Непосредственное исследование ребенка.Под ред. Дорофеевой., 1998

состоянии больного.

МЕТОДИКА ОЦЕНКИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

Оценка физического развития в детском возрасте имеет особенно

большое значение,так как наследственная патология, неблагоприятные

воздействия в антенатальном периоде, неблагоприятные условия жизни ре-

бенка, повторные заболевания, дефекты питания и т.д. могут приводить к

изменениям роста, веса и пропорций тела.

Отмечено, что начиная с середины прошлого столетия, интенсивность

роста, веса и сроки полового созревания детей изменяются. Процесс ус-

коренного физического и полового развития детей получил название аксе-

лерация. Акселерация - сложное биологическое явление, связанное с воз-

действием многих факторов. Изменение генотипа, связанное с миграцией и

смешением населения, социальные условия жизни ( снижение уровня инфек-

ционной заболеваемости, урбанизация жизни населения, повышение качест-

ва медицинского обслуживания, изменение питания, поступление в орга-

низм большого количества белков и витаминов и др.), изменение ряда

климатических условий ( повышение радиационного фона, повышение уровня

СО-2 в атмосфере, потепление климата и др.)- вот некоторые из факто-

ров, приводящих к акселерации.

Акселерация наблюдается во всех странах мира. По своим темпам она

значительно различается, что связано с особенностями жизни в каждой

конкретной стране, области. Поэтому при оценке физического развития

целесообразно пользоваться местными стандартными данными последних

10-15 лет.

Оценка физического развития ребенка проводится путем измерения

роста, веса, окружности головы, груди, пропорций тела и сравнения по-

лученных данных со стандартными величинами для данного возраста.Нор-

мальными считаются величины этих показателей в пределах М + 6. Для де-

тей старшего возраста помимо физического, оценивается степень полового

развития.

Измерение роста проводится ростомерами. Для детей первого года

жизни специальный ростомер ( доска длиной 80 см и шириной 40 см с на-

несенными делениями в сантиметрах и двумя планками -подвижной и непод-

вижной) помещается горизонтально, ребенок укладывается на спину, голо-

ва плотно прикасается к неподвижной поперечной планке, ноги выпрамля-

ются в коленях, и подвижная планка ростомера подводится к пяткам.

При этом нужно обращать внимание на положение головки. Она должна

быть расположена так, чтобы нижний край глазницы и верхний край козел-

ка уха находились на одной плоскости. Рост ребенка определяется по

шкале в сантиметрах, точность измерения + 0,5 см.

Рост детей старше года измеряется в вертикальном положении. Росто-

мер -доска длиной 2м 10 см, шириной 10 см, установленная вертикально

на деревянной площадке, имеет две шкалы делений в сантиметрах ( одна

справа для определения роста стоя, другая -слева, сидя), откидную ска-

мейку для измерения роста и подвижную скользящую планку. Для измерения

роста ребенок становится на площадку ростомера спиной к вертикальной

стойке , касаясь ее пятками, ягодицами, межлопаточной областью и за-

тылком. Голова устанавливается в положении, когда наружный край глаз-

ницы и вертикальный край козелка уха находятся на одной линии. Сколь-

зящая планка прикладывается к голове без надавливания. Рост определя-

ется по шкале справа в сантиметрах.

Одномоментно при измерении роста определяется средняя точка тела.

Для этого рост делится пополам и проводится условная линия на уровне

цифры половинного роста. Средняя точка тела у новорожденных находится

на уровне пупка, у детей 6 лет - на середине между пупком и симфизом,

у детей 12 и 14 лет и у взрослых - на симфизе.

Полученные данные роста тела сравниваются с возрастными норматива-

ми, приведенными в таблицах. В практической работе можно пользоваться

и ориентировочными способами расчета.

Для ориентировочного суждения о длине тела в зависимости от

срока внутриутробного развития можно пользоваться следующими эмпири-

ческими формулами:

1. Формула Гаазе: длина тела плода в первые 5 мес внутриутробного

развития равна квадрату месяца беременности; после 5 месяцев длина

плода равна числу месяцев, умноженному на 5.

2. Длина тела плода при сроке беременности от 25 до 42 недель рав-

на сроку беременности в неделях + 10 см.

В среднем длина тела новорожденного ребенка 50 см (50,7см у маль-

чиков и 50,2 см у девочек). ориентировочно прирост за каждый месяц

первого года жизни составляет : в 1 квартале 3 см: во 2 квартале 2,5

см: в 3 квартале 1,5 см; в 4 квартале 1,0 см.

