Стресс-язвы

Стрессовые изъязвления слизистой оболочки рассматриваются как проявление её ишемии, а не гиперпродукции хлористоводородной кислоты. Основная причина возникновения стресс-язв— неадекватное кровоснабжение стенки желудка.

Традиционный подход к профилактике стресс-язв заключается в угнетении секреции хлористоводородной кислоты париетальными клетками слизистой оболочки желудка антагонис­тами гистаминовых Н2-рецепторов или в уменьшении кислотности желудочного сока путём нейтрализации хлористоводородной кислоты антацидными средствами.

Раствор глюкозы, в желудок предохраня­ет его от кровотечения и так же эффективно, как антациды и блокаторы гиста­миновых Н2-рецепторов. Гастропротекторы способны поддерживать защитные возможности слизистого барье­ра без изменения рН желудочного содержимого, действуя непосредственно на слизистую оболочку желудка.

Терапия стресс-язв

1. Энтеральное питание считают предпочтительным, обеспечивает достаточ­ную энергетическую ценность питания и эффективно предотвращает кровотечение из стресс-язв.

2. Сукралфат при неадекватном опорожнении желудка во время пита­ния через зонд, 1 г препарата в 10-20 мл сте­рильной воды, вводят в желудок каждые 6-8 ч.

3. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина внутривенно инфузией более эффективно: КВАМАТЕЛ – по 20 мг 2 раза в сутки при нахождении больного на ИВЛ, после перевода больного на самостоятельное дыхание назначается per. os РАНИТИДИН – по 150 мг 2 раза в сутки.

Тест на скрытую кровь Hemoccult следует применять только для исследования кала, a Gastroccult — желудочного содержимого, при положительных результатах обязательно ФГС и определение дальнейшей тактики ведения и лечения данного осложнения.

Нутритивная поддержка.

Энтеральное питание явля­ется частью общей программы нутритивной поддержки больных, находящихся в критичес­ком состоянии, с возможной или имеющейся белково-энергетической недостаточностью, длительно находящимся на ИВЛ и не возможности самостоятельного приема пищи.

Показания к энтеральному питанию:

• профилактика белково-энергетической недостаточности;

• коррекция исходной нутритивной недостаточности (кахексия, уро­вень альбумина ниже 25 г/л);

• повышенные метаболические по­требности, неудовлетворяемые при обычном приеме пищи;

• в предоперационном периоде ЭП показано абсолютно всем боль­ным, имеющим симптомы белково-энергетической недостаточно­сти;

• в послеоперационном периоде ЭП особенно важно для нутритивного равновесия организма.

Включение в программу питания изо- и гиперметаболичес­ких смесей для ЭП наряду с парен­теральным введением аминокислот позволяет:

• улучшить показатели азотистого баланса, затормозить распад мы­шечных протеинов и стимулиро­вать их синтез;

• оптимизировать функцию систе­мы Т-лимфоцитов;

• улучшить функцию ЖКТ,предот­вратить парез кишечника и нару­шения проницаемости кишечно­го барьера;

• сократить сроки заживления послеоперационной раны;

• сократить частоту инфекционных осложнений.

Контролируемое ЭП нормализу­ет показатели электролитного ба­ланса, клинико-биохимические по­казатели и гемограмму, включая увеличение числа лимфоцитов в периферической крови и улучше­ние качественных характеристик эритроцита.

Методы контроля:

• показатели антропометрии;

• клинический анализ крови (про­слеживают динамику изменений общего числа лейкоцитов, эрит­роцитов, тромбоцитов, концент­рации гемоглобина, гематокритного числа, лейкоцитарной фор­мулы);

• биохимические анализы крови (определяют уровень глюкозы, общего билирубина, концентра­ции мочевины, креатинина, об­щего белка, альбуминов, электро­литов и КОС);

• биохимический анализ суточной мочи (количество суточной мочи, концентрация мочевины, креатинина и электролитов);

• проводят специальные исследова­ния и расчеты для выявления по­требности пациента в энергети­ческих материалах и белке.

Противопоказания:

1. Клинически выраженный шок.

2. Ишемия кишечника.

