- •Самообразование
- •Опыт соглашательства
- •Аттестация
- •Сертификация
- •Прозектуры
- •Научная организация
- •Права патологоанатома
- •Воспитание прозекторов
- •Вскрытия
- •2. Тетрадь учёта вскрытий
- •3. Учёт вырезки для гистологического исследования
- •4. Учёт времени просмотра кусочков
- •Истории болезни
- •Наружный осмотр трупа
- •Примеры
- •Взрослые
- •Некоторые изменения диагнозов
- •Некоторые наблюдения Ревматоидный полиартрит
- •Вопросы
- •Как следовало оформить диагноз:
- •Тиреотоксическая струма
- •Биопсии
- •Рак и беременность
- •Другие замечания
- •Последы
- •Отчёты отделения
- •Среднее звено
- •Медицинский язык
- •Мысли о будущем
- •Обучение прозектора
- •Частичные вскрытия
- •Расширенные вскрытия
- •Полные вскрытия
- •Организация вскрытий
Взрослые
Изменение диагноза |
2,4% вскрытий |
Сопутствующие злокачественные опухоли |
0,8%" " |
Метастазы рака в лёгких |
0,8%" " |
Серозная пневмония |
5,5%" " |
Очаговые ателектазы, кровоизлияния |
2,5%" " |
Некоторые изменения диагнозов
Диагноз |
|
Анатомический |
Гистологический |
Рак лёгкого |
Саркома лёгкого |
Абсцедирующая пневмония |
Рак лёгкого |
Бронхоэктазы |
|
Рак лёгкого с метастазами в печень |
Рак лёгкого. Гепатоцел-люлярный рак печени |
Гиперплазия предстательной железы |
Рак железы |
Ретикулосаркома забрюшинных лимфоузлов |
Нейрогенная саркома 12-п. кишки с метастазами в лимфоузлы |
Рак яичников |
Рак желудка с метастазами в яичники |
Женщина 28 лет умерла вскоре после родов. Клинический диагноз: Рак яичников.
Яичники по 10 -12 см каждый. В желудке еле видная плоская язва, 1 - 1,5 см. Микроскопически - недифференцированный рак желудка.
По дополнительному отчету за два года (1970,1971 г) микроскопия в 98% вскрытий. Диагноз после вскрытия в 80%, после микроскопии в 20%.
22
Дополнительные диагнозы после микроскопии
Мертворождённые |
Плацентит |
44,5% вскрытий |
Новорождённые |
Пневмония |
17,8% |
" " |
Гиалиновые мембраны |
29,9% |
Менингит у ребёнка с пороком ЦНС |
|
Одно наблюдение |
В 1979 году аспергиллёз лёгких у больного с генерализованной лимфобластной лимфосаркомой.
Тогда же хроническая липидная пневмония с наличием в просветах бронхов и альвеол жиросодержащих макрофагов, а в межуточной ткани олеогранулём. Фиброз лёгких в этих участках, многоядерные макрофаги. На вскрытии изменения в лёгких были приняты за туберкулёз. Инкапсулированные очаги творожистого некроза, карнифика-ция средней доли правого лёгкого, два втянутых плотных звёздчатых белесых участка в нижней доле левого лёгкого. У женщины 75 лет давняя (1958 год) экстирпация гортани. Смерть от острой коронарной недостаточности при наличии постинфарктного кардиосклероза.
По второму отчету, за 1982 - 84 гг. микроскопия в 100% вскрытий.
Третий отчет за 1987 - 89 гг. Изменения диагнозов после микроскопии в 1,5 % вскрытий. Например:
Диагноз |
|
Анатомический |
Гистологический |
Лимфосаркома с поражением лёгкого |
Лимфосаркома с поражением лимфоузлов, селезёнки, костного мозга, печени. Злокачественная фиброзная гистиоцитома лёгкого с метастазами в печень |
Мелкоузелковый цирроз печени |
Гепатоцеллюлярный рак печени |
Цирроз - рак печени |
Активный гепатит на фоне цирроза |
Бронхогенный рак лёгкого с метастазами |
Рак щитовидной железы с метастазами в лёгкое |
Каллёзная язва желудка |
Рак желудка |
Кардиомиопатия |
Хронический миокардит |
Четвёртый отчет за 1993 - 95 гг. Микроскопия вскрытий в 100%. В 3,7% диагноз только после микроскопии. В 3,2% после микроскопии приходилось изменять диагноз.