В среднем к концу первого года жизни рост равняется 75 см. После

года ребенок растет менее интенсивно. Рост ребенка в 4 года равен 100

см, т.е. удваивается рост новорожденного. Для детей старше года рост

рассчитывается по формулам :

Рост ребенка до 4 лет = 100 см х (4-n).

Рост ребенка старше 4 лет = 100 см + 6 см х (n-4),

где n -число лет.

Рост ребенка отражает сложные пластические процессы, происходящие

в организме, и поэтому имеет особенно важное значение.

Взвешивание детей до 2 лет проводится на чашечных весах, старше

2-3 лет - на рычажных весах. Чашечные весы состоят из лотка и коромыс-

ла весов с двумя шкалами делений : нижняя в килограммах, верхняя - в

сотых долях килограмма. Максимально допустимая нагрузка таких весов 20

кг; точность взвешивания + 10 г. После взвешивания пеленки ребенка ук-

ладывают на широкую часть лотка головой и плечевым поясом или сажают

ягодицами на широкую часть лотка, если ребенка можно посадить. Показа-

тели веса снимают с той стороны гири, где имеются насечки или вырезка.

После регистрации веса гири становяся на ноль, а коромысло весов на

предохранитель. Для определения веса ребенка необходимо из показаний

весов вычесть вес пеленки.

Старших детей взвешивают на рычажных весах. Раздетый ребенок ста-

новится неподвижно на середину площадки весов. Коромысло весов состоит

из 2 шкал, точность взвешивания 50 г.

Полученные показатели веса сравниваются с возрастными нормативами,

приведенными в таблицах или вычисленными по формулам.

Для определения массы тела плода пользуются следующими формулами.

В сроки 25-42 недели масса тела плода 30 недель равна 1300 г. На

каждую последующую неделю нужно прибавить 200 7, на каждую недостающую

отнять 100 г.

Для определения соответствия массы длине тела плода: плод

длиной 40 см имеет массу 1300 г., на каждый дополнительный сантиметр

длины тела масса увеличивается на 200 г., на каждый недостающий санти-

метр вычитается 100 г.

Вес ребенка при рождении в среднем составляет 3500,0 г для маль-

чиков и 3300,0 г для девочек. В первые 2-3 дня отмечается физиологи-

ческая убыль веса, которая в норме не превышает 8%. В дальнейшем вес

ребенка неуклонно нарастает. В первый месяц жизни ребенок прибавляет в

весе 600,) г, во второй и третий - по 800,0 г. а затем каждый месяц на

50,0 г меньше. Таким образом, прибавка за четвертый месяц составляет

750,0 г, за пятый - 700,0 г и т.д. Складывая помесячные прибавки, вы-

числяем вес ребенка на первом году жизни. Вес ребенка к году 10,0-

10,5 кг. После года вес ребенка вычисляется по формуле :

Вес ребенка до 10 лет = 10,5 кг = 2 кг х n.

Вес ребенка в 10 лет = 30 кг .

Вес ребенка старше 10 лет = 30 кг = 4 кг х (n-10), где n -число

лет.

Отклонение веса от нормы до 10% не считается патологическим. Дефи-

цит веса в 10-20 % у детей первого года считается гипотрофией 1 ста-

дии; дефицит веса 20-30 % -гипотрофия 3 степени.

Избыточный вес в пределах 15-25 % -ожирение 1 степени; 25-50 %

-ожирение 2 степени, свыше 50 % - ожирение 3 степени.

При оценке физического развития большое значение имеет соотноше-

ние между ростом и весом. У старших детей нормальным соотношением счи-

тается вес 25 кг при росте 125 см. На каждые недостающие 5 см сбрасы-

вается 2 кг. На каждые превышающие 5 см прибавляется 3-3,5 кг.

Помимо соотношения между весом и ростом при оценке физического

развития необходимо учитывать пропорции тела. Обычно измеряют окруж-

ность головы и груди, но при различных вариантах патологии измеряют

также окружность живота, плеча, бедра, голени. Все эти измерения про-

изводят сантиметровой лентой.

При измерении окружности головы сантиметровая лента помещается

сзади за затылочный бугор, а спереди - по надбровным дугам.

При измерении окружности груди лента накладывается под углами ло-

паток, а спереди по околососковым кружкам. У девочек пубертатного воз-

раста спереди лента проводится по IY ребру. Измерения проводят в спо-

койном состоянии, на высоте вдоха и высоте выдоха.

