4 курс / Лучевая диагностика / Ким_С_Ю_Оценка_фрагментных_печёночных_трансплантатов_с_помощью_

21

КармазановскийГ.Г.,соавт., Т2009;.Н.Галян2011;

O. Yaprak et al., 2011; P.

Hlaing, F.Othman, 2012).

В 1965году

N. Michels наоснованииизучен2

я

00случаеваутопсий

предложилсобственнуюклассификациювариантовартериального

кровоснабженияпечени,предусматривающуювыделение10основныхвариантов

,

в 1994году

J. Hiatt предложил модифицироватьклассификацобъединитью

в

однугрзамещающиеппудо

бавопечартёночные,втомслучаерии,если

ониотходятодногоис,врезульточникачегоколичвариантовтество

артериальногокровоснабженияпечениуменьшилосьдо6таблица(1)Втаблице. 2

представленачастотавстречаемостириантовкровоснабжени

явсоответствии

классификацией J. Hiatt поданнымразныхавторов.

ТаблицаКлассифи1. вариантовартериальногокациировоснабженияпеченипо

N. Michels (1965)и

J. Hiatt (1994).

КлассификацияN. Michels (1965)

КлассификацияJ. Hiatt (1994)

Тип

Описание

Тип

Описание

1

типичнаяанатомия

1

типичнаяанатомия,трифуркация

ОПАнаГДА,ППАиЛПА

2

замещающаяЛПАотЛЖА

2

аберрантнаяЛПАотЛЖА

3

добавочнаяЛПАотЛЖА

4

замещающаяППАотВБА

3

аберрантнаяППАотВБА

5

добавочнаяППАотВБА

6

замещающая ППА; замещающая

ЛПА

7

добавЛПА; обавочнаяЛПА

4

аберрантнаяЛПАотЛЖА;

ЗамещающаяЛПА;добавочная

аберрантнаяППАотВБА

8

ППА

илидобавочнаяЛПА;замещающая

ППА

9

ОПАотВБА

5

аберрантнаяЛПАотЛЖА

; аберрантная

ППАотВБА

10

ОПАотЛЖА

6

другиеварианты

ОПА

– общаяпеченочнаяартерия;ППА

–

правпеченочнаяртерия;ЛПА

– левая

печеночнаяартерия;ГДА

– гастродуоденальнаяартерия;ЛЖА

– леваяжелудочнаяартерия;

ВБА – верхняябрыжеартериячная

Важноотметить,чтовариантыартериальн

огокровоснабженияпеч,

вошедшиеосновнуюклассификацию

N. Michels,несмотрянаотносительно

редкуювстречаемость(0,2

-8,7%)характеризуютсявысокимразнообразием.Так,

22

55такихвариантов.Большинствоизнихбылопредставлеединичныхо

случаях, 29

– ранееописанывмировойлитературе.

ТаблицаЧастота2.встречриантовартериальногоемостикровоснабжения

печени.

варианатомиипонт

автор,год

n

методисследования

классификацииJ. Hiatt (1994)

1

2

3

4

5

6

БалахнинП.В., 2004

1511

ангиография

67,0

9,8

9,1

3,9

1,5

8,7

Covey A., 2002

600

ангиография

61,3

14,5

10,2

4,5

2,0

7,5

БольшаковО.П.,

350

анатомическое

66,5

20,5

3,0

2,5

-

7,5

1990

препарирование

Gruttadauria S., 2001

701

анализтрансплантаций

59,9

11,5

15,0

7,4

0,9

5,3

Soin A., 2001

527

анализтрансплантаций

69

14,3

8,3

1,7

2,3

4,4

Hiatt J., 1994

998

анализтрансплантаций

75,7

9,7

10,6

2,3

1,5

0,2

Такимобразом,артек иальовоспеченихаракоеабжение

теризуется

значительнымразнообразием,чтонеобходучитпрвыватьпмоРТФПлнении

(Э.Ф.Ким2008

;А.В.Филин2008;

K.K. Lee et al., 2008; O. Yaprak et al., 2011).

