Непосредственное исследование ребенка.Под ред. Дорофеевой., 1998

Министерство здравоохранения Украины

Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького

Методика непосредственного исследования ребенка

(Методические рекомендации для студентов III-V курсов)

Донецк - 1996

Издание второе, переработанное и дополненное.

Методические рекомендации предназначены для самоподготовки и са-

мостоятельной работы студентов III-V курсов медицинских факультетов.

Методические рекомендации переработанные и дополненные сотрудниками

кафедры детских болезней Nо 2 ДонГМУ (зав.кафедрой проф. Г.Д.Дорофеева)

Введение

Одной из основных задач в системе подготовки врача общего профиля,

семейного врача и врача-педиатра является обучение студентов методике

непосредственного исследования здорового и больного ребенка любого

возраста. Данной теме посвящено много публикаций, но динамика струк-

туры заболеваемости, процессы акселерации, неблагоприятные экологичес-

кие условия и другие факторы приводят к изменению интерпретации от-

дельных синдромов и требуют углубления знаний студентов по методике

исследования. Технический прогресс и обогащение клинической педиатрии

новыми методами функционального и лабораторного исследования, расширяя

диагностические возможности современного детского врача, ни в коей ме-

ре не могут заменить непосредственное исследование ребенка. Выбор це-

ленаправленного лабораторного и инструментального обследования во мно-

гом зависит от умения провести непосредственное исследование ребенка и

правильно интерпретировать полученные данные. Поэтому в настоящее вре-

мя умение провести осмотр и непосредственное исследование ребенка яв-

ляется одним из основных качеств, которыми должен овладеть студент-ме-

дик в процессе обучения. Овладение данными навыками является основой

профессионального мастерства не только врачей-педиатров, но и семейно-

го врача общего профиля, фундаментом для воспитания врача высокой ква-

лификации.

Методика сбора анамнеза

Анамнез составляет важную и трудную часть исследования больного.

Продуманный и умело собранный, он облегчает диагностику болезни, помо-

гает понять этиопатогенез заболевания, правильно назначить лечение и

назначить лечение и организовать диспансерное наблюдение.

Педиатру приходится расспрашивать не только больного ребенка, а

родителей, чаще мать или других лиц, окружающих ребенка. Однако даже

ребенку сравнительно раннего возраста можно задать несколько вопросов

о болезни, но получаемые ответы должны быть использованы с осторож-

ностью, так как дети легко внушаемы и не могут точно дифференцировать

свои ощущения.

Для того. чтобы данные распроса были полные и важные детали анам-

неза не были упущены, преподаватель обращает внимание студента на то,

что опрос больного следует проводить последовательно, начиная с пас-

портной части, жалоб больного, анамнеза заболевания, затем переходя к

анамнезу жизни, семейному и аллергическому анамнезу.

Паспортная часть.

В паспортную часть включается не только фамилия, имя, отчество, но

также возраст и дата рождения, национальность, место работы родителей.

Анамнез заболевания.

В анамнезе заболевания входят: жалобы больного (или родителей) и

данные о времени и обстоятельствах при которых возникло заболевание.

Жалобы отражают нарушение общего состояния и поражение органов или

отдельных систем. При сборе этой части анамнеза, как правило, прихо-

диться задавать наводящие вопросы для того, чтобы детально уяснить ха-

рактер жалоб.

Общие проявления заболевания - температура, сон, аппетит, настрое-

ние, их изменения в динамике.

Местные проявления заболевания по системам:

Дыхательная система:

а) дыхание через нос (свободное, затрудненное), сон с открытым или

закрытым ртом;

б) отделяемое из носа (слизистое, гнойное, кровянистое);

в) кашель сухой или влажный, время появления (утром, днем, ночью);

г) мокрота (количество, характер и цвет), как откашливается;

д) боли в груди или спине (характер боли, локализация), связь с

дыханием, кашлем;

е) одышка, затрудненное дыхание на вдохе или выдохе, в покое или

при физической нагрузке.

Сердечно-сосудистая система:

а) одышка;

б) боли в области сердца (локализация, иррадиация, характер боли);

в) ощущение перебоев в сердце, сердцебиения;

г) отеки (локализация, время их появления).

