4 курс / Лучевая диагностика / Ким_С_Ю_Оценка_фрагментных_печёночных_трансплантатов_с_помощью_

41

билиарныеосложневбольшслучаевне, прибегаяинствекдополнительным

инвазивнымисследованиям.

S. Kinner исоавт. (2011)изучалиинформативность

МР-ХГ вдиагностике

билиарныхстенозовзависимосоттипаан .Длястомэ ог24пациентамоза

поТПсклиническилеподозревбилстенозомарн,уем12изым

которыхбыл

сформированбилиодиге

стивныйанасто

мозиу была12выпобилионен

-

билиана,пррныйстоводиласьмоз

МР-ХГ иЭРХПГвкаческонтроляв ве

течениепослчасовдующих48.Быловыявлено,чтопа

циентовс

сформированнымбилиодиге

стивныманастомозомчувствитевыявлеьнииость

билиарныхстриктур

стенозовсостаи50%соответственноила67%

(специфичность

– 83%и50%длястриктурстенсоозовтветственно)В.тоже

времянадоотметитьчтоурециписбилиарреконтовпотипуструкцией

билио-билиарнанаствдиаоигмозастриктурностике,стеноз

ов, МР-ХГ имеет

чувствительность100%специфичность(

– 100%и88%соответственно) (

S. Kinner

et al., 2011).Такимобразом

, былопоказано,чтоинформативность

МР-ХГ в

значительнойстепенизависитоттипасформированногоанастомоза

использованиеданногоме

тоданаиболеецелеприсообразноформирванном

билио-билианарн(стомозе

S. Kinner et аl., 2011).

Мета-анализисследова9 ,выполненныйий

J.E. Jorgensen исоавт. (2011),

подтвердилполученныеотдельныхнебольшихисследованияхданные

высокинфойрма

тивности МР-ХГ ввыявбилиарныхосложнениипослеТП. ний

Чувствительноспецифичностьметодавыявленииехидовосложнений

составили94%соответственно96%,положительнаяотрицательная

прогностичезначимосктие

–

17и 0,004соотв.Нетственно

быловыявлено

досторазличийврезультатахерных,полученныхпривыполнении

МР-ХГ в

группепациентсосложнен, калвкаквобластизовямиан стомозанными

такинавсемпротяжбилиарногодечурении( вствительность94%97%

соответственно) (

J.E. Jorgensen

et

al., 2011)Темменее. ,несмотряна

доказапринвозможностьципиальнуюиспользования

МР-ХГ длявыявления

билиарныхосложне,досихп стаётсянеразработийтактиклеченияанной

42

пациензависимостив отп лучеданныхных

МР-ХГ,выяснен

аистинная

клинизначимостьвыявляескаяизме.Такженемыхразработанний

оптимальныйалгоритмиспользованияразличныхинструментальныхметодов

исследовподозреняпри налбилчосложненийиарныхе.

СИНДМАЛОГОТРАНСПЛАНТАТА

Проблема СМТ имеет большоепрактизна,такчкакявляютсяениеское

необхосновойобеспечениядимойбезопаснулучшепрдляостигнозаия

реципиента.Внастоящеевремядостигнутыопределённыеуспехивобласти

изученфакторовдонорареципиея ,связарискомразвитиянныхта

СМТ (S.

Yagi, S. Uemoto, 2012; J.M. Asencio et al., 2013).Результатыметодовлучевой

диагновсовокупностиклиникотики

-лабораторнымиданнымиявляются

основопокритериямидвыявленияагающСМТ,посколькупозволяютми

отслеживатьосновныепарамре тры

генерациипечёнтканиослечной

трансплан,расчеобъёмапредполагаемоготациивкачестветрансплантата

фрагмпечприобследоваенитапотенциальногодаетвозможностьораии

предсказатьразвитиеСМТ

(M. Serenari et al., 2012).

Однимизнаиболеехорош

оизученныхфактороврискаразвитияСМТ

являетсяотношемассытранкмассеиесплантатателареципиента.Поданным

несколькихисследо,рискразСМТвминианитвтойяслучаем,еслиален

данноесоотношесоставлякакминиили0,8соотношениемумтобъёма

транкстандарплантасоставляетобъёмупеченитному30

-40% (T. Kiuchi, K.