Портальная вена (ПВ)

печениформируетсяпутёмслияниверхней

брыжеиселевзёночной

енпозадиместаперехголодвкижелудочнойа

железывтеловретропросери.Разделениетранствеонеальном

ПВ примернов

большстепенипроисходитвнеорганной,меньшстеп ний

– внутриорганно.

Праваяветвь

ПВ делитсянапереднююкровоснабжает(

V и VIII сегменты –

персе)днийкторзаднююкровоснабжает(

VI и VII сегменты – заднийсектор)

вет.Леваяетвьикровоснабжает

I, II и III сегменты,атакже

IV сегмент)

(Е.А.

Смирнов2007,Э.Ф.Ким2008,Р.Т.Рзаев2013,

S.R. Schultz et al., 1994; D.C.

Madoff et al., 2002; T. Uchida исоавт., 2011

).

Всоответствииклассиф,предложенной2002кациейгоду

T. Nakamura и

соавт.

, выделяютследующиеосновныевариантыстроениясистемыворотной

вены:

боковыхвенилевой

ПВ;

•

типС

– отхождениеправойпарамветвлевойдианной

ПВ вне

печени;

частилевой

ПВ;

•

типЕ

–

отсутствиеобщегоство

лапервеправойднейтви

ПВ

с

отхождениеммножествпараветвейме(дианных

T. Nakamura et al., 2002).

Кболеередкимвариантамотносятсяквадрифуркация

ПВ относятвариант

ветвлениятип

E (D.C. Madoff et al., 2002, T. Nakamura et al., 2002).

Отткрок

виотпеченипроисхвнижнююовенулудит

(НПВ)

по

печёночнымвенам.Вбольшинсслучаимеп3евтчёночныевеся

(J.E.

Skandalakis et al., 2004):

- правая,собикровьотающая

V, VI, VII сегментовичасти

VIII сегмента;

- срединная,собикровающая

ьот IV, V и VIII сегментов;

- левая,собикровьотающая

I, II, III,части

IV сегментов.

Вбольшинствеслучаевдо( 60

-96%)леваяисрединпечёвеныаяочные

впадают

НПВ общимст,востальныхоломслучаяотмечараздетсяльное

впадвсе3хние

-хпечёночн

ыхвенсамостоятельнымиустьями.Кр,вгоме

редкихслучаяхнаблюразвпадениеельноеаетсяв

НПВ

верхней,среднейи

нижнправыхечёночныхйвенбезформированияобщегоствола

(S. Nakamura,

T. Tsuzuki, 1981; D. Sharma et al., 2001; M. Hribernik et al., 2003;ЕфановМ.Г.и,

соавт., 2009

). S. Nakamura и T. Tsuzuki в 1981 годупредложклассифликацию

строенияпеченочныхвенполученных

даннымсерииаутабл(опс3 ийца

).

Таблица3

.Классификваривенознантовапеченция. мии(й

S.Nakamura и

T.Tsuzuki, 1981).

Тип

Описание

Частота, %

S. Nakamura, T. Tsuzuki, 1981

Z.G. Zhuang et al., 2008

КрупнаяППВсобир

аеткровь изправого

боковогосектоичастиправого

38,6

1

парамедианногосектора;небольшая

69,6

короткаяпечёновенадренируетчастьная

правогобоков

огосектора

КакминимумПНПВ1 дренируетнижнюю

2

частьлатеральногосектораисредних

37,3

21,6

размеровППВдренируетоставшуюся

частьлатеральногосектора

НебольшаяППВдренируетверхнюючасть

3

латеральногосектора;СПВикрупнаяППВ

24,1

8,8

дренируетпарамедианныйсектор

нижнюючастьлатеральногосектора

ППВ – праваяпечёночнаявена;ПНПВ

– праваянижняяпечёночнаявена;СПВ

– средняяпечёночнаявена

24

Приоценкепеченочныхводнимизважныхмоментовявляется

выявлениедополнительн

ыхгемодинамическизначимыхпеченочныхвен.Такпо

данным R. Mehran исоавт. (2000)такимиявляютвеныдренирующиесяегменты

ПД печени.