23
Диагноз |
|
Анатомический |
Гистологический |
Ишемия миокарда (дважды) |
Инфаркт миокарда |
Повторный инфаркт миокарда при наличии тромба в артерии сердца |
Гнойный эмболический миокардит при септикопиемии |
Хронический пиелонефрит |
Хронический гломерулонефрит |
Двусторонний нефроз (масса почек 675 г) у больного с перитонитом через 4 месяца после резекции толстой кишки по поводу рака |
Острый тубулоинтерстициаль-ный нефрит, интракапилляр-ный продуктивный гломерулонефрит |
Сахарный диабет 1 типа. Атрофия поджелудочной железы (60 г) |
Хронический индуративный |
Сахарный диабет. |
панкреатит Аденома поджелудочной же- |
Множественные полипы толстой кишки |
лезы (глюкагонома). Рак в двух полипах |
Тотальный рак желудка |
Л имфобластная лимфосарко- |
Криптогенный перитониту больного с пневмосклерозом |
ма желудка Ареактивные некрозы стенки тонкой кишки, возможно, вследствие гормонотерапии |
Реконструкция правостороннего аорто-бедренного шунта. Кровоизлияние в околопочечную клетчатку слева |
брохиальной астмы Разрыв истинной аневризмы левой почечной артерии |
В пересчёте на 4,5 тысячи вскрытий изменение примерно 2% диагнозов после микроскопии даёт 90 ошибочных диагнозов после вскрытия
ДИАГНОЗЫ
Никак не могла понять, почему такой разнобой в диагнозах, почему прозекторы не придерживаются существующих правил. Обратилась к городскому патологоанатому, ответа не получила. Написала в Архив патологии, получила формальную отписку, что скоро будут опубликованы новые правила, в которых всё будет понятно. Всё было понятно и в существующих правилах, но их никто не выполнял.
24
В прозектуре работал интерн, прошедший специализацию в институте. Спросила у него: -Вам читали теорию диагноза? -Нет.
-Какже вы писали диагнозы?
- Первый месяц было тяжело, потом приспособились. В понедельнике секционном зале дежурит Иванов, пишем диагнозы по Иванову. Во вторник по Петрову, в среду по Сидорову.
КОНСТРУКЦИЯ ПА ТОЛОГОАНА ТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
66 лет произвола и беспомощности. Правила построения диагноза существуют, совершенствуются. Но они не обязательны. Те же профессора и академики, которые участвуют в составлении этих правил, сами их не придерживаются и от других выполнения не требуют. И в каждой Прозектуре любой доктор пишет, как может, по обстоятельствам.
1. Первый известный мне приказ о конструкции диагноза № 641 Народного Комиссариата Здравоохранения в 1935 году:
Патологоанатомическии диагноз должен подразделяться на основное заболевание, осложнения и сопутствующие болезни. Другие приказы не меняли основного принципа.
2. Инструкция Наркомздрава по сличению клинических и патоло- гоанатомических диагнозов от декабря 1940 года:
Основным в патологоанатомическом диагнозе считается заболевание, которое на основании секции и клиники послужило причиной госпитализации и повлекло за собой смерть непосредственно или через осложнения.
Заболеванием может считаться только определённая нозологическая единица, которая не должна подменяться перечислением симптомов или синдромов.
3. 4, 5.: Приказы Министерства Здравоохранения № 90 от 1948 г, № 4 от 03.01.1953 г, № 452 от 28. 09. 1954 г, подтверждавшие преды дущие.
По последнему приказу (от 1954 г.): Нельзя указывать в качестве причины смерти ...состояние после ...операции.
6. Информационное письмо Горздравотдела г. Москвы от 17.09.1985 г. о сопоставлении клинических и патологоанатомических диагнозов:
Нозологические формы должны соответствовать МКБ. Если в истории болезни перечисляются симптомы и синдромы, диагноз считается заведомо неправильным, что влечет за собой расхождение диагнозов.