2001).Втожевремябылоотмечено,чтоуреципиентовбезпризнаковцирроза

печениилисц ррозом

печеникласса

A по Child-Pugh трансплантацияможет

бытьбезопаснойприсоотношении0,65%

(M. Ben-Haim et al., 2001).Однаков

некотболееп исследованияхзднихрыхбыловыявлено,чторазмерлько

траневсегдасплантимр шетзначета.ющееВодрномие

етроспективном

43

(M.J. Hill et al., 2009).Вдругомисследисхстатистовадызннеачимоиически

отличалисьупациентовотнобъёмашениемтрансплантатакстандартному

объёмупечен40%ееи

(M. Shimada et al., 2004).Втожевремяустановлено,

чтоналичтяжёлогоципечеррозассиндрои

момпортальнойгипертензии

являетсясамостпроятельнымгностическинеблагоприятнымфактором

увелрразвитияскчиваетСМТ

(M. Ben-Haim et al., 2001).Указанныефакты

позволяютпредп,чтразвитСМТложбытьможисвязаноенетолько

малымиегоразме

рами,носразвивающейсягиперперфузиейтрансплантата,что

особенночастонаблюдаетсяпритяжёломциррозепечени

(J.M. Asencio et

al.,

2013).Признакигиперперфузионногос ндромаприпересадкетрансплантатов

малогоразмерапродемонстрированыэксперимен

тальнраб,вкотйеорой

былиобнаруженыморфологическиеизменениявпаренхиме

трансплантифрагмпечвследствиеенреперфузионногоованногота

поврежденужетеч рвыхм5ипосленачалаяутпускакровотокапо

афферентнымсосудамтрансплантата

(K. Man et al., 2001).

Донастоящеговремениостаютсяоконеизучечательноными

адаптационныемеханизмыпересаженноготрансплантатапечени,также

временнаядинамикавосстановлегофункций.Пертренияса,нсплантатженный

поданным

МСКТ,достаточнобыст

рорегенер,приэтомнаибольшийрует

приростобъёмапечёночнойканипроисходитвтеч неделиниервпослей

операции (A. Marcos et al., 2000),амаксимальногоразмератрансплантат

достигапримчерм3ернотзсяца

(A. Humar et al., 2004).Показано,чтоу

пациентсциррпеченирегенерацозомвтранспланпроисходитбыся, атарее

что,веро,свсябольшимтнозанообъёмомпортальногокровотокаиналичием

большогоколичествапролифератифакторовных

(S. Eguchi et

al., 2003;

S.

Marubashi et al., 2004; S. Yagi et al., 2005).Рольпортальногокровотокатемпах

регенерациипеченибылапоктакжевисследованиизана

M.Y. Park исоавт.

(2008)Использование.

МСКТ-волюметриипоказало,чтоприростмассы

трансплантата коррелируют собъёмомискоростьюпортальногокровото

ка.

44

Подводяитогиобзорул тературы,можносделатьвыв,чтразвитиеод

РТФП вответнаимеющийсявовсёммиредефицитдонорскихорганов,

рассматриваекакодноизважнейшихдоссовртижся нийменно

йклинической

трансплантологии.

Сложностьхирургической

анатпечен,омиибусловленная

особеннкровиосналичбжтямир зличныхвариантовиестроениям

системыжелчеотведения,требуюттщательногопред перационбследованияого

донора.Методылучевойдиагностики,такиекакМР

-ХГ и МСКТ-ангиография,

являются основойдляпредопцстроениярационнойнкибилс арнойстемы

особеннангиодонораархитектостей,определениеобъемапредполагаемогоки

вкачестветрансплантафрагмпеч.Однименизважнейшихта

лимитифакторовфрагмеующихтранявлсплантациитарной

яетсяразвитие

СМТ,чтообусловиспотральзованиемомалыхспразмеровантатов

развитиемпослеперациигиперперфузионногосиндрома.