Образуемаявгепатоцитахжелчьсекретируетсявжелчныекапилл ры

(канальцы),откудапопадвхолангиолыканальцы(етГ

еринга),расположенныев

портальныхзон.Дхолангиолылеевпадаютмеждожепротокилчныеьковые,

слияниекоторыхприводитформировасепт,далееьныхию

– сегментарных

долевыхпротоков.Справадолевыепротокиформиизперизаеуютсядней

ветвей,

слева – излатеральнойимедиальной.Вконечномитогеформируются

правыйилевыйглавныепечёнпротоки,формирующиечныеобщийпечёночный

протокОПП()

(H. Bismuth, 1982; C. Smadja, L.H. Blumgart, 1994).Представленная

схемаформиворкотногонфлюванием

енсапутемслиянияправоголевого

печёнпрявляетотоковчныхнаиболеераспространённойявстречается,по

разнымданным,в30

-50%случаев.Вдругихпрпечёнавыйяхпротокчный

неформи,приэтомправыйзаднправыйуетсяилиперсекторальныйдний

протокиприсолепечёнвомудиняюпр,либотфорчнокусямируется

трифуркация (А.В.Семенковисоавт., Т2009;.Н.Галян2011,

G.J. Poston,

L.H.

Blumgart, 2003).

Левыйжелчныйпротокотличаетсябольшимпостоянствоманатомического

строения.Егоф рмиро

ваниепроизасчётлиянияходитжёлчныхпротоков

II

и III сегментовлевеесерповиднсвязки,далее,науровнеротнойсвязки

печени,присоедветвот иняются

I и IV сегментов (Y.F. Cheng et al., 2001; G.J.

Poston, L.H. Blumgart, 2003).Наибольшееразн

ообранхарактернотомиизиедля

проттока

IV сегме.Поданнымта

H. Onishi исоавт. (

2000),в35,5%случаев

проток

IV сегментавпадаетлевыйпечёпрнепосредственнотокчныйот

областиконфдолепротоковюенса, ых54,6%случаев

– дистаобласьнее

ти

конфлюенса,в9,9%наблюдаетсякомбинированныйтип.

Наиболеераспрнастоящеганённд времениявляпр дложеннаятсяй

в1979году

C. Couinaud исоавт.классификацияобразованияобщийпеченочный

25

протокОПП(),основаннаявариантахслияниядолевых

исекторальных

протоков (таблица 4)Имеются. такжедругиеклассификации,которыеоснованы

навариантвпаденияправогоз сектднегохпротокарального

T. Huangи Y.

Cheng (1997), T. Nakamura исоавт.

(2002), G.Varotti исоавт. (2004).

Таблица 4.Классификац

формированияОПП

C. Couinaud (1979)Частота.

встречаемости различныхвариантовжелчеоттока.

Тип

Описание

Частотавпопуляции(%)

C. Couniaudи

V.иS. Lee

соавт. (1979)

соавт.

(2001)

«Станд»анатомиртная

— слияниеправого

A

левдолевыхпротокого

всобразованиемверх«

-

57

76

негобилиарногоконфлюенса»

Обсластьобразованаияниятремяжелчными

проток:двумяапередним(вымиза

-

B

дним)долевымипротокамис

12

6

формиве« билиарногохнегоованием

конфлюенса»

(трифуркация)

C

Эктопическоевпадениеправогосекторального

20

12

(переднегоилизаднего)протокавОПП

Эктовпправогоадениеичсекторальногоск

D

протокапереднего( илиз )влевыйпече

-

6

4

ночныйпроток

Отсутствверхнего« билконфлюенсаиарного»:

E

формированиеобще

гопеченпротокачного

3

2

слияндвухилиболеес мкторальныхпротоков

левойиправойдолей

Отсутствиеправогопечен,отокачного

эктовпичправогоадзаднениескоего

F

сектораль-

2

2

ногопрвшейкутокажелчногоп илизыряв

пузырныйпроток

ОСЛОЖНЕНИЯФРАГМЕТРАНПЕЧЕНИСПЛАНТАЦИИТАРНОЙ

Однойизсамыхсложныхзадач,возникпритрансплантацииющих

фрагмпечотживогоендонората,являетсяпределениеобъёматрансплантата,

способногообеспечитьфизиологическиепотреципиентабностипри

сохраненииоптимальнуровнябезопасностидлягонора

(S.C. Chan, S.T. Fan,

2008;