25
Однако сами патологоанатомы, считающие свои диагнозы окончательными и образцовыми, позволяют себе вместо названия болезни перечислять симптомы и синдромы и допускать другие вольности.
В ведомственной больнице онколог потребовала начинать диагноз с метастазов, если орган давно удалён. Патологоанатомы не согласились, придерживаясь нозологического принципа. Орган удалён, но процесс продолжается, болезнь та же самая.
Поехала на кафедру патологической анатомии медицинского института. Сколько там было врачей, столько же и мнений. Один предлагал начинать диагноз с метастазов. Другой с рубца на месте удалённой опухоли. И только одна женщина произнесла чёткий диагноз: Меланома в... году. Иссечение. Метастазы. Но ведь было у них время раньше договориться.
Когда в прозектуру, где я работала, пришла кафедра третьего из московских медицинских институтов, увидела вблизи, насколько произвольно составляются диагнозы, без всякой связи с имеющимися правилами, клиническими данными и морфологическими находками.
Одновременно существуют несколько принципов написания диагнозов и множество хаотичных построений, поэтому невозможно изучать заболеваемость и смертность.
Кроме того, «мода» на диагнозы меняется по причинам, неизвестным больничному прозектору. Например, одно время злокачественную опухоль надо было считать основным заболеванием во всех случаях. Человек умер от инфаркта миокарда. На вскрытии обнаружен небольшой ракжелудка, не проявлявший себя при жизни. Полагалось считать ракжелудка основным заболеванием. Потом это правило незаметно исчезло.
Принципы написания диагнозов:
1. Патогенетический принцип.
Какое-то состояние считается начальным, а остальные - его осложнениями.
2. Нозологический принцип.
Перечисляются названия болезней, в соответствии с МКБ.
3. Диагноз не больному, а трупу.
Перечисляется обнаруженная при вскрытии органная патология.
4. Диагноз в угоду страховщикам.
Они решают, по какому диагнозу будут оплачивать лечение больного.
Патологоанатом вместо основного заболевания пишет его проявление или осложнение.
Вместо патологоанатомического диагноза переписывается клинический диагноз.
Патогенетический диагноз
Много лет существовал любимый клиницистами и патологоанатомами Общий атеросклероз, надёжный железобетонный забор, за
26
которым можно было спрятать почти все настоящие заболевания и причины смерти, не выходя за границы процента расхождений.
Можно было не распознать инфаркт мозга или миокарда, гангрену кишки или пневмонию, но наличие Атеросклероза как Основного заболевания спасало от расхождений.
Патологоанатомы упорно сражались с хирургами, считавшими спаечную непроходимость кишечника основным заболеванием. Анатомы считали основным заболеванием аппендицит, который то ли был, то ли не был 40 лет назад. Но была произведена аппендэктомия, после которой возникли спайки в брюшной полости. Диагноз надо было строить патогенетически: аппендицит =>спайки ^непроходимость кишечника.
Нозологический диагноз
К нему тщетно призывают все приказы и инструкции последние 66 лет.
Перечисление органной патологии
Таким был патологоанатомический диагноз в XIX веке. Так пишут некоторые патологоанатомы сейчас. Этот способ не хуже других при условии, что все на него перейдут. И в случае отмены всех имеющихся инструкций, которые запрещают подменять название болезни перечислением симптомов и синдромов. Такое перечисление для клинициста считается заведомо неправильным оформлением и влечёт за собой расхождение диагнозов.
Патологоанатомический диагноз, в котором перечислена органная патология, не может считаться нозологическим, этиологическим, патогенетическим и историческим, к чему нас изредка призывают.
В Архиве патологии № 3 за 1995 год в разделе "В помощь практическому врачу" из Медицинской Академии предлагается диагноз: Межуточная пневмония с шаровидным тромбом в правом предсердии.
У одномесячного ребенка была лихорадка, одышка, пневмония, наложения на трёхстворчатом клапане (тромб, миксома?). Увеличение печени и селезёнки. Симптомы гнойного менингита. Из крови высеян стафилококк. При повторном поступлении лихорадка, недостаточность трёхстворчатого клапана. Клинический диагноз: Септический эндокардит с преимущественным поражением трёхстворчатого клапана, деструктивная пневмония в анамнезе.
