27

1. Конспекты по взрослой кардиохирургической патологии

(перевод СКОПЦА А.А.)

Понимание природы сердечной патологии и процедуры принятия решения на операцию - бесценны при подготовке пациента к операции и анализе сложных послеоперационных проблем. Эта глава представленная спектром взрослой кардиохирургической патологии, с которой наиболее часто сталкиваются в кардиохирургической практике, включает патофизиологию, показания к операции, специфические предоперационные и предбайпассные вопросы и хирургическую технику при различных видах патологии. В главе 3 рассматриваются предоперационные некардиальные проблемы, встречающиеся у всех пациентов, подвергаемых операциям на сердце. Послеоперационная специфика, характерная для каждого типа хирургической операции обсуждается в главе 7.

1. Ишемическая болезнь сердца

1. Патофизиология. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) развивается вследствие прогрессирующей обструкции коронарных артерий атеросклерозом. Клинические синдромы, возникающие в результате дисбаланса между кислородной доставкой и потреблением, приводят к неадекватной миокардиальной перфузии и метаболическим потребностям (ишемии). Тромбоцитарные геморрагии, разрывы и наслаивающиеся тромбозы ответственны за большинство клинических синдромов.

2. Показания к операции.¹

1. Симптоматика коронарной патологии вначале фармакологически лечится нитратами, β-адренблокаторами и блокаторами кальциевых каналов. Оценка клиники пациента, коронарной анатомии, степени индуцированности ишемии при стрессовой нагрузке и состояния левого желудочка используется для определения - является ли данный пациент подходящим кандидатом для операции или нет.

Таблица 1.1 Функциональная классификация Нью-Йоркской Сердечной Ассоциации

Класс

I Нет ограничений для физической активности

II Легкое ограничение физическое активности. Обычная активность приводит к утомляемости, сердцебиению, одышке или загрудинным болям.

III Заметное ограничение физической активности. Менее, чем обычная активность приводит к утомляемости, сердцебиению, одышке или загрудинным болям.

IV Невозможность совершения любой физической активности без дискомфорта. Симптомы могут присутствовать даже в покое.

2. Первичной задачей операции является устранение ишемии. Поэтому, операция показана каждому пациенту с подходящей для байпасса коронарной анатомией, имеющему рефрактерную стенокардию или степень ишемии (клинически явную или бессимптомную), угрожающую развитием инфарктом миокарда.

1. III-IV класс хронической стабильной стенокардии рефрактерной к медикаментозной терапии (табл. 1-1);

2. Нестабильная стенокардия рефрактерная к медикаментозной терапии;

3. Острая ишемия или гемодинамическая нестабильность после попытки чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) или стентирования;

4. Остро развивающийся инфаркт в приделах 4-6 часов от начала загрудинных болей или позже при наличии признаков существующей в настоящий момент ишемии (ранней постинфарктной ишемия);

5. Явно положительный стресс-тест перед большой интраабдоминальной или сосудистой операцией;

6. Ишемический отек легких, широко распространенная у пожилых женщин стенокардия.

3. Вторая группа пациентов включает пациентов, не имеющих стенокардии или рефрактерной ишемии, у которых степень коронарной патологии, состояние желудочковой функции и степень индуцированности ишемии при стрессовой нагрузке таковы, что операция может улучшить отдаленную выживаемость. Предполагается, что она предотвращает развитие инфаркта и сохраняет желудочковую функцию. Операция особенно благотворна для пациентов с заметно ослабленной желудочковой функцией и индуцируемой ишемией, у который медицинский прогноз неблагоприятен.

1. Стеноз левого главного ствола > 50%;

2. Трехсосудистое поражение с фракцией выброса < 50%;

3. Трехсосудистое поражение с фракцией выброса > 50% и значительно индуцируемой ишемией;

4. Третью группу пациентов следует подвергать байпассной хирургии в тех случаях, ,когда показаны другие операции на открытом сердце:

1. Клапанные операции, септальная миектомия и так далее с сопутствующей ИБС.

2. Сопутствующие операции при постинфарктных механических пороках (левожелудочковой аневризме, разрыве межжелудочковой перегородки, острой митральной регургитации);

3. Аномалии коронарных артерий с риском внезапной смерти (сосуды проходят между аортой и легочной артерией).

5. Когда показания для вмешательства присутствуют, выбор соответствующей процедуры зависит от степени и природы коронарной патологии:

1. Чрескожная транслюминальная ангиопластика лучше применима при однососудистом поражении или неосложненной многососудистой патологии. Исследования, сравнивавшие через 5 лет ЧТКА и операции коронарно-байпассного артериального шунтирования у пациентов с мультисосудистым поражением, продемонстрировали сравнимые конечные результаты (по стенокардии, частоте инфарктов, выживаемости и стоимости), хотя пациенты подвергнутые ЧТКА требовали дополнительных вмешательств.²

2. Коронарные стенты продуцируют больший диаметр и могут улучшать отдаленные результаты, если они используются в дополнении к ЧТКА. Наиболее частым показанием для стентирования являются устьевые поражения, угрозы закрытия после ЧТКА крупных нативных сосудов и стенозы после байпассных шунтов. Острое закрытие профилактируется применением аспирина с тиклопидином или клопидогрелом.^4,5

3. Минимально инвазивный прямой коронарно-артериальный байпасс (МИПКАБ, MIDCAB) обычно выполняется через короткий левый и/или правый передний торакотомный разрез (смотрите ниже в описании хирургических операций).⁶ Показаниями для стандартного МИПАБ являются:

1. Изолированное поражение левой передней нисходящей артерии (ЛПНА, LAD) и/или правой коронарной артерии (ПКА, RCA);

2. Поражение ЛПНА с окклюзией огибающей артерии (ОА, Cx) или ПКА, которые хорошо коллатерализованны;

3. Критический стеноз ЛПНА у пациентов крайне высокого риска с умеренной патологией других сосудов, которые могут быть подходящими для ЧТКА;

4. Критический стеноз ЛПНА у пациентов крайне высокого риска, у которых другие сосуды не являются критически суженными;

5. Повторное шунтирование ЛПНА.

4. Стандартное коронарное байпассное шунтирование выполняется через срединную стернотомию с использованием искусственного кровообращения и является предпочтительным у большинства пациентов, требующих мультисосудистого байпасса. Через этот разрез иногда возможно шунтировать несколько артерий бес использования искусственного кровообращения. У пациентов с множественным поражением сосудов могут быть рассмотрены другие минимально инвазивные операции (смотрите ниже).