Перитонит. Особенности клинического течения у детей

Клиническая  картина  острого  гнойного перитонита  весьма  многообразна  и  зависит  от  этиологии,  фазы, распространенности  процесса,  характера  микрофлоры.  В  одних  случаях перитонит может начинаться внезапно (перфорация язвы, разрыв кишечника). В других случаях перитонит возникает как следствие воспалительного процесса в одном из органов брюшной полости (острый аппендицит).

Ребенок с перитонитом занимает вынужденное положение на спине или полусидячее  с приведенными  к животу  бедрами. Сознание ясное,  сохраняется часто  до  самой  смерти.  При  ухудшении  состояния  возникает  эйфория, возбуждение. Черты  лица  заострены,  кожа  бледная, покрыта  холодным потом, конечности  холодные  на  ощупь,  синюшные.  Язык  сухой.  Отмечается  сильная жажда.  Артериальное  давление  обычно  снижено  и  падает  по  мере прогрессирования  воспалительного  процесса.  Пульс  частый,  до  120-140 уд/мин,  малого  наполнения.  Дыхание  частое,  поверхностное. Развивающийся парез кишечника приводит к высокому стоянию диафрагмы и еще большему нарушению акта дыхания. Температура при перитоните обычно повышена до 38°С и более, но иногда остается субфебрильной или нормальной (крайне  редко).  Обычно  обнаруживается  расхождение  между  большим повышением  температуры  и  значительным  учащением  пульса.  Диурез  при перитоните снижен. По мере прогрессирования перитонита развивается анемия, растет лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Местным симптомом перитонита является боль в животе, которая вначале локализуется  в  месте  расположения  источника  перитонита,  а  затем распространяется  по  всему  животу.  По  мере  прогрессирования  интоксикации боль ослабевает. При пальпации определяется разлитая болезненность по всему животу,  наиболее  выраженная  в  области  первичного  очага.  Почти  у  всех больных  определяется  симптом  Щеткина-Блюмберга.  Одним  из  наиболее характерных  симптомов  является  напряжение  мышц  брюшной  стенки, выраженность  которого  бывает  различной,  от  незначительного,  с  трудом выявляемого,  до "доскообразного"  живота.  Для  выявления  незначительных степеней  мышечного  напряжения  у  детей  требуется  нежная,  поверхностная пальпация.  В  поздних  стадиях,  по  мере  нарастания  вздутия  кишечника  и накопления  экссудата,  напряжение  мышц  брюшной  стенки  значительно уменьшается. Для поздних стадий перитонита характерным становится вздутие живота,  обусловленное  паралитической  непроходимостью  кишечника  и атоническим  расширением  желудка.  В  это  время  постоянным  симптомом становится  рвота,  вначале  прозрачной  жидкостью,  затем  желчью  и,  наконец, темным  кишечным  содержимым  со  зловонным  запахом (каловая  рвота).  При исследовании  через  прямую  кишку  при  разлитом  гнойном  перитоните отмечается резкая болезненность и нависание передней стенки прямой кишки.

Перитонит. Лечение

Важно помнить, что при возникновении боли в животе ребенок должен быть осмотрен детским хирургом или хирургом для исключения хирургической патологии, требующей неотложного оперативного вмешательства. До осмотра нельзя применять нестероидные противовоспалительные или антибактериальные препараты, так как эти медикаменты при хирургической патологии кардинально не изменят ситуацию, но вызовут затруднения в постановке правильного диагноза, «смазав» клиническую картину заболевания. Антибиотики не могут остановить уже начавшийся деструктивный процесс, их использование уменьшает выраженность болевого симптома, температурной реакции и общих нарушений, в то время как воспаление брюшины прогрессирует. Применение антибиотиков до установления причины боли в животе противопоказано!

Лечение перитонита – комплексное.

Предоперационная подготовка у детей проводится в отделении интенсивной терапии и подразумевает действия, направленные на стабилизацию гемодинамики, коррекцию нарушений водно-электролитного обмена и купирование дыхательной недостаточности.

Одним  из  главных моментов  оперативного  вмешательства при гнойном  перитоните,  прямо  влияющим  на  конечный  результат  лечения, является  санация  брюшной  полости.  Санация  брюшной  полости  при перитоните  обычно  завершается  дренированием.

Послеоперационное лечение:

-  антибактериальная терапия препаратами широкого спектра с использованием производных имидазола, обладающих антианаэробной активностью  

-  детоксикационная терапия

-  коррекция нарушений водно-электролитного  обмена

-  борьба с парезом кишечника (разгрузочное дренирование желудочно-кишечного тракта, медикаментозная и физиотерапевтическая стимуляция перистальтики)