Лечение антибиотиками, кардиотропными препаратами. Смерть от нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности в возрасте 10 месяцев.
Патологоанатом не находит текущего воспаления, кроме межуточной пневмонии. Находит пневмосклероз, гемосидероз лёгких, облитерацию плевральных полостей. Склероз эндокарда правого предсердия, папиллярных мышц и сухожильных нитей трёхстворчатого клапана. Шаровидный тромб в правом предсердии.
27
Патологоанатомический диагноз: Межуточная пневмония, сетчатый фиброз и гемосидероз лёгких, шаровидный тромб в правом предсердии, склероз эндокарда правого предсердия и хордальных нитей (! ? ) трёхстворчатого клапана.
Изменения лёгких и сердца расценены как следствие перенесенной ранее стафилококковой инфекции. Диагноз помещен в графе: Прочие заболевания, а не в графе: Инфекционные заболевания. Таким образом, у ребёнка был леченый сепсис, а у покойника оказалась пневмония с тромбом.
Диагноз для страхователя
У больного Рак предстательной железы с метастазами. В урологическое отделение его не возьмут, там находятся нуждающиеся в операции. В терапевтическом отделении должны находиться терапевтические больные, иначе страховая компания не оплатит лечение. Поэтому он получает условный диагноз Плеврит, с которым и находится в терапевтическом отделении. С точки зрения патологоанатома и МКБ плеврит - не болезнь, это осложнение. Но платят страхователи, они заказывают свои правила.
Больной с пороком сердца, или постинфарктным кардиосклерозом. В левом желудочке сердца пристеночный тромб, от которого отрываются эмболы. В отделении сосудистой хирургии тромбоэмболию артерии конечности считают основным заболеванием, хотя она является осложнением сердечной патологии.
У больного цирроз печени, печёночная недостаточность, асцит, пупочная грыжа. В связи с асцитом грыжевой мешок выпячен. Хирурги его отсекают и присылают в ПАО с диагнозом: Ущемлённая пупочная грыжа, флегмона грыжевого мешка, гангрена кишки. Не было ни флегмоны, ни гангрены. Был отёк стенки грыжевого мешка и стенки кишки, связанный с циррозом печени и затруднением венозного оттока. Больной умер от печёночной комы. Однако в диагнозе у него на первом месте Ущемлённая пупочная грыжа. По приказу городского патологоанатома операция, даже произведенная по ошибочному диагнозу, ставится на первое место, иначе она не будет оплачена.
Червеобразные отростки постоянно исследуются в прозектурах, но это «мартышкин труд». Морфолог может найти хронический аппендицит, облитерацию отростка, неизменённый отросток. Поскольку удаление таких отростков не оплачивается, всем пациентам ставится диагноз острого аппендицита.
Таким образом, из статистики заболеваемости исчезли: Рак предстательной железы, Постинфарктный кардиосклероз, Цирроз печени и появились не существовавшая Ущемлённая грыжа, а также несколько лишних аппендицитов.
28
Диагноз для осторожного прозектора
Многие патологоанатомы избегают диагнозов, которые считают неудобными для себя. Как будто существуют негласные запреты. Несколько лет назад гражданин не должен был умирать от бронхопневмонии, которую убирали в Осложнения. Переход на МКБ поменял Атеросклероз на ИБС, но сама возможность уклончивых диагнозов осталась. Изобретательность прозектора бывает удивительна. Больной с сахарным диабетом умирает от гипергликемической комы. Прозектор пишет: Основное заболевание: Жировой гепатоз. Причина смерти: Сердечно-сосудистая недостаточность. Этот диагноз озвучивается на конференции в ПАО и также спокойно воспринимается на КИЛИ, где присутствует профессор-терапевт.
Другой больной сахарным диабетом поступил в тяжёлой гипогли-кемической коме, впоследствии у него возникла пневмония, которую прозектор выбрал в качестве основного заболевания, а диабет убрал в фоновые заболевания.
В обоих случаях клиницисты на первое место ставили сахарный диабет. На вопрос к прозектору, почему она уходит от сахарного диабета, последовал ответ; Зачем мне надо, чтобы меня вызывали на ковёр?
