Кишечная непроходимость
Непроходимость кишечника – это синдром, который возникает при разнообразных патологических процессах, проявляется нарушениями перистальтики и эвакуаторной функции кишечника, характеризуется различным клиническим течением и морфологическими изменениями поражённой части кишечника.
Более простое определение: кишечная непроходимость представляет собой нарушение миграции пищевого комка по желудочно-кишечному тракту.
Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости приобретенная непроходимость кишечника по частоте занимает второе место. Она уступает лишь острому аппендициту.
У детей наиболее частой причиной приобретенной кишечной непроходимости является инвагинация кишечника, на втором месте – спаечная кишечная непроходимость. Намного реже непроходимость обусловлена ущемленной грыжей.
Классификация кишечной непроходимости:
По происхождению:
1. Врожденная.
2. Приобретенная.
По уровню препятствия (по отношению к связке Трейца):
1. Высокая.
2. Низкая.
По клиническому течению:
1. Полная. Является показанием к неотложному оперативному лечению!
2. Частичная (острая, подострая, хроническая и рецидивирующая).
По механизму возникновения :
1. Динамическая, которая в зависимости от характера нарушения моторной функции кишечной мускулатуры может быть спастической (при гипертонусе) или паралитической. Встречается при соматических, инфекционных заболеваниях. Паралитическая непроходимость наблюдается в ранний послеоперационный период при вмешательствах на органах брюшной полости. Динамическая непроходимость купируется консервативными методами лечения.
2. Механическая (требует обязательного наблюдения хирурга!):
А. Странгуляционная, при которой сдавливается брыжейка кишки и из-за ишемии участка кишечника существует угроза развития его перфорации за несколько часов. Наблюдается при завороте, узлообразовании, ущемлении кишечника.
Б. Обтурационная. Возникает при наличии механического препятствия продвижению содержимого кишечника, как внутри кишки, так и извне: копролиты, инородные тела, опухоли, кисты.
В. Смешанная, когда есть и странгуляция, и обтурация. Типичный пример – инвагинация кишечника. Может наблюдаться при спаечной кишечной непроходимости, когда спайки сдавливают одновременно стенку кишки и ее брыжейку.
Симптоматология
Клиническая картина механической кишечной непроходимости зависит от целого ряда причин: уровня непроходимости, вида и степени непроходимости, сроков заболевания, а также от причин, вызвавших ее.
Основные симптомы кишечной непроходимости:
- интенсивная, чаще всего нелокализованная, схваткообразная боль в животе. В динамике при нарастании эндотоксикоза, прогрессировании шока боль может ослабевать, что является плохим прогностическим признаком. Это связано с некрозом нервных окончаний.
- изменение конфигурации живота в виде неравномерного вздутия
- тошнота и рвота
- нарушение отхождения стула и газов
Ряд симптомов определяется при кишечной непроходимости:
Симптом Валя: асимметричное вздутие живота, заметное на глаз, определяемое на ощупь и дающее звонкий тимпанит при перкуссии. Ограниченный метеоризм связан со вздутием приводящей кишечной петли.
Симптом Склярова (шум плеска): при проведении толчкообразной пальпации живота выслушивается шум плеска жидкости, которая перемещается в петлях кишечника.
Симптом Вильмса (шум падающей капли): при перемене положения пациента слышен шум падающей капли на жидкое внутрипросветное содержимое растянутой петли кишечника.
Симптом Кивуля: при одновременной перкуссии и аускультации над петлей кишки, контурирующейся на передней брюшной стенке, слышен звук с высоким металлическим оттенком.
В терминальной фазе механической кишечной непроходимости, когда на смену усиленной перистальтики приходит ее ослабление и даже отсутствие, определяются симптомы:
Лотейзен: при аускультации живота выслушиваются дыхательные и сердечные шумы.
Обуховской больницы: пустая и зияющая ампула прямой кишки.
При проведении обзорной рентгенографии брюшной полости признаками полной кишечной непроходимости является наличие большого количества чаш Клойбера – газовых пузырей с горизонтальным уровнем жидкости по ходу кишечника.
Инвагинация кишечника
Инвагинацией называют внедрение какого-либо отрезка кишки в просвет соседнего участка кишечника. Заболевание это известно достаточно давно, первыми описали инвагинацию Реалдус Колумбус, Фабрициус Голданус и Риолан еще в конце XVI века, более подробно – Пайри в 1677 г. Инвагинация является самой частой формой кишечной непроходимости у детей.
