4. Вопросы анестезии

1. Поддержание гемодинамической стабильности критически важно для профилактики разрыва аорты. Использование катетера Сван-Ганса является обязательным, поскольку многие пациенты имеют ишемическую болезнь сердца и требуют тщательного мониторинга при окончании байпасса. Однако его введение, для уменьшения стресс-реакции, может быть отложено до интубации.

2. Большинство пациентов требуют экстренной операции и должны рассматриваться как имеющие полный желудок. Для минимизации риска аспирации и сохранения гемодинамической стабильности следует выполнять быструю и последовательную индукцию.

3. Трансэзофагеальная эхокардиография часто ценна для выявления места, а часто и степени диссекции. Из-за боязни гипертензии, разрыва, а затем и тампонады, ее никогда не следует делать у бодрствующих пациентов с подозрением на диссекцию.

4. Коррекция диссекции типа A может потребовать периода циркуляторного ареста. Подробнее читайте ниже под аневризмой восходящей аорты.

5. Коррекция диссекции типа B требует периода пережатия нисходящей аорты. Поскольку при диссекциях присутствует меньший коллатеральный кровоток, чем при аневризмах, риск параплегии выше. Следует принять меры для уменьшения ишемии спинного мозга. Такие методики и способы контроля проксимальной гипертензии и поддержания дистальной перфузии обсуждаются ниже в разделе посвященном аневризме нисходящей грудной аорты.

5. Хирургические операции

1. Диссекция типа A. Коррекция предполагает восстановление или протезирование аортального клапана (если присутствует аортальная регургитация), резекция интимального надрыва и вставочное протезирование графтом для восстановления целостности аортальной стенки (рисунок 1.12). Некоторые группы используют биологический клей, или при первичной коррекции, или для улучшения тканевой целостности графта.

2. Диссекция типа B. Коррекция предполагает резекцию интимального надрыва вставочное протезирование графтом для восстановления целостности аортальной стенки. Если имеются признаки висцерального артериального компромисса без разрыва, аортальная фенестрация может быть выполнена без шунтирования (grafting).³⁵

Рисунок 1.12. Коррекция диссекции аорты типа A. Аортальная стенка проксимально и дистально усиливается тефлоновыми фетровыми кольцами, располагаемыми под интимой и вокруг адвентиции. (Модифицировано с разрешения Cachera JP, Vouhe PR, Loisance DY и др. Хирургическое лечение острой аортальной диссекции, включающей восходящую аорту. Ранние и поздние результаты у 38 пациентов. J Thoracic Cardiovasc Surg 1981; 82:576-84; и из Crawford ES, Crawford JL. Патология аорты: атлас ангиографической патологии и хирургической техники. Балтимор: Williams & Wilkins, 1984:183. 1984, Williams & Wilkins Co., Baltimore.)

XII. Аневризмы грудной аорты

1. Патофизиология. Аневризмы восходящей аорты (ascending aortic, Aao) обычно возникают в результате дегенерации медии, тогда как аневризмы дистальной дуги, нисходящей грудной аорты и торакоабдоминальной аорты, как правило, атеросклеротической природы. Аневризмы любой локализации могут возникать от распространения хронической диссекции. Несмотря на то, что прогрессирующее распространение может приводить к сдавлению смежных структур, большинство смертей обусловлено разрывом аневризм.

2. Показания к опеарции^36-38

1. Аневризмы восходящей аорты (Aao)

1. Симптоматика, увеличение > 5,5 см в диаметре (синдрома Марфана или нет), или больше чем двойной размер нормальной аорты.

2. Аневризмы > 4,5 см, если операция показана вследствие аортальной регургитации (аннулоаортальная эктазия).

3. Все острые диссекции типа A (как отмечено выше)

4. Микотические аневризмы

2. Аневризмы поперечной дуги

1. Aao аневризмы, требующие протезирования, распространяющиеся на дугу аорты

2. Острая диссекция дуги с интимальным надрывом в дуге, или признаки распространения на дугу или разрыв.

3. Аневризмы > 6 см в диаметре

3. Аневризмы нисходящей грудной аорты (Dao)

1. Симптоматические аневризмы

2. Аневризмы > 6 см в диаметре

3. Осложненные диссекции типа B (неосложненными считаются те, которые представляют низкий риск для жизни пациента)

3. Предоперационные вопросы

1. Для операций по поводу аневризм восходящей аорты и проксимального отдела дуги требуется коронароангиография (при отсутствии острой диссекции). Если присутствует серьезная коронарная патология, то она шунтируется во время резекции аневризмы.

2. Стресс-сканирование (дипиридамол-талием или sestamibi) показано у пациентов с аневризмами нисходящей грудной аорты вследствие высокой частоты сопутствующей ишемической болезни сердца. Если сканирование позитивно, следует выполнить коронароангиографию. Наличие значительной коронарной патологии обычно дает право для предварительного аортокоронарного шунтирования перед резекцией аневризмы с сердечных осложнений целью уменьшения риска сердечных осложнений, связанных с коррекцией аневризмы.

3. Из-за высокого риска, связанного с циркуляторным аррестом (инсульт, судороги) пережатием аорты (параплегия), важна тщательная дооперационная оценка неврологического статуса.

4. После ангиографии необходимо внимательно контролировать почечную функцию, особенно у диабетиков. Для уменьшения риска почечной дисфункции, связанной с пережатием аорты, перед операцией креатинину следует позволить вернуться к исходному уровню.