3. Кишечная непроходимость.

Стандартизированные полимерные диеты

Стандартизированные полимер­ные диеты (СПД) — это промыш­ленные продукты, изготовленные на основе натуральных продуктов. Они включают в себя большую группу питательных смесей, искусственно составляемых из основных нутриентов, которые представлены полиме­рами и приготовлены по специаль­ной технологии в промышленных условиях. СПД стандартизированы по количеству питательных субстра­тов, сбалансированы по минералам, витаминам, микроэлементам, имеют продолжительные сроки хра­нения, не требуют специальной об­работки перед применением и по­зволяют точно дозировать вводимые субстраты, изменяя объем назначае­мой смеси.

«Изокал» представ­ляет собой питательную сухую смесь для перорального применения и зондового питания, расфасован­ную в банки по 425 г сухого веще­ства (это соответствует 2000 ккал); не содержит лактозы, что позволя­ет избежать диареи и других побоч­ных явлений. Смесь включает пи­тательные вещества, минералы, ви­тамины, искусственные ароматизаторы. Каждые 100 г смеси содержат 15,3 г белка (незаменимые и заме­нимые аминокислоты); 59,7 г угле­водов; 2,8 г минеральных солей; 2,5 г воды и триглицериды со сред­ней длиной цепи (фирма «Бристоль Майерс Сквиб», США).

Кроме «Изокала», прошедшего широкую клиническую апробацию, для периоперативного ЭП исполь­зуют жидкие смеси «Нутридринк», «Нутрилан МСТ», «Нутризон». Для этих сред характерны оптимальная переносимость диеты, положитель­ная динамика нутритивного статуса: альбумина, лимфоцитов, общего белка, прирост массы тела.

Примером сбалансированных по составу нутриентов соответственно суточным потребностям организма в белках, жирах, углеводах, витами­нах, макро- и микроэлементах явля­ются смеси «Нутрилан МСТ», «Нутридринк-стандарт», «Нутридринк-протеин», «Нутризон» и др.

Нутризон — полноценная сбалансированная полимерная смесь в сухой форме, расфасован­ная в пачки (1 пачка — 430 г в раз­ведении на 1700 мл воды обеспечи­вает 2000 ккал; 1 мл = 1 ккал). По­казана во всех случаях, когда естест­венное питание невозможно или не­достаточно, больным с полностью или частично сохраненной функ­цией ЖКТ. Может использоваться в качестве единственного источника питания, а также как дополнение к диетическому питанию. Обладает хорошими вкусовыми качествами. Соотношение белков, жиров и угле­водов — 16:35:49 (%).

В клинической практике исполь­зуют три вида СПД:

• питательные смеси, изготовлен­ные на основе консервированных гомогенатов натуральных продук­тов («Complex-B» и др.). Соотно­шение белков, жиров и углеводов 1:1:3, соотношение калорийность/ азот — 130—160 ккал/г азота, ос­молярность 390—400 мосм/л.;

• смеси на основе белковых изолятов и жиров молока, частично гидролизованных углеводов («Инпитан», «Dietta Entero» и др.). Для них характерно менее постоянное соотношение белков, жиров и уг­леводов, соотношение калорий­ность/азот — 80—240 ккал/г азота и осмолярность от 320 до 550— 720 мосм/л;

• питательные смеси с сочетанием растительных, молочных, яичных пищевых субстратов («Оволак», «Композит» и др.). В указанных смесях сочетание различных пи­щевых субстратов наиболее опти­мально. Из состава этих смесей исключена лактоза. При соотно­шении белков, жиров и углево­дов 1:1—2:3—5 отношение кало­рийность/азот составляет 150— 200 ккал/г азота. Эти смеси имеют относительно невысокую осмолярность — 330—550 мосм/л. Вкусовые добав­ки (ваниль, орехи, персики, шо­колад или мокко) превращают их в приятные продукты для безбал­ластного орального применения.

Удобны для применения в клини­ческой практике немолочные (без-лактозные) изо- или гиперкалорические смеси (диеты) для ЭП — «Нутрилан МСТ», «Нутрилон», «Нутридринк».