У новорожденного ребенка окружность головы в среднем 35 см. За

каждый месяц она увеличивается на 1 см и к году равняется 47 см. (до-

пустимые пределы + 2 см). После года окружность головы увеличивается

более медленно, достигая к 5 годам 50 см, а за все последующие годы до

15-16 лет увеличивается еще на 5-6 см. У девочек окружность головы

несколько меньше, чем у мальчиков.

Окружность грудной клетки у новорожденного 33-35 см и колеблется в

зависимости от веса при рождении. За каждый месяц окружность груди

увеличивается на 1,3 см и к году равняется 48-49 см, в 5 лет -55 см; в

14-15 лет - 75-78 см. Окружность грудной клетки сравнивают с окруж-

ностью головы в 3-4 месяца жизни, а затем опережает ее.

Индекс А.Ф.Тура: окружность грудной клетки - окружность головы =

2n, где n число лет.

Окружность живота - величина индивидуально изменчивая, зависящая

от конституциональных особенностей ребенка, тонуса мышц, диеты. У здо-

ровых детей окружность живота несколько меньше окружности груди.

Кроме этих ориентировочных расчетов, для оценки физиологического

развития детей были предложены различные индексы, которыми в настоящее

время пользуются относительно редко. Наиболее часто применяемые индек-

сы приведены в табл.1.

Учитывая наблюдающееся варьирование различных показателей физичес-

кого развития ребенка, нужно знать так называемое нормальное распреде-

ление. Характеристиками этого распределения являются средняя арифмети-

ческая величина признака или показателя (М) и величины среднего квад-

ратического отклонения, или сигмы ( ). Величины, выходящие за пределы

М + 2 стандарта для здоровых детей, как правило, свидетельствуют о па-

тологии.

Для центельного распределения используется чаще всего шкала

3,10,25,50,75,90,97 %. Номер центеля означает ту границу признака, ни-

же которой показатели встречаются у 3,10,25 и т.д. или соответственно

выше- у 97,90,75 и т.д. процентов здоровых детей. Признаки, выходящие

за пределы 3 и 97 центеля, рассматриваются как патологические. Показа-

тели распределения по центельной системе представлены в таблицах.

Обычно для оценки результатов антропометрических измерений в клин-

чиеской практике используются понятия средние, когда отклонения сигмы

составляет + от средней величины; ниже среднего- результат лежит ниже

1-1,9 сигмы; выше среднего- результат превышает 1-1,9 сигмы.

При оценке физического развития детей старшего возраста обращают

внимание на степень полового созревания, о котором судят на основании

уровня развития вторичных половых признаков. Оценивается степень раз-

вития волос в подмышечной области (А) и на лобке (Р). Кроме того , у

девочек оценивается степень развития грудных желез (Ма) и возраст нас-

тупления первой менструации.

Развитие волос на лобке

Отсутствие волос -Ро

Единичные отдельные короткие волосы - Р1

Волосы на центральном участке лобка более густые, длинные -Р2

Волосы длинные, вьющиеся, густые на всем треугольнике лобка -Р3

Волосы расположены по всей области лобка, переходят на бедра и

вдоль белой линии живота -Р4

Развитие волос в подмышечной области

Отсутствие волос -Ао

Единичные волосы -А1

Волосы более густые на центральной участке впадины -А2

Волосы густые, вьющиеся, длинные по всей подмышечной области -А3

Развитие грудной железы

Железы не выдаются, сосок поднимается над околососковым кружком

-Ма1

Околососковый кружок больших размеров вместе с соском образует

один конус, железа несколько выдается -Ма2

Железы довольно большой величины, сосок и околососковый кружок

сохраняют форму конуса -Ма3

Сосок поднимается над околососковым кружком, тело железы принимает

размеры и форму железы взрослой женщины -Ма4

Состояние полового развития принято обозначать общей формулой :

А,Р, Ма, Ме, в которой соответственно указываются стадии созревания

каждого признака и возраст наступления первой менструации. Например :

Ао,Р1, Ма2, Ме0 или АоР3 Ма3, Ме14.

