IX. Эндокардиты

1. Патофизиология. Эндокардиты могут приводить к разрушению клапанных створок, инвазии окружающей миокардиальной ткани, системной эмболизации клапанными вегетациями и персистентному системному сепсису. Трикуспидальный клапанный эндокардит обычно вызывается злоупотреблением внутривенных лекарств.

2. Показания к операции при первичном клапанном эндокардите

1. Присутствие умеренной и тяжелой застойно сердечной недостаточности.

2. Персистентный сепсис

3. Признаки локального расширения, вследствие аннулярного или миокардиального абсцессов, нарушения проводимости или интракардиальные фистулы.

4. Системная эмболизация

5. Распространенные вегетации с угрозой эмболизации

3. Показания к операции при протезных клапанных эндокардитах (пкэ, pve)27,28

1. Все вышеперечисленное

2. Грибковая этиология

3. Клапанная обструкция

4. Нестабильный протез

5. Появление сердечного блока

6. Относительные показания: нестрептококковые организмы, перивальвулярная протечка, рецидив после завершения терапии, раннее появление ПКЭ (PVE), грам-отрицательный ПКЭ (PVE) со стойкой лихорадкой.

4. Предоперационные вопросы

1. Для уменьшения риска ПКЭ (PVE) перед операцией в идеале должен быть завершен 6-ти недельный курс антибиотикотерапии. Однако операция часто показана в раннюю фазу, после которой антибиотики должны быть продолжены до полного 6-ти недельного курса. Тем не менее, риск протезного клапанного эндокардита значительно выше, если операция выполняется в острую фазу (почти 10%).

2. Перед операцией следует сделать попытки оптимизировать гемодинамику и состояние почек, но операцию не следует откладывать, если имеются признаки прогрессирующего органного системного поражения.

3. Если в результате церебрального эмболизма пациент имеет неврологический дефицит, операция может быть безопасно осуществлена, если при компьютерно-томографическом (КТ,CT) сканировании не обнаруживается геморрагический инфаркт.

5. Вопросы анестезии

1. Управление анестезией определяется гемодинамическими расстройствами, связанными с особенностями вовлеченного клапана.

2. Пациенты с аортальным клапанным эндокардитом могут иметь признаки сердечного блока вследствие вовлечения проводящей системы перианнулярной инфекцией. Это может потребовать предоперационного размещения трансвенозного электрода для электрокардиостимуляции.

6. Хирургические операции

1. Операция предполагает иссечение всей инфецированной клапанной ткани, дренирование и дебридеминирование (debridement) полости абсцесса, и коррекция или протезирование пораженного клапана. При аортальном клапанном эндокардите гомографт является клапаном выбора вследствие его повышенной устойчивости к инфекции, несмотря на то, что имплантация корня гомографта более сложная процедура, чем тканевое или механическое протезирование. Последние имеют довольно сравнимый риск развития протезного клапанного эндокардита.

2. Митральные эндокардиты могут часто корригироваться, особенно, если перфорация створки является первичной патологией. Более поздние стадии эндокардитов обычно требуют клапанного протезирования.

3. Если коррекция трикуспидального клапана не может быть выполнена, трикуспидальная вальвулэктомия может быть осуществлена у пациентов без легочной гипертензии с немногочисленными неблагоприятными гемодинамическими последствиями.²⁹ в противоположном случае клапан следует оставить. Клапан следует оберегать от злоупотребления внутривенными лекарствами, из-за значительного риска протезного клапанного эндокардита.