C.M.Miller

et

al.,

2012). Втипичныхслучаях

такназываемый

синдром

малоготрансплантатаСМТ()развтечениеивается1

-ойнеделипослеперации

проявляетсяклинико

-лаборатпризнакаорныагулопатии,увеличениемми

плазменнойконцентбили,увеличениемрацубинаакт вности

трансаминаз,

26

появлениемасцитадругпр знаковх

печёночно-клеточнойнедостаточности.В

тяжёлыхслучописаныалкалозях,печёночнаяэнцефалопатия,гипогликемия,

почнедостаосложненияностьчная,септ ческие

(F. Dahm et al., 2005; O.N.

Tucker, N.Heaton, 2005).

ВнастоящеевремяСМТрассматривается

какмультифакториальное

осложненРТФП,вразвкотоигтииеролькакаютклиничегостатуский

реципиентаанатомичособенностииепр дполагаемоговкачестве

трансплантафрагмпечдонораенита

(S.

Gruttadauria et al., 2010).

Предп,чтнедолагается

остамассаточранявляетсясплантатааяосновной

причинойразвитияСМТ.

Показано,чтоотношемассытранкмассеиесплантата

телареципиентаменее0,8объёмтрансплантатаменее30%отстандартного

рассчитанногообъёмаявляюфакрискаразвитияорСМТми

(А.В.Филин

2008, J.Y. Lei et al., 2010; K. Sanefuji et al., 2012). ОднойизпричинразвитияСМТ

являетсяналгиперперфузионногочиесиндр,котв зникаетмарыйпри

использованиитрансплантатменьшихразмеровусл храняющейсявиях

портальнойгипертен

зии.Всвязиэтмнению,по некоавт, орыхов

увеличениесоотношобъёмовпеченилезёнкитакжеявляетсяфактором

рискаразвитияСМТ

(Y.F. Cheng et al., 2006),апредоперационнаяэмболизация

селезёночнойартерииможетрассматкакметодприваться

офилактикиразвития

данногоосложнения

(S.

Gruttadauriaetal., 2010).Вкачествефакторовразвития

СМТтакжепоказанарольгиперпродукцииэндотелина

-1иснижения

конценоксидазотвтрансплантатеции

(A.J. Hessheimer et al., 2011).

Морфологическаякарт

инаСМТпредставленаповреждением

синусоэпителия,фодалькусровоизлияниями,ымиишемическимго

поврежденпаренхпеченипризнакамиишемическогомыхолангита.В

отдалённыйпериодразвиваютромбозмелкихве вейся

ПВ,облихтерация

просвета,стрикту

рыжелчныхпротоков,узелковаярегенеративнаягиперплазия

(A.J. Demetris et al., 2006).Всвязиэтпредпм,чтвенознаялагается

гиперперфузия,венознаяедостаточннарушениепритокаартериальнойсть

кровиявляютсяважнейшимипричинамиразвклинтияч

еских

27

морфологическихпризнаковСМТ

(S. Gruttadauria et al., 2010; S. Yagi, S. Uemoto,

2012).

КнаиболеераспрососложнениямтранённымудистымпослеРТФП

относятсятрокклюзиямбоз,вчастностивместахформированияанастомозов

печёночныхиворотн

ойвенипечёночнойартерии

(X.Z. Jiang et al., 2008; Y.

Kyoden et al., 2008; H. Khalaw, 2010). Данныеосложнениячащевстречаютсяпосле

РТФП,чемпослетрупнойТП,атакжеболеераспространеныудетей

всвязи

разнообразиемвидоввыполняемыхсосудистых

настомозов,меньшимкалибром

анастсосудовмозируемыхкакследствиеасиммсосудовтрией

(A. Yilmaz et

al., 2007; K. Steinbrück et al., 2011).Поданным

H. Khalaw (2010),сосудистые

осложнвстре13%случаевчаютсянияпослеРТФП, 4,3%случаевони

представлтромбозпеныченочнойартерий,в м7,2%случаев

– нарушением

проходимзасчетстентромбвзстирвоеныилизовтнойеёветвей, 1,5%

случаев – стенозомпечёночныхвен.Специанализр спространённостильный

сосудистыхосложненийбылпроведён

исследовании K. Steinbrück исоавт.