Методика оценки нервно-психического развития ребенка

Оценка нервно-психического развития ребенка и соответствие его

возрасту играет большую диагностическую роль, так как ряд генетически

обусловленных заболеваний (например, болезнь Дауна), болезней обмена

веществ, например (аминоацидопатии, фенилпировиноградная олигофрения),

травматические повреждения центральной нервной системы в родах, внут-

риутробная гипоксия, инфекционные поражения нервной системы и т.п. мо-

гут вызвать тяжелые и иногда необратимые изменения со стороны цент-

ральной нервной системы.

Методика исследования нервно-психического развития зависит от воз-

раста ребенка. У новорожденных детей детей исследуют рефлексы периода

новорожденности и безусловные рефлексы. У детей первого года жизни оп-

ределяется развитие статических и моторных функций, у детей дошкольно-

го возраста - быстрота и развитие речи, овладение сложными двигатель-

ными умениями, особенности поведения. У детей школьного возраста кри-

терием нервно-психического развития является способность выполнить

школьную программу.

У новорожденных детей, помимо изучения состояния безусловных реф-

лексов _ сосательного, глотательного, защитного - исследуются рефлексы

периода новорожденности.

Рефлекс Моро : при ударе по столу, на котором лежит новорожденный,

постукивании по грудине ребенок разводит руки и затем охватывает.

Рефлекс : Робинсона : при прикосновении к внутренней поверхности

ладони ребенок схватывает и прочно держит предмет.

Шейно-тонический рефлекс : при положении ребенка на спине поворот

головки в сторону сопровождается вытягиванием вдоль тела руки в сторо-

ну, поворота головы, а противоположная рука сгибается в локтевом сус-

таве.

Ладонно-ротовой рефлекс : при нажатии большими пальцами исследую-

щего на тенар обеих рук ребенок открывает рот.

Ползание по Бауеру : в положении на животе ребенок рефлекторно от-

талкивается ножками от приставленной к подошвам ладони. Эти рефлексы

исчезают к концу первого года жизни.

Рефлекс Кернига : невозможность полностью разогнуть ногу в колен-

ном суставе, если она согнута под прямым углом в тазобедренном.

Рефлекс Бабинского : при проведении штрихового движения по наруж-

ному краю стопы от пятки к пальцам возникает подошвенное сгибание всех

пальцев - симптом отрицательный или тыльное сгибание большого пальца

при подошвенном сгибании остальных - симптом положительный. Эти реф-

лексы исчезают на первом году жизни ребенка. Угасание у новорожденных

безусловных рефлексов свидетельствует о значительных изменениях со

стороны центральной нервной системы. Кроме этого, судороги, резкая мы-

шечная гипотония, двигательное беспокойство или адинамия, напряжение

большого родничка, расстройства ритма дыхания также свидетельствуют от

изменениях со стороны центральной нервной системы у детей этого воз-

раста.

Однако прогнозирование дальнейшего нервно-психического развития

таких новорожденных следует проводить осторожно после выяснения причин

изменений со стороны центральной нервной системы. При токсических по-

ражениях ("ядерная желтуха") и травматических повреждениях прогноз бо-

лее серьезен, чем при гопоксических поражениях мозга.

У грудных детей оценивается выражение лица, положение тела, харак-

тер и объем движений, объем моторно-статических навыков, состояние

сознания. Ребенок 1 месяца фиксирует взгляд на предмете, начинает сле-

дить за ним, на несколько секунд из положения на животе поднимает го-

ловку. В 2 месяца следит глазами за движущимся предметом, смеется, ле-

печет, держит головку. В 3 месяца хватает неуклюже предметы, поворачи-

вается к игрушке, различает лица близких, гулит, переворачивается с

живота на спинку. В 4 месяца берет предметы, играет своими руками,

смеется. В 6 месяцев сидит самостоятельно, хватает движущиеся предметы

и бросает их. В 8 месяцев стоит с поддержкой, ползает, рассматривает

игрушку, перекладывает из руки в руку. Произносит согласные. В 10 ме-

сяцев говорит отдельные слова, сам встает, знает значение некоторых

слов, машет рукой. В 12 месяцев ходит, имеет словарный запас в 4-8

слов, знает значение слова "нельзя".

Сроки развития моторно-статических навыков и особенно речи могут

колебаться у нормальных здоровых детей в зависимости от индивидуальных

особенностей, особенностей воспитания и режима. Поэтому при оценке

нервно-психического развития необходимо ориентироваться на весь комп-

лекс опорных признаков и нельзя делать заключение на основании одно-

го-двух признаков.

