V. Аортальная регургитация
Патофизиология. Аортальная регургитация (АР, AR) является результатом поражения створок аортального клапана (поствоспалительной деформации; деструкции вследствие эндокардита; пролапса краев створок, вызванного диссекцией аорты) или дилятации корня аорты. Хроническая АР продуцирует перегрузку левого желудочка давлением и объемом, приводя к прогрессирующей левожелудочковой дилятации и левосторонней недостаточности. Иногда может встречаться стенокардия. Острая АР вследствие эндокардита, или диссекции типа A, вызывает острую левожелудочковую недостаточность и отек легких, поскольку желудочек неспособен, резко расширяясь, отвечать на объемную перегрузку.
Показания к операции.
Острая застойная сердечная недостаточность
Эндокардиты с гемодинамическими осложнениями, стойкая бактериемия или сепсис, рецидивы системной эмболизации вегетациями, формирование аннулярного абсцесса, или новые нарушения проводимости.
Симптомы застойной сердечной недостаточности и стенокардия. Операция обычно резервируется для пациентов с симптомами III-IV класса. Однако желудочковая декомпенсация может встречаться в период асимптоматичной фазы, после которой операция уже не нормализует желудочковую функцию. Поэтому, у пациентов с тяжелым АС и II классом симптомов операцию следует часто рассматривать.
Предоперационные вопросы
Для уменьшения степени регургитации следует контролировать системную гипертензию с помощью вазодилятаторов. Однако избыточное снижение постнагрузки может уменьшать диастолическое коронарное перфузионное давление и углублять ишемию.
Β-блокаторов, для контроля ишемии, следует избегать, поскольку они, замедляя частоту сердечных сокращений, увеличивают степень регургитации.
Размещение интрааортального баллона для контроля симптомов стенокардии – противопоказано.
Как и всех клапанных пациентов, санация зубов должна быть проведена до операции.
Противопоказания для варфарина должны быть выявлены, чтобы соответствующий клапана был имплантирован.
Вопросы анестезии. Гемодинамической целью предбайпассного периода является поддержание удовлетворительной преднагрузки и профилактика брадикардии и гипертензии. Обычно предпочитается наркотическая анестезия, особенно когда имеются признаки скомпрометированной левожелудочковой функции. Вазодилятация может быть благотворной, миокардиальной депрессии следует избегать.
Хирургические операции.
Протезирование аортального клапана традиционно является операцией выбора у взрослых пациентов с аортальной регургитацией. Она предполагает использование тканевого или механического клапана, или криоконсервированного гомографта. Операцию Ross, как было отмечено выше, планируют наиболее молодым пациентам.
Успешно используется коррекция аортального клапана, предполагающая для улучшения коаптации створок (особенно при двустворчатом клапане) резекцию части створок клапана и их сближение, часто в сочетании с шовной аннулопластикой. Такая операция наиболее ценна у молодых пациентов, у которых клапан-сберегающая процедура предпочтительнее клапанного протезирования.
Клапанный кондуит имплантируется (операция Bentall), если присутствует аневризма восходящей аорты (рисунок 1.6).
Рисунок 1.6. Процедура Бенталла. (A) аорта открыта по длине, а затем отделена проксимально и дистально. клапан удален ножницами и обнажено кольцо.(B) Мобилизованы площадки с устьями коронарных артерий. (C) Клапанный кондуит проксимально подшит к аортальному кольцу. (D) Площадки с устьями коронарных артерий подшиты к графту и дистальный анастомоз завершен. (Перепечатано с разрешения Swensson FG , Crawford ES. Диссекция аорты и хирургия аневризм аорты: клинические наблюдения, экспериментальные исследования и статистический анализ. Часть III. Curr Probl Surg 1993; 30:75.)