Диагноз при участии администрации
Достигнутые вершины: заведование отделением, степень доктора наук, должность профессора или руководителя кафедры, не избавляют от желания (или необходимости) дружить с главными врачами. Иногда главный врач просит заведующего ПАО лично вскрыть труп умершего в больнице. Другие прозекторы при этом вскрытии не присутствуют, и в дальнейшем диагноз не обсуждается.
Однажды мне пришлось познакомиться с деталями участия администратора в построении диагноза.
При диагностической лапароскопии была ранена брыжейка тонкой кишки. Предварительная лапароскопия при подозрении на аппендицит полезна, количество напрасно удалённых червеобразных отростков значительно уменьшилось. Аппендэктомия почти не даёт непосредственных осложнений, но стоит на первом месте по причине своей массовости среди поздних осложнений - спаечной непроходимости кишечника.
В данном случае произошло несчастье. Больной был оперирован не сразу после неудачной лапароскопии. Удалён отрезок тонкой кишки с брыжейкой, кровь из брюшной полости и заодно червеобразный отросток. Смерть наступила от перитонита.
На клинико анатомической конференции услышала, что у покойника обнаружен вирусный гепатит и решила посмотреть препараты. Увидела неспецифический серозно-гнойный гепатит в условиях перитонита. Заведующая на мой вопрос ответила невнятным шептанием.
29
Автор диагноза сказал с досадой, что откликнулся на просьбу помочь клиницистам, высказанную от имени главного врача. На вопрос, как можно доказать вирусный гепатит, которого нет в препаратах, ответил, что препараты скоро выкинет.
ПРИВЫЧНАЯ ЛОЖЬ
Сопровождает пациента от рождения до смерти. Отличить невинную ложь от вредной и объяснить, когда врать можно, а когда не нужно, невозможно. Незачем измерять температуру всем терапевтическим больным или людям, находящимся на обследовании. Однако температурные графики вычерчиваются, хотя температуру ни разу не измеряли. По температурной кривой пытаться проследить ход болезни умершего от сепсиса бесполезно, так как эти кривые рисуются.
При переезде дочь взяла амбулаторные карты своих детей. Оказалось, их регулярно посещала медсестра, а потом посещения прекратила в связи с выездом детей на дачу. Не было ни посещений, ни дачи.
В семье трое детей заболели пищевой токсикоинфекцией, понятной при наличии в доме животных и при простоте нравов. Педиатр решил, что это ОРЗ, и возражений как бы не слышал.
У меня был эпизод то ли пищевой интоксикации, то ли ферментной недостаточности. Съеденное мясо стремительно извергалось. Участковый терапевт нашла обострение хронического холецистита.
Размышляя над тупостью или безграмотностью целителей, догадалась, что причина нелепости диагнозов в другом. Диагноз инфекционного заболевания требует сообщения в СЭС, попыток выделить возбудителя, дезинфекции квартиры. Для врача удобнее придумать другой диагноз.
Участковый терапевт обязан читать лекции населению и обследовать диспансерных больных. Эти невыполнимые требования, судя по ежегодным отчётам, как бы выполняются. Можно привести множество примеров обычной, ежедневной, привычной лжи в деятельности медицинских учреждений.
Основное в работе врача любой специальности - грамотная, точная диагностика. Надзирающие инстанции пытаются оценить медицинские учреждения по количественным показателям. Медики завалены ворохом трудоёмких отчётных бумажек. На безумные запросы могут быть только липовые ответы. Качество лечебницы способен оценить пациент, имеющий свободу выбора. Или он приходит со своим полисом, или ищет помощи в другом месте.
РАСХОЖДЕНИЯ ДИАГНОЗОВ
Добро.- это намерения. Зло - то, что из них получилось. Понятна любознательность учёного, решившего выяснить, как часто врачи не могут установить правильный диагноз. Согласно ста-
30
тье И. В. Давыдовского, до введения рентгеновского исследования расхождений диагнозов было около 14%. После введения - столько же. Сейчас много новых методов исследования. Городской патологоанатом созвал заведующих прозектурами и предложил им придерживаться четырнадцати процентов расхождений. Если много больше или много меньше - будет прислана комиссия в прозектуру.