Система пищеварения:

а) тошнота (ее связь с характером пищи, продолжительность);

б) рвота (натощак, после приема пищи, характер рвотных масс);

в) срыгивание у грудных детей (обильное, необильное, сразу после

приема пищи или между кормлениями);

г) наличие отрыжки или изжоги;

д) боли в животе (время возникновения и связь с приемом пищи, ха-

рактер болей, локализация, иррадиация);

ж) стул (частота, характер, цвет, запах).

Система мочеотделения:

а) боли при мочеиспускании и в поясничной области;

б) частота мочеиспускания и их объем (у грудных детей количество

мокрых пеленок);

в) цвет мочи;

г) ночное недержание мочи.

Опорно-двигательная система:

а) боли в конечностях, мышцах, суставах (характер болей, локализа-

ция, связь с метеорологическими условиями);

б) припухлости суставов, их покраснение (какие именно);

в) утренняя скованность, затруднение при движении.

Эндокринная система:

а) нарушение волосяного покрова;

б) изменение кожи (чрезмерная потливость, сухость, огрубение ее);

в) нарушение роста и веса;

г) соответствие полового развития календарному возрасту.

Нервная система и органы чувств:

а) головная боль и головокружение;

б) судороги, гиперкинезы, тики, нарушение кожной чувствительности

(гиперестезии, гипостезии, парастезии);

в) нарушение со стороны органов чувств речи.

После выяснения жалоб врач уточняет данные о времени и обстоятель-

ствах, при которых возникло заболевание. Обычно родители ребенка или

ребенок рассказывают о том, когда и в связи с чем ребенок заболел, как

протекало заболевание с первых дней до момента обследования. При выяс-

нении этой части анамнеза анамнеза заболевания нельзя допускать, чтобы

нарушалась хронология развития симптомов, необходимо узнать, получал

ли больной лечение и какова была его эффективность.

Завершением распроса об истории заболевания является заключение по

анамнезу заболевания, в котором высказывается предположение о пораже-

нии отдельных органов и систем, выделяются особенности течения заболе-

вания.

В.АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Изучение анамнеза жизни ребенка целесообразно начинать с условий,

в которых протекало внутриутробное, а затем внеутробное развитие. С

этой целью матери задают следующие вопросы :

1. От какой беременности и какой по счету ребенок; если беремен-

ность не первая, то чем закончились предыдущие?

2. Как протекала беременность, роды?

3. Закричал ли ребенок сразу после рождения?

4. Каковы вес и рост при рождении?

5. Когда ребенка приложили к груди, как взял грудь, через сколько

часов прикладывали ребенка к груди?

6. Когда отпал пуповинный остаток и как заживала пупочная ранка?

7. Была ли физиологическая потеря веса и когда восстановился вес

новорожденного?

8. Была ли физиологическая желтуха, время ее появления, степень

выраженности, длительность?

9. Развитие моторики ребенка: с какого возраста держит головку,

поворачивается на бок, сидит, ползает, ходит?

10. Психическое развитие ребенка : когда стал улыбаться, узнавать

мать,произносить отдельные слоги, слова, фразы?

11.

Нарастание веса и роста на первом году жизни и в последующие годы?

12. Время и порядок прорезывания зубов, количество их к году?

13. Вскармливание : естественное, искусственное, время и порядок

прикорма, время отнятия от груди. Соблюдался ли режем кормления? Пита-

ние после года, любимые блюда?

14. Поведение ребенка дома и в коллективе.

15. Сон, аппетит до заболевания.

16. Перенесенные заболевания : какие, в каком возрасте, течение,

тяжесть, наличие осложнений, лечение на дому, в стационаре?

17. Профилактические прививки : против каких инфекций привит ребе-

нок, соблюдались ли сроки прививок, была ли реакция на прививки и в

чем она проявлялась?

18. Туберкулиновые пробы, их результаты и время проявления.

19. Материально-бытовые условия жизни ребенка , жилищные условия

(отдельная квартира, комната, частный дом, площадь, занимаемая семь-

ей). Характеристика жилища (Светлое, темное, холодное, теплое, сухое,

сырое). Как часто проветривается помещение, какое отопление?

20. Посещает ли ребенок детское учреждение, с какого возраста?

Имеет ли ребенок отдельную кровать? Достаточно ли белья, одежды по се-

зону?

