4 курс / Лучевая диагностика / Ким_С_Ю_Оценка_фрагментных_печёночных_трансплантатов_с_помощью_

11

Основные положениянастоящегоисследдолиобсужденыванияженына

следующихконференциях:

- СимеждспозиучастиемународнВозмож« новтехнологийывм сти

лучевойифункциодиаг»,.Москванальнойостике,сентябрь2010г.

- 2-йсъездлучевыхдиагностовЮжног

оФедеральногоОкруга,.Краснодар, 2010

г.

- V МежнациональныйКонгНевск«рессадиологическийфорум»,Санкт

-

Петербург, 2011.

- Научно-праконференциятическаярадиологов,.ВенаАвстрия( ), 2012.

- ЗаседаниисекцииабдоминарадиоМосковльнойогии

скогообщества

медицинскихрадиологов,Москва, 2012.

Публикации.

Потемедиссертацииопубликован

ы 23научные работы,из

них4

визданиях,рекомендованныхВАКРФдляпубликациирезульт

атов

дисс(писокертациина

учныхработ

приваведентореферате

).

Объемиструктудиссер. тации

Диссертацияизложена

134 страницах

машинтекстасостоитписногоизвведения,

4 глав,выводов,практических

рекомендиспискизученнойлитературыций,включающего

27 отечественныхи

174 иностранисточ.Работаиллюстрированаикаых

37рисунками

и 8

таблицами,такжедополнена

2 клиническимиаблюден.

ями

12

ГЛАВА1

(ОБЗОРЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. РОДСТВЕННАЯТРАНСПЛАНТАЦИЯ

ФРАГМПЕЧЕНИВ ТА

ХИРУРГИИ

ИСТОРИЯРАЗВИТИЯМЕТОДА

Трансплантация печениТП)внастоящнаиболее( времяявляется

эффективнымбольшинствеслучаевединственметодомченымия

заболеванпечт рмнистадиинальной

(C.В.Готьеисоавт., 2008

; C.A.

O'Mahony, J.A.Goss, 2012)Первую. успешнуюТПчеловекавыполнили

июле

1967года

Thomas Starzl

сколлегами(

Starzl

at al., 1968).Совершенствование

хирургическойтехники,уточнениекр ериевбораразвитиеновыхметодов

предоперационбследовапотенрецнидоноровияогоальныхпиентов,

развметодовитиеммуносупресс

ивнойтералеченияпииослеоперационных

осложненийспособствовалиширокомураспроТПмиретранениюём.

Пройдясложныйпуединичныхть эксперименаживотпервнтовыхм

удачнымвмешателюдейидалеекширокомуьствамвнедреклиническую

практику,ТПсегодняявляетсязолотым«стандартом»лечениябольшого

количестванекурабзаболеванийп льче ых

(Э.Ф.Ким2008;

O.Abbasoglu,

2008; C.A.O'Mahony, J.A.Goss, 2012).

Нехваткадонорскихорг нов

– однаизцентпркоблемаиьническойых

трансплантологииЯ.Г(.Мойсюк, 1992)Методикатрансплантации. фрагмен

тов

печениполучиларазвитие

ответнаувеличивающдиспропорциюмеждуюся

количествомпациентов,нуждающихсяпроведенииоперативного

вмешательства,иколичествомдонорскихорганов

(C.E. Broelsch et al., 2003; C.

Curran, 2005; S.C. Curran, 2005; S.C.Chan, S.T. Fan, 2008).