Существеннпросблемтасосудистыеютсякжеойбилиарные

осложнения – слабоеместо

соврпемечётраночнойсп

лантологии.Их

развитиеассоциировановыспоклетальностиимиазателями,снижение

котвозарыхсчётможносвоевременнойдиагностикииспользованияметодов

эндоваскулярнойхирургии.Втожевремянаблюдаетсявныйдефицит

исследований,посвящённыхразра

боткедиагностическихалгопритмов

подозрениинаразвитпослеосложнРТФП,остаютсянийеразработанными

критоцсосудистыхернкбилианарныхпостомозовданным

МСКТИМРТ

уреципиентовпослеРТФП,чтовызвалонеобходимнаписанияданностьй

работы.

45

ГЛАВА2

ХАРАКТЕРИСТИКАОБСЛЕДОВАННЫХПАЦИМЕТОДИКАНТОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ

2Общая.1характеристикабольных

Заперис2008о2014г.дг.вотделении

трансплантациипечени

ФГБНУ

«РНЦХим.академикаБ.В.Петровского»

быловыполненородственных126

трансплантацпечени. и

Вотделенрентгенодиагностикикомпьютерной

томографииФГБНУРНЦХ«им.академикаБ.В.Петровского»

помощью

мультиспиральной/илимагнитно

-резонанснтоймографиибылообследовано68

(53,9%)реципиентов

послеРТФП

,и зних35

женщини33

мужчины. Возраст

пациентовсоставил

7,5лет. (2;17)

Преобладалипациентымладшелет18

(77,94%). Распредисслпациелениедумых

нтвозрпо

аступредставленона

рисунке 1.

Рисунок 1. Распациентовределениеповозрасту

.

Поктрансплантацииазфрагмиемпечувсехен

68пациентов

являналосьичие

терминальнойстадии

заболевпечени,такихний

болезнь

Вильсона-Коновалова,первичныйсклерхо,лангитзбрующлиарнаяатрез, ияй

билгипоплазияарная,болезньКароли,

ервбилиарныйчныйцирроз,

печенивисходеаутоиммунногогепатита,циррозпеченивируснойэтиологии,

гепатоцеллюлярнаякарцио

нома,синдромБадда

-Кидр.ари

Заболевапечения

упациентовпереданспланта

циейбыли

быследующие:

холестатические,

46

составляющие большинство случаев 34 (50%),печеночно

-клеточные – 28 (41,2%),

онкологические – 4 (5,9%)исосудистые

– 2 (2,9%) (см.

рисунок 2).

выполнению трансплантациифрагмпеч. ен

Левыйлатеральныйсекторбылпересажен30пациентам(44,1%)изнихвсе

пациентыдети,среднийвозраст2,3±1,8ле(мес7.долет);

ПД – 31(45,6%)

пациенту,изних18детей(58,1%)среднийвозраст12,2±4отлет5 (

до17лет),и

13 взрослых(41,9%)среднийвозраст34,4±10,4годаот(22летдо53лет),левая

доля – 7 (10паци,ср3%)евозрастнтамдний23,6±21лет(до48лет)изних5

(71детей,средний4%)возраст7,6±2,6лет( до12лет)и 2взрослы(28,6%)

х,

среднийвозраст47±1,4лет(46до48лет).

Вкачестведоноравыступили

следующиеродственники:мать

в28 (41,2%)

случаях,отец

– 18 брат(26,5%),/сестра

− 8 (11,8%),сын/дочь

– 8 (11,8%),

двоюродныеродственники

−6 (8, 8%).

Впроведеннойработем

ынерассматривосложнен,связалиныея

поражпаретрансплантатаиемхимыпечени.

2.2 Методыисследования

Всемпациентамвпослеопериерационномводилосьде

УЗИ для

оценкисостояниятранспл.Покпроведениюазаниемататомографического

исследованияупациентовпослеРТФПявлялподналичосьзрение

дисфункцийсосуд/илб стыхлианарныхстомоз

овчащевсего( при

сомнительныхданныхУЗИ

),атакжеухудшенихсостояпоклиникоея

-

47

лабораторнымпоказателям.

Лучевыеисследованияпро,зодились

ависимости

отвыявленныхпоказаний,

аразныхэтапахпослеоперационногопериода: 11

(16,2%)пациентампервоепослеоперационномпериодетомографическое

исследобыловыполнрансрокиниенослеперациидо(суток7),

остальным57пациентам(83,8%)

− впоздниесрокислеперацииболее( 7

суток).