(2011)Прианализе130случаев. РТФПтромбозпечёночнойартерии

былвыявлен

в4 -хслучаев(3,1%),тромбоз

ПВ в3 -хслучаях(2,3%),тромбозпечёночнойвены

в 1 -омслучае(0,8%)Всепациентыстромбоз. печёночнойартериим

были

внесенылистожиданиядлявыполнеретра,однизнихсплантацииумеря,

недождавшисьретрансплантации.Двоепациентовтромбозом

ПВ умерли

вследдисфутратвиен,акциисплщёодиаумцинчтатаер11мнтезсяцев

послевыполнения

артериализации ПВ.

Единственныйслучайтромбоза

печёночнойвеныбылуспешноизлеченпутёмвыполненияэндоваскулярной

ангисстентированиемпластикиобластианастомоза(

K. Steinbrück et al., 2011).

Такимобразом,

несмотрянаотносительноредкуювстречаемость,развит

ие

сосудосложненийимеютстыхплохопрогноздажепроведениеповторных

хирург/илэндоическихвмешательстваск,неуменьшаютлярныхвысокую

частотупотеритрансплантата.

Билиарныеосложнявляютсяважнейшейниячастотрудноразрешимой

проблемой, ахи«

ллесовойпятой»РФТП.Онивключаютсебястриктуры

28

(анастомотическиене

анастомоти),желчзатёки,гнескиеыеойныйхолангит,

холедохолитиаз,дисфункцсфинктеОдд,рецидивпервичногоюзаболевания

(нап, римерервичныйсклерхо)лангитзирующийдругие

осложнения (Y. Yuan,

M. Gotoh, 2010).Внастоящеевремябилиаосложненуреципныепослеиентовя

транспл,поданнымавторовнтациизных,встречаются0,4

-13%случаев

(S.F.

Wang et al., 2011).ПоданнымА.В.Филина(2008),билиарныеосложнения

развиваютсяв15%случаевпри

РТФП. Стриктурыжелчнзатёкие

– наиболее

чавстречающиесяобилиарныеосложнения,ихраспрсоставляетстранённость

0-12,6%и0

-5,8%соответственно

(S.C. Chan et al., 2007; R.M. Ghobrial et al., 2008;

нескольколет24,3

-40,6%вперидо2008годдо5,3а

-13%впоследниегоды,

что,наибвероя, леебъяснятщатнопредопльнойтся

ерационнойоценкой

анатомварстроенияческантовсовершенствованиемхметодицинской

визуализациижелчныхпропетоковредансплантацией

(T.S. Lin et al., 2010; S.F.

Wang et al., 2011).Объединённыйанализрезультатовисследований7 ,

опубликованных вперис по2003года2010,показал,чтобилиарные

осложненурециппослеТПвстречиеняприовансплантацииютсяправых

фрагмпесчасентои7,3%,левыхтой

–

3,6%Частотабили.

рных

осложненийпривсехваритрансоставляеттахспл5,5%,интации

знихнадолю

желчныхзатёковпри4,8%случаеводитсянадолюстриктур

– в0,6%случаев

(S.F. Wang et

al., 2011).

Важнаярольвариантнойанатомиижелчевыводящейсистемыпразвитии

билиарныхосложнепродемонв ийесколькихследтрированияха

(T.L.

Huang et al., 1996; M. Ohkubo et al., 2004).Поданным

Y. Yaprak исоавт. (2012),

наличиевтрансплантатебодноголеежелчногопротокаявляетсянезависимым

факторомрискаразвитияпослеоперационбилиарныхосложне.