Впервые трансплантациюфрагмпечен

отживогодонорапр вели

в

1988годубразильскиеисследователиподруководством

S. Raia.Несмотряна

техничуспехоперации,реципиескийумервраннемпослеоперационномт

периодегемотрансфузионныхосложнений

(S. Raia et al., 1989).Первая

успешнаяТПотживогодонорабылвыпо

лненагруппойавстраливрачейских

исследователейподруководством

S.W. Strong,которые виюле1989года

13

осуществилитрансплантлевоголатерсегмеациюльногота

(ЛЛС)

печениот

материеё17

-месячномуыну,страдающемубилиарнойатрезией.Спустя40дней

послеопребёнокрацииегоматьбыливыписаныбольницыз

удовлетворительномсост,их яниистояниеоставалосьстабильнымтакже

спустямес5 послепроцевоперацииедения

(R.W. Strong et al., 1990).Следует

отметить,что,обсуждаясобственнойпехопе

рации,

S.W. Strong исоавт. (1990)

отмеч, рансплантациялипечениотживогодонможетбытьра

«потенциаполезнойвисключительныхьнослучаях».

Техническийуспехданной

операции, помнению (C. Curran, 2005; S.C. Chan, S.T. Fan, 2008) вомногомбыл

связанспроводимымиранееэтойгрупписследователейперациями

трансплантациипечениуменьшенногоразмерадетям,чтоспособствовало

развитиюсовершетехвыделенияикиствованиюфрагмпече.В тов

последующемметродтрансплантацииикаственнойфрагмент

апечени

(РТФП)

получиладостаточноширокоераспространение.

Следуотметить

, чтоакадемикомВ.И.ШумаковымпрофессоромЭ.И.

Гальперинымв1976годубыливыполнэкспеисслримныпоентальныедования

заборуииспользованиюкачестветрансплантатафрагм

ентовпечени

, в

частностиеёлевоголатеральногосектора(

Э.И.

Гальперин исоавт., 1976;

В.И.

Шумисо.,а1981;Вковвт.И.Шумисо.,а1991)коввт .

НапервыхэтапахТПотживогодоночащепроизводиласьдетям.Первая

успешнаятрансплантацияфрагментапе

ченивзросломуреципиентубыла

проведенатолько1993году,уже1999годувзрсосболеелыетавляли

половинывсехреципиентов

(M. Shimada et al., 2005). Осуществление РТФП от

«взрослквзросл»вомнгосталовозможнымгмублагодаряиспользованию

длятрансплантацииправойдоли

(ПД)

печени(

C.В.Готьеисоавт., 2000).

В

настоящеевремянаибольшийопыттрансплантациифрагмпечотживогоен

донора накопленв

азиатскихстранах,вчастности

вЯпонии,гдевозможность

трансплатрупныхоргановогртации

аниченапосоцреалигиознымьным

соображениям,до99%ТПосуществляетсяотживыхдоноров

(K.K. Ng, C.M. Lo,

2009). Однимизнаиболеекрупце,осуществляющихтровыхРТФП,является

14

Asan Medical Center, расположвСеулеКор( ),гдвпериоднныйяс1994

по2011

годбыловыполнено2619РТФПвзрослымрецип,а 2010и2011ентгодамх

выполнялосьболее300подобныхопежегоднораций

(D.B. Moon et al., 2013).

ВСШАметодика

трансплантацияфрагмпечотживогоендонора

получиланаибольшееразвити2000

-2001годах,когдабыловыполнено402и

522 трансплантаций взрослымреципиенсоответственно,послечегобылоам

отмеченоуменьшениеколичест

ваежегодновыполняемыхопераций(3622002

году, в2882006году)Данный. фактобъясняетсяописанием2

-хслучаевсмерти

доноров(2002и2003год),атапринятиемкжехновых,расширенныхкритериев

отборатрупнойпеченидлятрансплантации.Внастоящеевр

емявСШАвовсех

центрахвыполняетсяоколо25

0трансплантацийфрагмпечотживогоен

донора вгод (E.M. Carlisle, G. Testa, 2012).

ВнашейстранеперваяуспешнТПбылапроизведенафевраля14 1990

годагруппойврачейподруководством

профессораА.

К.Ерамишанцева ,ав1997

годубылапроизведеуспешнаяперваятрансплантацияфрагмпеч. ен

ГруврачейпруководпаС.В.Гуспешнодствомтьеосуществила

трансплантлевоголатерсекоаматерициюльногоора3

-хлетнемуребёнку,

страдающемуболезньюКа

ролиС.(В.Готьеисоавт., 1999).