21. Прогулки (с какого возраста, систематически, нет, длитель-

ность) Кто ухаживает за ребенком ( состояние здоровья лица, ухаживаю-

щего за ребенком)?.

22.

Режим дня - распорядок по часам. Нагрузка в школе, наличие допол-

нительных нагрузок.

Отчеты на эти вопросы выявляют преморбитный фон, помогают врачу

уточнить особенности конституции ребенка, его реактивности и состояние

иммунной системы.

СЕМЕЙНЫЙ И АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Расспрос о семейном анамнезе лучше начинать с возраста родителей,

состояния их здоровья и здоровья ближайших родственников, наличие

вредных привычек.

Важное место занимает изучение наследственности, проводимое при

помощи генеалогического дерева. При составлении гениалогического дере-

ва удается выявить не только повторяемость данного заболевания

в семье, но и тип наследования ( доминантный или рецессивный).Особенно

важно изучить генеалогическое дерево при наличии генетически обуслов-

леных заболеваний в семье.

В связи с ростом аллергологических заболеваний особое внимание в

анамнезе целесообразно уделить выявлению симптомов аллергии у родите-

лей и ближайших родственников.

Нужно установить , не болели ли они такими заболеваниями, как

бронхиальная астма, вазомоторный ренит, сенная лихорадка, экзема.

Не давали ли они аллергических реакций в виде кожных сыпей, отеков

Квинке при приеме медикаментов или некоторых пищевых продуктов ( рыба,

земляника,раки и т.д.), не было ли аллергических реакций при профилак-

тических прививках?

В отношении данного ребенка и других детей в семье целесообразно

установить, не страдали ли они в раннем детстве упорными опрелостями,

кожными сыпями, астматическим синдромом, т.е. не было ли проявлений

эксудативного или других видов диатеза. Не было ли реакции во время

проведения профилактических прививок, не страдали ли они пищевой или

медикаментозной аллергией, особенно при приеме антибиотиков?

Общее заключение по анамнезу дает возможность логически предполо-

жить поражения определенной системы, выяснить характер течения заболе-

вания ( острое или хроническое) и отрицательные факторы из анамнеза

жизни и семейного анамнеза, которые могли способствовать развитию нас-

тоящего заболевания.

ОЦЕНКА ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ РЕБЕНКА

Объективное исследование ребенка начинают с оценки общего состоя-

ния, которое является итогом данных осмотра : оценки общего вида ре-

бенка, степени его активности, адекватности, реакции его на осмотр,

положения в постели, состояния сознания.

Осмотр грудных детей следует проводить в теплом, светлом помеще-

нии, лучше на пеленальном столике.

Руки осматривающего должны быть чистыми и теплыми, с аккуратно об-

резанными ногтями. Теплые руки врача, доброе, участливое лицо, спокой-

ный и ласковый тон , отсутствие суетливости создают благоприятную пси-

хологическую обстановку во время осмотра. Осматривать грудных детей

следует полностью раздетыми, чтобы ни одна деталь внешнего вида больно-

го, его реакция на окружающее не были пропущены. Старших детей осмат-

ривают в вертикальном положении, а при тяжелом состоянии_ лежа, на ку-

шетке, справа от врача.

Перед осмотром ребенок должен быть раздет до пояса, но в ходе ос-

мотра обязательно осматриваются и нижние конечности ( состояние кожи

суставов, мышц и т.д.). Осмотр лучше проводить при естественном осве-

щении.

Общее состояние ребенка оценивается, как удовлетворительное, сред-

ней тяжести, тяжелое и крайне тяжелое. После записи состояния идет

расшифровка основных признаков нарушения состояния. Оценивается состо-

яние ребенка, реакция его на осмотр, степень активности. Сознание мо-

жет быть ясным, сопорозным( состояние оглушенности, реакция только на

сильные раздражители), может отмечаться потеря сознания ( ребенок не

реагирует на речь, обычные звуковые и световые раздражители, безуслов-

ные защитные рефлексы снижены или отсутствуют).Нарушение сознания сви-

детельствует о значительной тяжести состояния ребенка.

При сохранении сознания ребенок может быть активным, возбужденным

или вялым, его реакция на осмотр может быть адекватная, неадакватная,

настроение ровным, спокойным, возбужденным, неустойчивым. Нарушение

активности ребенка, его реакция на окружающее указывают на нарушение

состояния ребенка.