Кишечный инвагинат обычно состоит из 3 цилиндров: наружного (воспринимающего) и собственно инвагината, состоящего в свою очередь из среднего и внутреннего цилиндров. Место перехода наружного цилиндра в средний называется шейкой инвагината, а переход среднего во внутренний – головкой (верхушкой) инвагината. Между внутренним и средним цилиндрами сдавливается брыжейка кишки.
Кроме простых инвагинаций встречаются инвагинаты, состоящие из 5, 7 и даже большего числа цилиндров.
В зависимости от локализации, направления движения и строения головки различают следующие виды инвагинаций:
1) тонкокишечная, когда головкой инвагината является какой-либо отдел тонкой кишки и весь инвагинат образуется только из тонкой кишки;
2) толстокишечная, когда головкой инвагината является толстая кишка и весь инвагинат образуется только из толстой кишки;
3) слепо-ободочная, когда головкой инвагината является слепая кишка, а червеобразный отросток и подвздошная кишка втягиваются вместе со слепой кишкой в просвет ободочной кишки, минуя баугиниеву заслонку;
4) подвздошно-ободочная, когда головка инвагината образована подвздошной кишкой, внедряющейся в толстую кишку через баугиниеву заслонку без вовлечения слепой кишки и червеобразного отростка;
5) еюно-гастральная, когда тощая кишка внедряется в желудок через двенадцатиперстную кишку или желудочно-кишечный анастомоз;
6) дивертикуло-кишечная, когда дивертикул Меккеля инвагинируется в подвздошную кишку;
7) аппендико-цекальная, когда червеобразный отросток внедряется в слепую кишку;
8) сложная, когда инвагинат состоит из 5, 7 и более цилиндров;
9) множественная, когда внедрение происходит в нескольких местах желудочно-кишечного тракта.
Чаще всего встречается подвздошно-ободочная инвагинация (45-60%), слепо-ободочная (20-25%), толстокишечная (12-16%), тонкокишечная (10-16%).
Инвагинация кишечника обычно происходит по направлению перистальтики (нисходящая инвагинация), реже внедрение возникает в антиперистальтическом направлении (ретроградная или восходящая инвагинация). В запущенных случаях инвагинат может достигнуть ампулы прямой кишки и выпасть через анальное отверстие.
В происхождении инвагинации играют роль предрасполагающие причины – анатомо-физиологические особенности кишечника (тупой илеоцекальный угол; подвижная, с большой ампулой, слепая кишка; длинная брыжейка; пороки развития Баугиниевой заслонки; соотношение просвета тонкой и толстой кишок). К реализующим причинам относят воспалительные процессы в стенке кишки, опухоли, гематомы, глистную инвазию, инородные тела, нарушения питания. В происхождении инвагинации у детей определенную роль играет аденовирусная инфекция, вызывающая нарушения ритма перистальтики.
Существует несколько теорий, объясняющих механизм образования инвагината. Механическая теория объясняет внедрение наличием опухоли, гематомы в вышележащем отрезке кишки, вследствие чего он инвагинируется в нижерасположенную часть кишки. Согласно паралитической теории, активно перистальтирующий отрезок кишки внедряется в паретически расширенную нижележащую часть кишки. Спастическая теория ведущую роль отводит нарушению координации сокращений циркулярной и продольной мускулатуры кишечника. Вначале возникает спазм циркулярной мускулатуры кишки, затем на спазмированный участок надвигается нижележащий отрезок со спастически сокращенной продольной мускулатурой. В последующем циркулярный спазм внедряющегося цилиндра распространяется на нижележащие участки кишки, способствуя дальнейшему внедрению.
В подавляющем большинстве случаев инвагинация встречается у детей первых двух лет жизни (чаще – в 4-12 месяцев). Наиболее существенной реализующей инвагинацию причиной является введение нового вида питания, что приводит к нарушению процессов перистальтики-антиперистальтики.
Симптоматология
Заболевание начинается остро, среди полного здоровья. Внезапно ребенок начинает резко беспокоиться, кричать, судорожно сучить ножками. Лицо становится бледным, иногда покрывается холодным потом. Более старшие дети хватаются руками за живот, стараются принять коленно-локтевое положение. Ребенок не успокаивается на руках у матери, отказывается от груди. Приступ болей обычно бывает кратковременным (3-7 минут), сопровождается рвотой и прекращается так же внезапно как и начался. Через несколько минут (5-10) приступ болей продолжается с прежней силой. Светлые промежутки между приступами болей становятся более продолжительными, но общее состояние ребенка прогрессивно ухудшается. Он становится вялым, адинамичным, теряет интерес к окружающим, отказывается от пищи. Повторяющиеся приступы постепенно теряют свою остроту, не сопровождаются резким двигательным беспокойством.