C 1997 по2007годв

РНЦХ имени академикаБ.В.Петровского

былапроведена191операцияРТФП

(С.В.Готьеисоавт., 2007),настоящеевремячислотакихоппрацийевышает

400.

РТФПотживогодонораимерядеоспоримыхт

преимнадтрупнойществ

ТП, вчастности,возможностьиспользфрагмепечотпрактическиваентая

здоровогодонора,минимальнишемичповрдоенорскогоскоеждение

фрагментадооперации,возможностьчёткоспланироватьвремяпроведения

операции,меньшаяпо

требнвпроведеиммуносупрессивнойстьтерапии.С

другойсто,проведениены

трансплантациифрагмпечотживогоендонора

сопрядомтрудностейжено,вклюэтипроблчаяеские,пот мынциальный

рискотпроведенияоперациидлядонора,такжеболеев

ысокуючастоту

15

развитияпослеоперационныхосложнений

(S.C. Chan, S.T. Fan, 2008; X. Yang et

al., 2012; C.M.Miller et al., 2012).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

ПоказаниямидляпроведенияТПувзрослыхявляютсяциррозпечени

исходехроничевирусныгепатитов,алкогольныйкихкриптоге

нныйциррозы

печени,холестатичзаболеванпеч (нирвскторичныйячныйе

склерхолангзирующие,первичныйб тылицирроз),арныйутоиммунные

заболеванияпеч,м таболическиегенетичзаболевания( мохроматозские,

болезньВильсона,дефицитальфа

1-антитри),фульмпечёночсинантная

недостатотоксиген,злокачествененостьзаскогоновообразованияпече ые

(гепатоцеллюляркарцинома,гепатобласт,геман,метастазыаягиоэпителиома

впеченьнейроэндпух),синдромБаддакринныхлей

-Китраари

вмапечени.У

детейнеобхпроведенияТПдимонаибчастлеезнприьб каетлиарной

атрезии,болезниВильсона,дефицитеальфа1

-антитрипсина,синдромеКригл ра

-

Найяра,фульминантомгепати, , областомеакжепрядедругих

метаболическихгенети

ческихзаболеванийтирозинемия( 1

-готипа,гликогенозы

III и IV типовдругие) (

R.F.Saidi, 2012).

Поданным Asan Medical Center, ТПотживогодонораувзрослыхиболее

частовыполняетсясвязихроническимгепатитом

B (68,6%)иС(5,0%),атакже

алкогольнымпоражпечени(12,1%)Болеер причиныдкм. е

– криптогенный

циррозпечени,фульминантпечёночнедост,аутоиммунныйяточность

гепат,болезньВильсонатдругие

заболевания(

D.B. Moon et al., 2013).Сходные

данныебылиполученыприанализе385РТФПотвзрослого« квзрослому»,

выполненныхцентрах9 США.Наиболеечастооперативныевмешательства

выполнялисьсвязициррозомпечени

висходехронвиручеснкого

гепатитаС холестатическ(46%),заболеванпечени(18%),ями

гепатоцеллюлярнойкарциномой(16%),алкогольнымциррозо(13%)К.

(

M.

Olthoff et al., 2005). ПоданнымРНЦХим.академикаБ.В.Петровского,наиболее

частымпоказ

аниемкТПотживогодонораявляетсяболезньВильсона(28%),

даследуют

– первичныйсклерхолангитзирующий(22%),первичный

16

билиарныйцирроз(14%)

, циррозыпеченивируснойэтиологии(8%)исходе

аутоиммунногогепатита(6%)А.В.Филин, 2008)(

.