У детей школьного возраста степень нервно-психического развития

оценивается по развитию речи, овладению сложными двигательными умения-

ми ( ходьба по лестнице, прыжки, бег и т.д.), поведению ребенка. В 2

года запас слов около 200, ребенок говорит простыми фразами, просится

на горшок, поднимается по лестнице, держась за что-нибудь, бегает. В 3

года говорит, как его зовут, называет предметы, изображенные на кар-

тинке, может повторить три числа, прыгает, танцует, спускается по

лестнице, не мочится в постель, пытается рисовать. В 4 года говорит

фразами, считает до 4, рисует: знает стихотворения, вырезает ножницами

картинки. В 5 лет повторяет фразу из 10 слов, свободно говорит на род-

ном языке, различает вес двух предметов. запас слов около 5000. В 6

лет знает буквы алфавита, считает, хорошо рисует, нарисованное на кар-

тинке может не только назвать, но и описать.

Огромное влияние на нервно-психическое развитие оказывает воспита-

ние ребенка в семье, детском коллективе, школе, а также состояние его

здоровья. Многие болезни ребенка вызывают задержку нервно-психического

развития детей, особенно речи. Нужно всегда исключить так называемую

педагогическую задержку психического развития, связанную с дефектами

воспитания ребенка.

Специальное неврологическое обследование б-го студенты изучают на

следующих курсах, поэтому в данном метод.указании приводится только

некоторые симптомы, важные для диагностики ряда состояний, часто

встречающихся у детей.

Симптомы повышенной нервно-мышечной возбудимости наблюдаются у де-

тей раннего возраста при спазмофилии. Для выявления повышенной нерв-

но-мышечной возбудимости определяют :

Симптом Хвостека : при поколачивании по скуле верхней челюсти воз-

никает сокращение мышц нижнего века, крыла носа и угла рта на соот-

ветствующей стороне.

Симптом Труссо: сжатие жгутом или резиновой трубкой середины плеча

приводит к сокращению мышц кисти, рука ребенка принимает форму руки

акушера.

Симптом Люстера : поколачивание позади головки малоберцовой кости

или сжатие икроножной мышцы приводит к отведению стопы ("конская сто-

па").

В норме все эти симптомы отрицательные.

Менингиальный синдром наблюдается при воспалении менингиальных

оболочек (менингитах) или раздражении их ( например, при пневмонии у

маленьких детей и т.п.). Синдром проявляется в : 1) ригидности мышц

затылка -невозможность полного сгибания головы вперед; 2) симптом Кер-

нига (Описан выше); 3) симптомБрудзинского (верхний симптом Брудзинс-

кого - при сгибании головы ребенка наступает рефлекторное сгибание

нижних конечностей в тазобедренном и коленном суставе; нижний симптом

Брудзинского- при пассивном сгибании одной ноги в тазобедренном и ко-

ленном суставах наступает сгибание другой ноги; лобковый - при надав-

ливании в области лобка рефлекторно сгибаются ноги в тазобедренных и

коленных суставах).

Методика исследования лимфатических узлов

Клиническое исследование периферических лимфатических узлов не

представляет затруднений, особенно у худых детей, но требует известно-

го навыка.

Исследование периферических лимфатических узлов производится с по-

мощью осмотра и пальпации. Указательными средними пальцами обеих рук

симметрично прощупывают лимфатические узлы, которые располагаются в

подкожной клетчатке, пытаясь прижать лимфоузлы к более плотной ткани.

Пальпация лимфатических узлов проводится в следующем порядке : за-

тылочные лимфатические узлы, далее, идя вперед и вниз, заушные лимфа-

тические узлы - на сосцевидном отростке; подчелюстные- под углом ниж-

ней челюсти, подбородочные, передние шейные - по ходу переднего края

m.Sternocleidomastoideus, задние шейные - сзади указанной мышцы, надк-

лючичные -надключичных ямках, подключичные - в подключичных ямках,

подмышечные - в подмышечных впадинах, локтевые в желобке двуглавой

мышцы локтя и выше, торокальные - у нижнего края большой грудной мышцы

и паховые - в паховых областях.

Труднее всего поддаются ощупыванию подбородочные, подмышечные и

локтевые лимфатические узлы. Подбородочные ощупываются легкими движе-

ниями пальцев около средней подбородочной области. Чтобы найти подмы-

шечные узлы, следует ввести пальцы как можно глубже в подмышечную впа-

дину и из нее вести книзу по грудной клетке. Исследование локтевых

лимфатических узлов лучше всего производится ощупыванием желобка двуг-

лавой мышцы около локтя и выше, причем руку необходимо согнуть в локте

под прямым углом.