Возникновение болей зависит от ущемления и натяжения брыжейки, резкого спазма кишки в области инвагинации. Периодическое усиление перистальтики, сменяющееся ослаблением моторной функции кишечника (ответ на внезапное болевое раздражение), объясняет схваткообразный характер болей. Интенсивность их зависит от силы сжатия цилиндрами инвагината внедренной брыжейки и степени ее натяжения. По мере нарастания отека и циркуляторных нарушений болевые ощущения уменьшаются из-за наступающих неврологических изменений и ограничения продвижения инвагината в аборальном направлении.
В начале заболевания бывает рефлекторная рвота, которая возобновляется на поздних стадиях болезни из-за непроходимости кишечника.
Характерна также задержка отхождения стула и газов. Но первые несколько часов заболевания у ребенка может быть самостоятельный каловый стул. Часто нормальный стул получают после клизмы, которую ставят ребенку до осмотра врача родители.
Через 4-6 часов от момента начала заболевания из заднего прохода выделяется венозная гемолизированная кровь в виде «малинового желе» (симптом Крувейлье). Выделение кровянистой желеобразной слизистой массы является одним из важнейших признаков инвагинации.
Одним из наиболее ранних и постоянных симптомов инвагинации является наличие в брюшной полости опухолевидного образования, которое прощупывается по ходу ободочной кишки, чаще в правом подреберье. Инвагинат пальпируется в виде продолговатого гладкого валика, мягкоэластической консистенции, умерено подвижного. Характерный признак – усиление боли и тенезмы при пальпации опухоли (симптом Руша).
Симптомом, который определяется при пальпации живота почти у половины детей грудного возраста со слепо-ободочной и подвздошно-ободочной инвагинацией, является запустевание правой подвздошной области вследствие смещения слепой кишки при ее внедрении (симптом Шимана-Данса).
Всем детям с подозрением на инвагинацию необходимо произвести пальцевое ректальное исследование. Если у ребенка имеется непроходимость, то тонус наружного сфинктера прямой кишки снижен. Этот симптом не постоянен, но его следует учитывать в комплексе обследования. Для инвагинации характерным является отсутствие каловых масс в ампуле прямой кишки. При низком расположении инвагината можно выявить кончиком пальца «головку» внедренной кишки. Заканчивая обследование очень важно осмотреть кровянистые выделения из прямой кишки. Наличие темной крови и слизи без каловых масс («малиновое желе») можно считать наиболее достоверным симптомом инвагинации, получаемых при пальцевом ректальном исследовании.
Верификация диагноза
Если с момента начала заболевания прошло не более 12 часов, то для подтверждения инвагинации кишечника проводят пневмоирригоскопию. Проведение манипуляции в более поздний период заболевания может привести к перфорации некротизированной стенки кишки, испытавшей ишемию в связи со сдавлением брыжейки.
Ребенка укладывают на стол рентгеновского аппарата в горизонтальном положении. Катетер, соединенный посредством тройника с моновакуумметром и баллоном Ричардсона, вводят в ампулу прямой кишки. Медленно и осторожно (за 2-3 минуты) нагнетают воздух в толстую кишку до достижения давления 40-50 мм рт. ст.
Воздух заполняет рамку ободочной кишки и при отсутствии толсто-толстокишечной и тонко-толстокишечной инвагинации проникает через баугиневу заслонку в подвздошную кишку.
Подвздошно-ободочное внедрение имеет наиболее типичную рентгенологическую картину: в области слепой или начальном отделе восходящей части ободочной кишки выявляется гомогенная тень инвагината овальной или грушевидной формы с наличием сужения (ножки), обращенного к баугиневой заслонке. Этот дефект наполнения напоминает по форме «кокарду» или «клешню рака».
Равномерное заполнение толстой кишки воздухом и проникновение его в начальный отдел подвздошной позволяют исключить наличие инвагината в этом отделе кишечника, но не снимают диагноза тонкокишечного внедрения. Для исключения тонко-тонкокишечной инвагинации после пневмоирригоскопии дают ребенку столовую ложку взвеси сернокислого бария. Появление в каловых массах через 16-18 часов белых комочков примеси бария свидетельствует в пользу свободной проходимости кишечника.