ПриэтоМСКТмлькобыловыполнено22

(32,4%) пациентам,только

МРТ – 27 (39,7%) пациентам,МСКТМРисследования−

19

(27,9%)

пациентам.

ВыборметодаисследованияМСКТ( илиМРТ)определялсязависимо

сти

отпостза.Вобоихдачвленныхслучаяхдлявизуализациисосудовприменялось

внутривенноеболюсноеконтр.Так,МРТстированиеявляболасьее

предпочтительнымметодомудетейвсвязиотсутстлученагрузки,виемой

такжеувзреципиентовослыхподозр

ениемнабилиарныеосложнения

(поскольку известно,что

желчныепротокилучшевизуализируются

с

приметодикиМРнением

-ХГ)Однако. ,

методМРТимеет

ирядограничений,

приналичиикоторыхиспользовалиМСКТ:во

-первых,МРТтребуетбольших

затрат временинао

дноисследование,

,соотв,неотственноболееходимости

длитмедикаментознльной

ойседпацидолет5,интов

которыенемогут

самостоятельнолежатьвтомографе

. Во-вторых,данныйметодимеет

ограниченныевозможностипризуализац

ииартмелкогодриамй

етра(

1 мми

менее),

всвязичемприподозрнаартедисфурниальчащенкциюую

применялсяметодМСКТ.Ускоритьпроцесссканирудетейпомогаливания

специальныепрограммы

Flash и Volume,котпорзволяютыеполнить

исследованиезанесекундколько.

Все КТ-исследовавыполнялисьна3 ия

-хкомпьютетомографах: ных

Siemens Somatom

Volume

Zoom,

оснащенный4

-мярядетекторовамина

использования256

320срезовзаоборот1 трубки.

ВсеМРТ -исследовавыполнялисьнатомографеия

Siemens Magnetom

Avanto (Германия)

ссилоймагнитногополя1,5Тесла.

48

2.2.1 Мультискомпьютернаяираль

томография вовзрослойгруппе

.

МСКТисследвзрпроводилислымваннатощакспользованием

стандартнойуклпацпрдкисследованииентаорганбрюшнойп .Вселости

сериискани

рованияпровопризадыханияилисьержке,еедлительность

зависелапротяженноисследуемойобластивсреднемоставляладля

аппарата Somatom Volume Zoom 16±2,1секдляапп

аратов Definition Flash и

Aquilion One 5±2сек.

Первым,

при всех компьютерно-томографичесследованияхких

,этапом

выптопогрлнялвпрямойпроекцииась,ммагдепредварительноопределяли

уровесканирования,далееьвыполнбезирование/контрасли

тирования

наоднойзадыханияержкевкранио

-кауднаправлениильном.

Внативскаоценивалиромсостоянвнутреннихваииорганов,

плотностныехарактеристикиопределялболееправильныеграницы

исследования,таккакуреципиентовсиндромомпорта

льнойгипертензии

нижнийкрайселезенкимограсполагвполосмалогот. тзаиься

Протокисследованияангиографическоговключалсебяпроведение3

-х

фазконтрастирования: 0

-10сек.отпиканасыщенияконтраставаорте

(артерифаз), 40альная

-45сек.по(

ртальнаяфаза), 60

-65сек.вено( фаза). ная

Пикнасыщенияконтрастноговещесаоропределялсяваиндивидуально

помощьюпрограммногоиложения

Bolus Tracking. Проводиаксиасрезльныйся

науровненождиафрагмы,далеекизменситометрическуюрялиплот

ностьв

аортенаданномуровнеиприбавляликполученномузначению+40

-50 единиц

Хаунсф.Всреднпиковыельданситомзначваортепртрическиеня

BolusTracking составляли150

-180единицХаунсфилда.