Дон

астоящвременипокРТФПгоазания

неявляютсячётко

определёнными (E.M. Carlisle, G. Testa, 2012).Однимизнаиболееважных

являетсявопросвли печеночножестинии

-клеточнойнедостаточности

рецнаипиентасходоперации.Так,висследовании

D. Morioka исоавт.

(2007)

показано,чтонаилучшиерезультпослРТФПнаблюдаютсятыприотсутствии

реципиентапеченочнойэнцефалопатии,суммарномбаллепошкале

MELD (от

англ.

- Model

for End-Stage Liver Disease) менееи30возрасменл50.етее

Показано,чтовыж

иваемостьпослеТПотживогодонорапритяжпеченочнолой

-

клеточнойнедостаточности(

MELD более30баллов)значительнохуже,чемпри

выполнениитрупнойТПдолгосрочная( выживаемость57%18%

соответственно)

(G. Testa et al., 2002).Сдругойсто,прионы

анализерезультатов

ТПотживогодоноратруТПпоказаноной,чтопервыйвариантнаиболее

выгоденприболеетяжёлисхсостоянииднорецм менпиетакихв но

случаяхТПотживогодонможетдатьнраибольшиепреимущества

(M. Selzner

et al., 2010).Про тиворечивыеданные,полученныеразличисследованиях,неых

позволяютдатьнастоящеевремячёткихрекомендацийповыборуметода

ТПв

зависимостиоттяжести

поражения печени,хотявцеломТПотживогодонора

чащепроизводитсяприменеетяжеломнарушении

функцийпечени

(R.S.Brown,

2008). Втожевремянеобходимоучитывать,чтоуменьшвремение

нахождениявлистеожидания

– основнпреимуществоТПживогодонора,

связичемвыполданопнможетойрацииниебытьполезнымприэкстренной

необходимости,

недоступноститрупногоорг,а априкженаличиитяжёлых

симптомовнапример( ,кожныйзуд,печёночнаяэнцефал),относипательноия

сохрафупеченикцииной

(S. Florman, C.M. Miller, 2006; B. Müllhaupt et al., 2008;

E.M. Carlisle, G. Testa, 2012).

Проведённыепоследн

еевремяисслеподт,чтоприванияердили

хроническомгепатитеС

ТПотживогодонора

являетсястольжеэффективной,

какитрупнаяТП

(M.L. Shiffman et al., 2004; N.A. Terrault et al., 2006; Y. Takada, S.

17

Uemoto, 2013), хотяранеебыливыябовлеысокные

иепоказатели

рецидивирменееблагпрогнозванияприятный

(M. Garcia-Retortillo et

al.,

2004).

Потенрецифрагмпиеальотчнживогоеныетыдоноратадолжны

отвжемчатьинимальнымтребованиям,чтореципиентытрупнойпечени,

нанихтакжерасп

рострвсеабсолютныеняютсяпротивопоказания

(некорригируемыенарушенфункцийжизнеоргановважя , ых

злокачествновообразованиявнепечёночнойнныелокализации,инфекционный

процессвне

ечени,сопутствующзаболевания

печ,нподлежащиени

коррекции

несовместпродолжительнойпорокимыезньюразв) тия

отновс(ительныеуществстепениразлвразныхнойклиникахчаются)

противС(.В.Готьеисоавтпоказания., 2008;

M.Shimada et al., 2005; E.M. Carlisle,

G. Testa, 2012).

Пепроведениемопераци

ипотенциальныйдонорподвергается

тщатмедльномуипсцинскхбследованиюогическому

(С.В. Готье и

соавт., 2007; S. Florman, C.M. Miller, 2006). Абсолютнымпротивопоказанием

донорствусчитаетналюбыхичситрыхяхроническихлизаболеваний,

приводящихкнеобраизменетимымканяхорганахнарушениюиям

функций.Втожевремя,помнениюрядаавтор,наличиехорошов

компенсированныххроническихзаболеваний,например,легкостепени

артериагипертензиисахарногольнойдиабета,поддкоррекцииющегося

соблюдениемдиеты,неявляетсяабсолютнымпротивопоказанием

донорству(

S.