Основные группы лимфатических узлов без труда поддаются ощупыва-

нию.При обследовании лимфоузлов необходимо обращать внимание на вели-

чину ( с горошину, вишню и т.д.), ( в мм или см), количество ( много,

мало), консистенцию (мягкие, эластичные, плотные), подвижность, отно-

шение к коже и подкожной клетчатке ( спаяны или нет), чувствительность

и болезненность при ощупывании.

Лимфатические узлы можно называть нормальными, если они невелики (

до размеров горошины), одиночны, мягкой консистенции, подвижны, не

спаяны с кожей и между собой, безболезнены.

Подбородочные, торокальные, надключичные и локтевые лимфоузлы

обычно не прощупываются, но нередко у детей с так называемым лимфати-

ческим диатезом увеличены как размеры периферических лимфоузлов ( ве-

личины с фасоль), так и количество их без видимого участия внешних

факторов.

Необходимо охарактеризовать состояние глоточного лимфатического

кольца. Для этого, используя шпатель, надо широко открыть рот ребенка

и осмотреть небные миндалины, которые располагаются между дужками, и

язычные лимфоузлы, располагающиеся в корне языка.

Следует обратить внимание на величину миндалин, наличие налетов.

Небные миндалины считаются увеличенными, если они выступают за пределы

дужек, при этом увеличение миндалин до дужек расценивается как гиперт-

рофия миндалин I степени, если миндалины выходят за дужки - гипертро-

фия II степени, если доходят до средней линии и язычка - гипертрофия

III степени. В норме поверхность миндалин гладкая, крипты и лакуны ед-

ва заметны и не содержат секрета, миндалины подвижны. Изменения окрас-

ки миндалин, их величина, формы, поверхности свидетельствуют об остром

или хроническом воспалительном процессе в носоглотке.

Методика исследования мышечной системы

Объективное исследование мышечной системы начинается с осмотра,

определения степени развития мышечной ткани, тонуса и силы мышц, ха-

рактера и объема движений. Осмотр выявляет атрофии различной степени,

наличие насильственных движений и непроизвольных сокращений мускулату-

ры - изолированные ( нистагм, тик, тремор) и распространенные (судоро-

ги).

Можно заметить уменьшенную двигательную активность, разницу в дви-

жения правой и левой сторон тела. Степень развития мышечной ткани мож-

но определить осмотром и пальпацией; массу мышц -косвенно и с помощью

специальных таблиц. Тонус мышц (состояние постоянного напряжения,

свойственного здоровой живой мышце в покое) определяется при помощи

сопротивления, которое оказывается при пассивных движениях. В зависи-

мости от выраженности сопротивления при пассивных движениях и консис-

тенции мышечной ткани при ощупывании можно составить представление о

тонусе мускулатуры. Как патологическое явление повышение мышечного то-

нуса может быть при различных поражениях головного и спинного мозга

(менинго-энцефалитах , менингитах и др.), в отдельных группах мышц за-

тылка ( менингитах), прямых мышц живота (перитоните) и конечностях

(поражение суставов). Общая гипотония наблюдается при рахите, болезни

Дауна, хорее, хронических расстройствах питания, миопатиях, тяжелых

поражениях центральной нервной системы.

Положив руку на живот ребенка и слегка надавливая, проверяют соп-

ротивление брюшных мышц. При пассивном сгибании и разгибании конечнос-

тей можно отметить изолированное повышение тонуса. Исследование лучше

проводить в положении ребенка на спине : взяв руку за запястье, дви-

гать ею или проводить движения " катания на велосипеде", держа ногу

ребенка в области лодыжек.

Можно определить гипотонию отдельных групп мышц при поражении пе-

риферических нервов или передних рогов спинного мозга (невритах, поли-

омиелите).

Силу мышц у детей младшего и школьного возрастов можно определить

путем сгибания вытянутой или разгибания согнутой конечности или с по-

мощью динамометра. У детей раннего возраста сила мышц определяется

приблизительно по субъективным ощущениям сопротивления тому или иному

произвольному движению ребенка.

Характер и объем движений изучается как при движении ребенка

(ходьба, бег), так и в статике ( как стоит, сидит).

Делая вывод об изменениях со стороны мышечной системы, необходимо

помнить, что эти изменения могут быть связаны с поражением не самих

мышц, а нервной системы, костно-суставного аппарата или подлежащих ор-