Придостижении

пиконачиналасьрвогсерияоанг

иографическогосканированиякранио

-

кауди аудольном

-кранаправленияхиальных.Длядостижениямаксимального

насыщеконтраставкровинеобходимоияспользвенозныекатетерысвать

диаметромиглы

G18 и

G20,устан,чавсегоище,локта.енумыевую

49

Общееколичествовводимйодсконтрастногодеражащевеществаго

соста80мл.Длявведенияялоконтрастноговеществанамибылиисп льзованы

автоматшприческиецы

- инжекторысдистанционуправле( нымием

Medrad,

Ulrich)Последоват. вводилсявесьобъемк льно

онтрастноговещества

и

физиологическийраствор

(0,9% NaCl) вобьеме50

мл.

Скоростьвведения

контрастноговеществаи

NaCl составляла4

-5 мл/сек.

Параметскани: рыования

-

Длякомпьютетомографаного

Siemens Somatom Volume Zoom коллимация

4×1мми

4

×2,5мм

времяротрубкиациисек,0,5

c

толщинойсрезов

реконструкциимм1 3,напряжением

нарентгеновскойрубке120кВ.С

ила

токавысчиавтомывотконституцииатическиласьчеловека,протяженность

исследуоблавсрсеоставлялатиднеммой200

±22,5 мм,среднееврем

я

сканированияпофазам17

±5 сек.

-

Длякомпьютетомографовных

Siemens Definition Flash и Toshiba Aquilion

One коллимсост128х0,5авлялация

мм, времяротрубкиации0,5

сек,

толщина

срезовреконструкции1

мм,напнаряжениетгеновскойрубке120

кВ,сила

токавысчиавтомывотконстатичеласьчеловекаис(туциикипользовались

программыснижениялучевойнагрузки

CareDose,

MinDose),протяженность

исследуемобластитакжевсреднемоставлялай200

±22,5

мм,среднеевремя

сканированияпофазам8

±3 сек.

2.2.2 Мультиспиральнкомпьютернаятомография

вдетскойгруппе

.

проводиласьбеседапациентвозрастнгруплетдоми15,поитй

огам

Еслитребовалмедикседация,ментознаясьиссл

едовапроводилосьнаие

50

Протоколсканированиятакжекаквовзрогруппесостояллойиз

топограммы,нативногоисследангиографическоголееванияисследования.

Исследованиеорганбрюшнп прлости,помводйсканимолирования

вс пиральномеж,такисимеспользовновейшихаппаратныхнием

возможностей,такихкак

-

Flash (Siemens Definition Flash) и Volume (Toshiba

Aquillion One), спомкоторыхартефактыщьюдыханиянивелировались.

Возможностисканированиярежимах

Flash и Volume

позволилиуменьшить

времясканировануменьшколичартотеятьдвигательнойствофактов

активнос,снизитьлучевуюнагрузкупациента.

Параметсканирыования

Flash (Siemens Definition Flash): коллимация

256х0,5

мм, времяротрубкиации0,5

сек, толщинасрезовреконструкциимм1,

напнаряжениетгеновскойрубке100

-120 кВ,силатокавысчитывалась

автоматичеотконстчеловекаис(туциикипользовалисьпрограммаснижения

лучевойнагрузки

CareDose),протяженностьисследуемойобласоставляла

256

мм. Среднеевремясканированияпофазам1

-3сек.

Параметсканирыования

Volume (Toshiba Aquilion One):коллимация

составлялах0,5320

мм,

времяротрубкиации0,5

сек,

толщинасрезов

реконструкциимм,1напнаяжениегеновскойрубке120

кВ,силатока

высчитываласьавтоматическиотконституциичеловекаиспользовалась(

программаснижениялучевойнагрузки

MinDose),протяженностьисследуемой

областитакжесоставляла160

мм.Среднеевремясканированияпофазам1

-1,5

сек.

Параметрыспиральногоска апирования

паратах

Definition Flash и

Aquilion One:коллимсостх1280,5авлялация

мми/илих0,5,64

времяротации

трубки0,5

сек,

толщинасрезовреконструкции1

мм,напряжение

рентгеновскойрубке120

кВ,силатокавысчиавтомывотатическилась

конституциичеловек

аиспользовались( программыснижениялучевойнагрузки

CareDose, MinDose),протяженностьисследуемойобластитакжевсреднем

составляла120

±50 мм.Среднеевремясканированияпофазам3

-6 секунд.