Florman, C.M. Miller, 2006). Вомногихцентрахустано

вленвозрастнойпределдля

потенциальныхдоноров(50

-65лет),хотяврядеслучае

в этообусловлено

законодатель,немедицисоображениямиымискими

(Brown R.S., 2009).

Противопоказатакжеявляетсяналичиеожин(рмассыдексиемтеланияболее

30кг /м2),по

сколькувэтихслучаяхвеликрискразвитияпослеоперационных

осложнений.Обязатеосновадпроведенияяь дальнейшегоымием

обследованиявозможностирассматриватьобследуемогокачестве

потенциальногодонораявляетсятакжесовместимостьилиидентичность

с

18

реципиентомпогруппекрови.Вседонорыподвергаютсятщательному

лаборатобследованиюрному(бщийаналкрови, зохимическийанализ

крови,коагулограмма,исследованиеэлектролитовкислотно

-основного

состояния)серологическимтестамдляисключения

инфекционныхзаболеваний

(вирусныегепатиты,ВИЧ

-инфекцдруггемоконтактныеияинфекции)С.В.(

Готьеисоавт., 2007

; А.В.Филин2008

; K.L. Beavers et al., 2001; S. Nadalin et al.,

2005).

ОСОБЕННОСТИХИРУРГИЧЕСКОЙТЕХН КИ

Длятрансплантациивозможно

спользованиетрехфрагмпече тови

–

правойдоли,левойдоли

(ЛД)

илевоголатеральногосекторапе,чтоени

определяетнеобходиобъёмоперативногомыйешательстваудонора

–

гемигепсприлислеваватэсектосоответственномиярэкт.Помия

классификации Couinaud леваядолясодержитгменты2,43

a/b,праваядоля

–

сегменты5,левый6,латеральный7,сектор8;содержит2сегменты3 ,левый

медиальныйсектор

– 4a/b ихвостатаядоля

– 1сегмент.Длятрансплантацииот

живогодоновзросломуреципиентуа

вподавболслучаевяющемьшинстве

использправудол,содержащуюоколот60%отобъёмапаренхимыпечени,

хотявотдельныхслучаявозможныидругиеварианты(

Y. Sugawara,

M.

Makuuchi, 1999; E. Dulundu et al., 2004).

Дляосуществленияправостороннейг

емигепатэктомиибольшинство

хирурговиспользабдоминбкостальныйуютразрез,дополненный

верхнесразпорезомдинным

Calne. Осуществляетсямобилизацияправойдоли

печени,выполняетсяхолецистэктомия.Интра лангиографияперационная

можетбытьиспол

ьзованадляопределевариаанатомиибилиарнойтовия

системыпечедонора.Длявыделиправойпечёночннияартерии,правой

печёночнвены,правойворотнойвенывозможноиспользование

интраопеультразвукисследационногоования

(УЗИ)

. Послевыделения

элементпечёночнов

-двенадцатсвязкосуществляютразделениеперстной

паренхимыпечени.Послеизъятиятрансплантегомещвемкостьсоаютта

льдоминачинаютперфузиюконсервирующимраствором(

C.В.Готьеисоавт.,

19

2007;Э.Ф.Ким, 2008;

Sugawara Y., Makuuchi M., 1999; E. Dulundu et al.,

2004).

Врядеслучаевособенностиангиоаправойдолихитпечениктоники

донораобуслнеобхвливаютпроведенияреконстдимостьоперуктивныхаций

ex

situ непосредствевенозногопередимплан.Систоттациейемажка

етбыть

представлединстпраевчёночнойнавено,основнойи

дополнительпечёночвенами, дополнительными3 правыми

печёночнымивенами.Вэтихслучаях,еслэтехническивозможно,формируют

единоесоупустшиванияёмьеблизлстенокжащих

сосудов (А.В.Филин, 2008;

A.M. Elola-Olaso et al., 2005; S.G. Lee, 2006).Вбольшинствеслучадел ни

створотнойвенылаимеетклассическийвидбифу( ворвеныкацияотной).