Положение в постели различают активное, пассивное или вынужденное.

Под активным понимают положение ребенка, когда он может совершать ак-

тивные движения, принять любую позу. О пассивном положении говорят

тогда, когда ребенок без посторонней помощи не может изменить своего

положения в постели.

Вынужденное -когда ребенок для облегчения своего состояния прини-

мает особое положение ( положение ортопное - сидячие положение и т.д.)

Нарушение положения в постели также свидетельствует о значительной тя-

жести состояния больного.

При оценке общего состояния ребенка большое значение имеет состоя-

ние кожных покровов и их окраска. Характеристика этих данных приво-

дится в следующем разделе.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ КОЖИ

О С М О Т Р

Исследование кожи ребенка следует начинать с осмотра. Для осмотра

ребенка необходимо полностью раздеть. При этом следует помнить,что ма-

ленькие дети легко охлаждаются и, следовательно, их нельзя долго дер-

жать раздетыми.

Прежде всего при осмотре кожи необходимо обратить внимание на цвет

кожных покровов и слизистых оболочек. Окраска кожных покровов зависит

от уровня содержания гемоглобина и эритроцитов, степени кровоснабже-

ния и состояния мелких сосудов кожи, пигментации.

Богатая водой кожа новорожденных представляется сочной, несколько

отечной, бледной или бледновато-цианотичной. При рождении кожа покрыта

творожистой смазкой, состоящей из слущивающихся элементов эпидермиса.

После удаления смазки кожа обнаруживает реактивную красноту- это

физиологический катар кожи новорожденны.

У старших детей яркая гиперемия кожи может возникнуть под влиянием

психических и термических моментов, физических напряжений. Окраска ко-

жи у детей разнообразна.

При низком содержании гемоглобина в периферической крови и недос-

таточном кровенаполнении периферических сосудов возникает бледность

наружных покровов.

Бледность кожных покровов может быть вследствие спазма сосудов ко-

жи -псевдоанемия ( например при поражении почек).

При этом видимые слизистые остаются розовыми, а при истинной ане-

мии они бледные. Следует помнить,что только бледность кожи не является

диагностическим тестом для постановки диагноза - анемия, так как она

может зависеть от других причин, например от индивидуальных анато-

мо-гистологических особенностей кожи, низкого артериального давления.

Цианоз кожных покровов может быть как при поражении со стороны сердеч-

но-сосудистой системы, так и при поражении органов дыхания. Общий циа-

ноз кожи - у новорожденных, рожденных при различных формах асфиксии

или с врожденными пороками сердца. Особенно резкий цианоз наблюдается

при врожденном пороке сердца- тетраде Фалло, внутричерепных кровоизли-

яниях, обширных ателектазах легких , тяжелых формах пневмонии.

Помимо общего цианоза, отмечают еще местный цианоз ( например, но-

со-губного треугольника) и акроцианоз (цианоз дистальных отделов- кис-

тей, стоп, кончика носа и т.д.).

Диффузная желтая окраска всей кожи может быть при различных формах

желтух, эндо- и зкзогенного происхождения. При избыточном потреблении

моркови, мандаринов и помидоров или приеме некоторых медикаментов у

детей возникает экзогенная желтуха. При эпидемическом гепатите, гемо-

литической анемии наблюдается эндогенная желтуха. Отдифференцировать

экзогенные желтухи от эндогенных можно на основании расспроса родите-

лей ребенка, а также и осмотра.

При желтухах экзогенного происхождения склеры и слизистые сохраня-

ют обычную окраску, а при эндогенных желтухах слизистые становятся су-

бинктеричными или иктеричными.

Наличие в крови прямого билирубина придает своеобразный зеленова-

тый оттенок желтому окрашиванию кожи. Это наблюдается при поражении

паренхимы печени : инфекционном гепатите,-болезнь Боткина; циррозе пе-

чени, нарушении оттока желчи, при холестазе, атрезии желчных путей.

При хронической недостаточности надпочечников наблюдается бронзо-

вая окраска кожи, преимущественно на пояснице, руках, шее, внутренней

поверхности бедер.

"Грязный" цвет кожи - при гиповитаминозе РР (пеллагре).

