Факторы, определяющие выбор метода реперфузии при ИМ
Время от начала болевого приступа
Прогноз больного
Риск тромболитической терапии
Доступность квалифицированной лаборатории для проведения ЧКВ
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. М., 2007
Факторы риска внутричерепных кровоизлияний
Независимые факторы риска
Возраст
Низкая масса тела
Неконтролируемая
гипертензия
Излишняя
антикоагулянтная
терапия
Califf RM et al. Am J Cardiol 1992; 69:12A-20A GISSI-2 Lancet 1990; 336:65-71
Simoons ML et al. Lancet 1993; 342:1523-1528 Wallentin L et al. Circulation 2003; 108:135-142
Число факторов риска |
% риска |
|
|
Общее число ВЧК |
= 0.75 |
Нет факторов риска |
= 0.26 |
1 фактор риска |
= 0.96 |
2 фактор риска |
= 1.32 |
3 фактор риска |
= 2.13 |
|
|
Table based on: Simoons ML, Maggioni AP, Knatterud G et al. Individual risk assessment for intracranial haemorrhage during thrombolytic therapy Lancet
1993;342:1523-1528
GRACE: Частота кровотечений и госпитальная летальность при ОКС
|
Без кровотечений |
Большие кровотечения |
|||
25,0% |
|
|
|
p<0.05 |
22,8% |
|
18,6% |
|
|
|
|
20,0% |
|
|
|
|
|
|
16,1% |
15,3% |
|
||
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
15,0% |
|
|
|
|
|
10,0% |
5,1% |
|
|
5,3% |
7,0% |
|
3,0% |
|
|
||
5,0% |
|
|
|
|
|
0,0% |
Все ОКС |
НС |
|
NSTEMI |
STEMI |
|
|
||||
Moscucci M et al. Eur Heart J 2003; 24:1815-1823
Факторы, определяющие выбор метода реперфузии при ИМ
Время от начала болевого приступа
Прогноз больного
Риск тромболитической терапии
Доступность квалифицированной лаборатории для проведения ЧКВ
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. М., 2007
Требования к рентгенэндоваскулярной лаборатории
Доступна 24 часа в сутки 7 дней в неделю
Имеются опытные ангиохирурги (каждый выполняет не менее 75 ЧКВ в год)
Случаи, когда предпочтительнее тромболитическая терапия
Больной госпитализирован в первые 3 часа заболевания и нет возможности провести ЧКВ
ЧКВ невозможно:
Нет ангиографии или недостаточен опыт хирурга
Проблемы с сосудистым доступом
Ожидаемая задержка до начала ЧКВ более 90 минут
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. М., 2007
Случаи, когда предпочтительнее инвазивная стратегия
Имеется ангиографическая лаборатория и опытный хирург
Время от первого контакта с медицинским персоналом до раздувания баллона не превысит 90 минут
Течение ИМ осложнилось кардиогенным шоком, острой СН или жизнеугрожающими аритмиями
Имеются противопоказания к ТЛТ
Поздняя госпитализация больного (более 3 часов)
Имеются сомнения в диагнозе ИМ, или предполагается отличный от тромботической окклюзии механизм ОКС
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. М., 2007
Выбор метода реперфузии в зависимости от догоспитальной задержки и особенностей больного
NRMI: 192509 больных STEMI, 645 больниц
0-120 минут 
Больше 120 минут
Задержки до ЧКВ (DB- DN), когда результаты ТЛТ и ЧКВ равны, минут
210,0 |
168,3 |
178,6 |
|
|
|
180,0 |
|
148,2 |
|
|
|
150,0 |
|
107,4 |
|
103,2 |
|
120,0 |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
90,0 |
|
|
57,9 |
40,5 |
43,0 |
60,0 |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
30,0 |
|
|
|
|
|
0,0 |
Не ПИМ >65 лет ПИМ >65 лет |
Не ПИМ <65 лет ПИМ <65 лет |
|||
Pinto D et al. Circulation 2006; 114:2019-2025
NRMI: 192509 больных STEMI, 645 больниц
65% больных обращаются в течение 120 минут
Средний возраст – 61 год
ТЛТ лучше:
Свежий тромб
Низкий риск кровотечений
Pinto D et al. Circulation 2006; 114:2019-2025
Новые рекомендации Европейского Кардиологического общества по лечению STEMI
ЧКВ рекомендовано всем больным, если время «дверь-баллон» меньше 2 часов, но… если время «дверь-баллон» меньше 90 минут при большом переднем ИМ и низком риске кровотечений должен быть проведен тромболизис
Если ЧКВ не может быть проведено вовремя, то должен быть проведен тромболизис
Если тромболизис неэффективен, то должно быть проведено «спасительное» ЧКВ
Если тромболизис эффективен, то должна быть проведена КАГ в течение 24 часов
Dr Frans Van de Werf, 1 September 2008