Наиболеечавстречаетсявариантоенияротнойвены

– трифуркация.В

этомслучаеформедсоустьеиноеруютпереизаднветвейправой

воротнве,принеыойбходимостивыполняютвенознуюреконструкцию

использованием Y-образнойаутовенознойвставки.Вслучаяхдвойного

артериальногокровоснабженияправойдолипечениотхож

дениемоднойправой

печёночнойартеотчревндругойствии,а ла

–

отверхнейбрыжеечной

артерии,возможновыполнанастомозаееэтждусосудамимиконец«вбок».

Приналичииутранескосплантаслучаежепрочныхьких,втоков

техническойвозможност

и,выполняютихреконспутемсозданияобщегорукцию

соустьяА.В(.Филин, 2008;

H. Imamura et al., 2000; Y. Sugawara, M. Makuuchi,

2006).

Одновременвыполняютуреципиегепатэкн.Мобилизациятаомию

печедонможетбытьиразтрудненаспаечнымпроцессом.

Посполеного

удаленияпечени,полученныйотдонорафрагментимплантируютв

ортотполож.пичВбеспечён«ниеское»п ,вслучаяхриодный

необходимости,осуществляютполноефеморо

-порто-аксиллярноешунтирование.

Правуюпечёнвену, ортальнуючнуювенуип

равуюпечёночнуюартерию

трансплантвзависимостиотособенннгитаоархитектоникистей

анастомозируютответствующим

исосудамирецип.Портопорента

тальный

20

анастомознакладывконец« »,приадюличиивухетвейворотнойвены,

приневозможностире

конструктивныхман, спользуютпуляцийаутовенозную

вставку.Восстановлцелосартерийобностиспниепутёмналожениячивают

анастомозаконец«в »,придвойномартекровосиальномабжении

формированиедвухартериальныханастомцелесообразновлько

при

наличиидвухартериальостальныхбассей.В случнован стомозя

формируюттолькососнарвнойериейрансплантата,убедившисьналичии

ретркровиградндругойкапоартерС.В(.Готьеисоавти., Е.2008;А.

Смирнов, 2008)Взависимостиот.

обенностейанатомиибил арнойстемы

реципиентадонора,такженозолфзабормыгической,длевания

реконструкциижелчеотделенияиспользуютбилио

-билиарныйлио

-

дигестивныйанастомозыА(.В.Филин, 2008).

Важноотметить,ч ехничуспехоп ский

ерациивомногомопределяется

точнымзнаниемособеннанатомиибилиарнойсосутейсистемдистойонора

реципиента,

редполагаемогообъематрансплан

тати.д.Всвязичем,

тщательноепред бследованиеперацявляетсяоднимиззначимыхонное

факторовусп

ехаоперативнвмешательстваС.В.Г( отьего

исоавт., 2007;

H.Imamura et al., 2000; Y.Sugawara, M. Makuuchi, 2006).

ВАРИАНТЫСОСУДИСТОЙБИЛИАРНОЙАНАТОМИИПЕЧЕНИ

Интенсразвхирургиигепатопавноетиезо,активноекреатобилиарнойы

внедреклиничес

куюпракинтикуервенционныхэндоваскулярных

вмешательств,развитие

ТП обусловважнуюроизученияливаютьособенностей

ангиоархитектпечени.Втипвариачнартеонкмртеикииальовосноеабжение

печениобеспечиваетсяобщейпечёночнойартерие

– однойизвет

вейчревного

ствола.Общпеченочнаяртд лргастродуоденальнуюитсяи

собствпечартериюен.Далееочнуюсобствпечартерияеночная

делитсянаправуюлевуюветвикровоснабжающиесоответствующиечасти

печени.Поразным

данным,такойклассич

ескийваристроенияартериальнойнт

системыпеченивстречается30

-80%случаев

(П.В.Балахнин2004;