Процент расхождения диагнозов по всем заболеваниям вместе то же, что средняя температура тела находящихся в больнице. Возможно, имело бы смысл вычисление расхождений по отдельным заболеваниям. Например, как часто не распознаётся своевременно рак желудка или поджелудочной железы, сахарный диабет или туберкулёз. Однако эти цифры не должны вводиться в показатели деятельности больницы.
Сам И. В. Давыдовский сожалел о введении этого показателя в отчёты. В 1968 году в Архиве патологии № 7 он писал, что подсчитывание процентов по отделениям и больницам - ненужная и вредная формальность. По существу она ничего не говорит, сеет вредные настроения. Ошибки не подлежат административной оценке. А.В. Смольянников также писал, что процент расхождений не может быть одним из основных показателей деятельности больницы. Он как-то говорил, что введение процентов расхождений было трагической ошибкой И. В. Давыдовского. Проценты никто не отменяет, их видоизменяют. Приказ Минздрава № 738 от 04.11. 1950 г предлагал устанавливать категории расхождений диагнозов, выяснять их причины и значение. В 1977 году были выработаны категории расхождений диагнозов и утверждены приказом Минздрава СССР № 375 от 04*04. 1983 г. По существу ничего не изменилось. Больницы должны ежегодно писать на себя доносы, вычисляя проценты расхождений и пытаясь в них оправдаться. Гораздо проще предложить вполне зависимому прозектору дать для отчета хорошие показатели.
КЛИНИКО-ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ЭПИКРИЗ
В эпикризе прозектор должен отобразить своё мнение о данном наблюдении. В инструкции рекомендуется заново переписать данные из истории болезни и протокола вскрытия, помня о прокуроре, к которому может попасть эпикриз. Однако если имеется жалоба, врачи-эксперты не ограничатся чтением эпикриза, но познакомятся с историей болезни и протоколом вскрытия. В моих протоколах всегда выписаны краткие клинические и лабораторные данные. Протокол вскрытия отражает обнаруженные изменения. Из диагноза ясно моё мнение о данном случае, так как диагноз написан в соответствии с правилами: Основное заболевание, фоновые, осложнения, сопутствующие. В диагнозе только то, что есть в протоколе. В эпикризе пишу непосредственную причину смерти. При срочных операциях: время от клинического начала заболевания до поступления; от поступ-
31
ления до операции; от конца операции до смерти. В некоторых случаях излагаю свои рассуждения о характере заболевания. Но каждый раз переписывать в эпикриз паспортные, клинические и протокольные данные не могу из-за отвращения к многословию.
Писать диагнозы в соответствии с инструкциями научилась постепенно. .
МКБ придерживалась, начиная с VII пересмотра 1955 г и до IX пересмотра 1975 года, пока вскрывала до 1996 г.
СПРАВКИ О СМЕРТИ
Выполняют двоякую роль. Выдаются родственникам умершего и служат для захоронения трупа. Попадают в статистические отделения для изучения заболеваемости и смертности населения.
Эти две роли несовместимы.
Если прозектор выдаст справку с упоминанием о ятрогенном заболевании или осложнении, он работу свою потеряет. Родственники, естественно, напишут жалобу или подадут в суд, а виноватым окажется прозектор.
После изучения гистологических препаратов диагноз может измениться, но справка уже выдана и находится в статотделе.
Судебно-медицинскому эксперту полагается подчёркивать в справке причины смерти: самоубийство, убийство, несчастный случай на производстве, не в связи с производством. Ничего этого эксперт не знает и знать не может. Решают следователи, суд, комиссии на производстве. Однако статистики, создающие учётные документы, существуют сами по себе, а врачи, заполняющие справки о смерти, сами по себе.
Если верить справкам о смерти и заключениям в эпикризах, половина пациентов больниц умирает от отравления. Излюбленный наукообразный термин, в том числе для кандидатов и докторов наук. От чего бы больной ни умер: от массивной пневмонии, инфаркта миокарда, нарастающей недостаточности кровообращения, панкре-онекроза, высокой тонкокишечной непроходимости, рака с метастазами, лейкоза - доктора глубокомысленно изрекают, что смерть наступила от интоксикации.