При осмотре кожи ребенка необходимо обратить внимание на развитие

венозной сети. Расширенная венозная сеть на стенке живота "голова ме-

дузы" (caput medusae) отмечается при затруднении тока крови в порталь-

ной системе, расширении боковых вен живота - при затруднении кровотока

в нижней полой вене. При рахите, гидроцефалии отмечается расширенная

венозная сеть на волосистой части головы.

Очень часто на затылке, лице,реже на туловище, у маленьких детей

можно видеть ограниченные синевото-красные пятна, которые со временем

бесследно исчезают; они зависят от врожденного местного расширения ве-

нозных сосудов - это телеангиоэктазии.

При наличии сыпи различают следующие элементы:

_Пятно. - это изменение окраски кожи, размером от 5 до 20 мм, кото-

рое не выступает над уровнем кожи, неправильной формы. Оно исчезает

при надавливании, а после прекращения давления появляется вновь.

Размеры пятен от 5-10 мм оцениваются как мелкопятнистая сыпь, а

более 10 мм -как крупнопятнистая сыпь. Покраснения кожи на обширном

участке определяются как эритема.

_Розеола .- пятнышко размером с булавочную головку или чечевицу,

красного, пурпурно-красного цвета, различной формы не выступает над

уровнем кожи.

_Папула .- довольно плотный элемент, хорошо определяющийся на ощупь,

размером от 1 до 20 мм. Окраска аналогична окраске пятен и розеол,

различной формы . Оставляет после себя пигментацию и шелушение.

_Бугорок .- образование, сходное с папулой, отличающееся при ощупы-

вании плотноватым инфильтратом в коже. Бугорок подвергается некрозу и

часто образует язвы, оставляя при обратном развитии рубцовые изменения.

_Узел .- первичный элемент, глубоко уходящий вглубь кожи, выступает

над уровнем кожи и его размеры от 6 до 10 см.

_Волдырь .- возвышается над уровнем кожи, размеры его от горошины до

лесного ореха и больше. Имеет круглую или овальную форму. Возникает

очень быстро и также быстро исчезает.Цвет розовый или бледно-розовый,

часто сопровождается зудом.

_Пузырек .- полостной элемент, заполненный прозрачным или кровянис-

тым содержимым, размером от просяного зерна до небольшой горошины. Пу-

зырьки не оставляют после себя следов на коже. Такая сыпь характерна

для ветряной оспы.

_Геморрагии .- кровоизлияния в кожу. Они имеют вид точек или пятен

различной формы и величины.Цвет вначале красный, пурпурный или фиоле-

товый. По мере рассасывания кровоизлияния становится желто-зеленым,

затем желтым. Точечные кровоизлияния - это петехии.

Множественные геморрагии округлой формы, размером от 2 до 5 мм -

пурпура. Геморрагии неправильной формы размером больше 5 мм -эксимозы.

Необходимо также обращать внимание на наличие пигментированных

и депигментированных участков , шелушение, проявление экссудативного

диатеза ( молочные корки на лице, гнейс на волосистой части головы и

бровях, расчесы). потницу, рубцы и пр.

При осмотре кожи необходимо отметить характер роста волос, состоя-

ние ногтей, их форму, ломкость; внимательно осмотреть видимые слизис-

тые оболочки ( нижнее веко, полость рта), отметить их цвет (бледность,

цианотичность, гиперемия), степень их кровенаполнения. Осмотр полости

рта и зева, как процедуру, неприятную для ребенка раннего возраста,

следует отнести на самый конец объективного исследования.

П А Л Ь П А Ц И Я

Пальпация проводится поверхностно, нежно, чтобы не причинить ре-

бенку боли, не вызвать у ребенка беспокойство, которое будет мешать

дальнейшему обследованию ребенка.

Руки исследующего должны быть прежде всего чистыми, теплыми и су-

хими.

С помощью пальпации определяется влажность и сухость кожи, элас-

тичность ее и температура.

Эластичность кожи определяется захватыванием кожи в складку боль-

шим и указательным пальцами правой руки, затем пальцы надо отнять; ес-

ли складка расправляется сразу же, то кожа считается нормальной элас-

тичности. Исследование проводят на тыльной поверхности кисти либо лок-

тевом сгибе, животе или груди.

Влажность кожи определяется поглаживанием пальцами исследуемого на

симметричных участках тела. В норме пальпаторно определяется умеренная

влажность кожи. Повышенная влажность и усиленная потливость отмечается

у легко возбудимых детей. Сильно потеет волосистая часть головы у

больных рахитом, у детей препубертатного периода.