нийых

По

данным Y.M. Jeon исоавт. (20

13),частотабилиарныхосложнениймаксимальна

привариантахАочень(короткийправыйжелчныйпроток)и

B-Lстроения

(длинныйкаудальныйсегментправогозаднегожелчногопротока)

29

желчевывсистемыдонсоставляетдящейрасоответственно40%и56,5%,то

же времяпринекоторыхвариантах,напримерА

– инфрапортальныйС

–

длинныйправыйжелчныйпроток,частотабилиарныхосложминимальнаений

(Y.M. Jeon et al., 2013).

Внастоящеевремяустаз ачительноеовленоколичествовариантовкак

артериальной,таквенознойархитектналичпечени, омторыхикие

ожет

влиятьнаотбордоноровитехникуирургичвмешательст.Р нтгеноскоговская

ангипметодуграфияСельдингераявляезолотым« стандартомся»определения

особенностейсосудистойсистемы.Од аковазивность,высокаялучевая

нагрузка,сложностьпроведе

нисследованя,присущданномуметоду, ия

прикувелиинтересаюкчролКТ

- иМР -ангиографиив

предоперационномисследдоноравании

(N.D. Erbay et al., 2003; Sahani et al.,

2004; O.A. Catalano et al., 2008).

Высокаяинформативнорентгеновскойть

МСКТ-ангиографиис

внутривеннымконтрастироваопределеособстроенияенностейием

сосудистойсистемыпеченипоказанавбольшомколичествеисследований

(J.D.

2007; Z.G. Zhuang et al., 2008; P. Apisarnthanarak et al., 2011). Прямоесравнение3

D

КТ-ангирентгеновскойографанги,выполненноеографией

M. Coscunисоавт.

(2005),показчтообметасопоставимылодасвоейинформативности.Только

вслучае1 из28

МСКТ-ангиографвыявитьнепозволилапечёночнуюартерию,

отходящуюверхнейбрыжеечнойикровоснабжающуюзаднийсегментправой

долипечени.Спомощьюданногометодабыловыявлено22редкихвариантау48

потенциальныхдон, дтровпоследующемерждённыепри

проведении

30

хирургическоговмешательства(

M. Coscunetal.,

2005). Сходныеданныебыли

получены H. Sakai исоавт. (2005).

МСКТ-ангипозволилаграф я

идентифициаберрантныепечёнартервослучаяхвать23чныеизи24.

C.

Duranисоавт. (2009)приобследовании

100потенциальныхдонс ровмощью

МСКТ-ангиографиив 59%случаеввыявклассическуюанатомиюли,в 41%

-

различныеболеередкиевариантыартериальногокровоснабжения.Вовсех

случаяхполученныеданныесовпалиинтраоперационнымиданными.Авторы

такжеотм

ечают,чтос судистыеосложнп перацвознниятолькови1кли

случае,чтоп дчёважнуюрольточногокиваетопределениясосудистойанатомии

дляснижениярискаразвитияпослеоперационныхосложнений(

C. Duran et

al.,

2009).

Внастоящеевремяполучены

данные,подтвозможностьерждающие

использованияМР

-ангиографиик льтернативык

МСКТ-ангиографии

рентгеновскойангиографииопределениисосудистойанатомиипечендонора.

Висследовании J.C. Carr исоавт. (2003),МР

-ангипозволилаграфвыявить10

из 11вариантовартериальногокровоснабжения,имеющихзначениядля

хирургическойтехникивмешательства.

F. Streitparth исоавт. при(2007)

обследованиидон107п ровмощьюМР

-ангиогрвыявилзначимыеф

особенностиартериальногокрово29%случаенабжения

в,печёночныхвен

– в

13%, ПВ – в36%Коэффициекорр. м данждуляцииМРнтыми

-ангиографии

интраоперацданнымисоставил0,94;0,91дляоннымипечёночных,0;артерий,

ПВ ипечёночныхсоответственно.

Поданным

M.W. Lee исоавт. (2006),МР

-

ангиографиястатистическизначимонеотличается

МСКТ-ангиографиив

точноопределениясосудисттианатомиипечентенциальныхйдоноров,

однако МСКТ-ангипозволяетграфияболееточновизуартериилизировать

ЛД

печени.

Особоговниманиязаслуживаютисследования

,вкоторыхпроводилось

сравнениеинформативности

МСКТиМРТвпредоперационбследованииом