% |
||
12,0% |
11,7% |
|
|
|
|
||
9,9%
6,9% 7,5%
4,5%
3,0%
2,1% 2,8%
Смерть+ИМ Смерть |
ИМ |
ЧКВ |
Сумма |
Scirica BM et al. Eur Heart J 2007; 28(17):2070-2076
ExTRACT-TIMI 25: Оценка ЭКГ
30-дневная летальность и повторный ИМ
20,0%
16,0%
12,0%
8,0%
4,0%
0,0%
Эноксапарин |
НФГ |
|
||
|
|
|
|
|
p<0,001 |
|
p=0,98 |
||
9,9% |
14,2% |
12,5% |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4,4%
Полное возвращение ST Неполное возвращение ST
* Полное возвращение ST - более 70%
Scirica BM et al. Eur Heart J 2007; 28(17):2070-2076
Эффективность и безопасность эноксапарина при ОКС: Мета-анализ
15,0%
12,0%
9,0%
6,0%
3,0%
0,0%
30-дневные результаты: 12 исследований, 49088 пациентов
Эноксапарин 
НФГ
p<0,001
11,4%
9,8%
p=0,015 4,3% 3,4%
Смерть+ИМ |
Большие кровотечения |
Murphy SA et al. Eur Heart J 2007; 28:2077-2086
Аспирин. Результаты исследования ISIS-2
Летальность
|
Терапия Плацебо |
|
|
15,0% |
12,0% |
11,8% |
13,2% |
|
|
||
12,0% |
9,2% |
9,4% |
|
|
8,0% |
||
9,0% |
|
|
|
|
|
|
|
6,0%
3,0%
0,0%
СК - Плацебо (25%, |
АСК - Плацебо АСК+СК - Плацебо |
|
p<0,0001) |
(23%, p<0,0001) |
(42%, p<0,0001) |
The ISIS-2 collaborative group Lancet 1988; 2:349–360
Использование АСК после ТЛТ стрептокиназой и альтеплазой
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
С АСК 
Без АСК
p=0,001 41,0%
25,0% 25,0%
11,0%
Риск реокклюзии |
Повторные эпизоды |
|
ишемии |
Roux S et al. J Am Coll Cardiol 1992; 19:671-677
Аспирин при инфаркте миокарда
19,791 больных принимали аспирин в 11 рандомизированных исследованиях
Исследована эффективность аспирина в дозах 75-325 мг/день
Прием аспирина ведет к:
12% уменьшению случаев смерти
31% уменьшению числа повторных инфарктов
42% уменьшению числа инсультов
Antithrombotic Trialists' Collaboration BMJ 2002; 324:71-86
Клопидогрель при ОКС с подъемом сегмента ST
CLARITY (CLopidogrel as Adjunctive Reperfusion TherapY): 3491 больной с ОКС с подъемом сегмента ST.
Добавление нагрузочной дозы плавикса 300 мг с последующим приемом 75мг в сутки позволяет на 36% снизить возможный риск реокклюзии инфаркт-связанной артерии и развития ишемических осложнений в течение 30 дней после ИМ.
COMMIT/CCS-2 (ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial – Second Chinese Cardiac Study): 46000 больных.
Добавление 75 мг клопидогреля приводит к достоверному снижению частоты рецидивов ИМ (на 9%) и снижению смертности (на 7%).