Сухость кожи наблюдается при длительном гиповитаминозе, при недос-

татке витамина А, при тяжелых истощающих заболеваниях.

При ощупывании кожи, помимо ее эластичности и влажности, определя-

ется также температура. Пальпаторное определение температуры кожи про-

водится на симметричных участках. Различают общее повышение или пони-

жение температуры кожи и местное, связанное с воспалительным заболева-

нием кожи, суставов или других подлежащих тканей. Более точным являет-

ся определение кожной температуры при помощи кожного электротермомет-

ра. Пальпация кожи дает представление и о нарушениях чувствительности

кожных рецепторов. Резкое повышение чувствительности кожи определяется

как гиперестезия и отмечается у легко возбудимых невропатичных детей,

а также при поражении центральной нервной системе (Полиомиелите, ме-

нингите и др.).

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ПОДКОЖНО-ЖИРОВОГО СЛОЯ

Представление о количестве и распределении подкожно-жирового слоя

можно получить при осмотре и пальпации. О степени развития подкож-

но-жирового слоя судим на основании определения толщины подкожно-жиро-

вой складки на груди, животе (на уровне пупка), на конечностях (на

внутренней поверхности бедра и плеча).

Складка кожи и подкожной клетчатки захватывается большим и указа-

тельным пальцами правой руки.

На груди у нормально упитанных детей толщина складки 1,5-2 см, на

животе 1-2 см, на бедре 3-4 см, на плече 1-1,5 см.

В зависимости от величины подкожно-жирового слоя говорят о нор-

мальном (нормотрофия), недостаточном (гипотрофия) или избыточном (па-

ратрофия) питании.

При уменьшении подкожно-жирового слоя на туловище и животе говорят

о гипотрофии 1 стадии (дефицит веса 10-20%), если подкожно-жировой

слой исчезает на туловище и конечностях, но сохраняется еще, хотя и в

меньшем количестве, на лице у ребенка гипотрофия 2 стадии (дефицит ве-

са 20-30 %). Исчезновение жира на туловище, конечностях и лице - ги-

потрофия 3 стадии или атрофия (дефицит веса свыше 30%).

Закономерность в исчезновении подкожно-жирового слоя ( живот, ту-

ловище, конечности, лицо) связана с особенностями химического состава

жира в различных частях тела.

Гипотрофия чаще всего развивается в связи с врожденными или приоб-

ретенными нарушениями различных видов обмена, ферментопатиями, анома-

лиями развития, повторными заболеваниями, нарушениями питания.

При пальпации следует также обратить внимание на качество подкож-

но-жирового слоя и его консистенцию. Иногда подкожно-жировой слой ста-

новится плотным, причем уплотнение ограничивается отдельными небольши-

ми участками (склеродерма). Может уплотнение захватывать всю или почти

всю клетчатку (склерема). Помимо уплотнения подкожно-жирового слоя,

может отмечаться дряблость его. Это определяется при исследовании тур-

гора.

Определение тургора мягких тканей проводится следующим образом:

большим и указательным пальцами правой руки сдавливается кожа и мягкие

ткани на внутренней поверхности бедра и плеча, при этом определяется

сопротивление, называемое тургором; если тургор снижен,- ощущение вя-

лости или дряблости. Исследуя кожу и подкожную клетчатку, обращают

внимание на наличие отеков.

Отеки у больших детей определяются обычно на нижних конечностях.

Для этого необходимо надавить указательным пальцем правой руки на

области голени над большеберцовой костью. Если при надавливании полу-

чается ямка, которая исчезает постепенно, то это отек подкожной клет-

чатки, если же ямка исчезает сразу, то говорят о слизистом отеке.

У здорового ребенка ямка не образуется. У грудных детей отечность

мягких тканей может исследоваться на грудной клетке; при этом давление

производится на мягкие ткани в области грудины. Наличие незначительной

отечности определяется как пастозность мягких тканей. Отеки почечного

происхождения появляются преимущественно на лице и определяются при

осмотре ребенка. Легче всего отечность возникает в области верхних и

нижних век.Распространенные отеки всего тела обозначат термином ана-

сарка. Наличие распространенных отеков свидетельствует о тяжелом общем