Непосредственное исследование ребенка.Под ред. Дорофеевой., 1998

ганов, изменениями обмена веществ.

Методика исследования костно-суставной системы

Исследование костной системы проводится осмотром, ощупыванием и

измерением в следующей последовательности : голова, грудная клетка,

позвоночник, верхние и нижние конечности. При осмотре головы обращают

внимание на величину и форму, на соотношение лицевой и мозговой час-

тей. Оценка величины и формы головы в некоторой степени субъективны,

особенно это относится к величине головы, так как одна и та же величи-

на головы различно воспринимается исследователем у истощенного ребенка

- дистрофика и у ребенка с избыточным питанием - паротрофика. В связи

с этим при оценке головы необходимо пользоваться наряду с осмотром

данными измерений окружности головы. Патологические изменения головы

могут проявится в увеличении ее ( макроцефалия) или уменьшении (микро-

цефалия). При осмотре необходимо отличать также форму черепа. В норме

форма черепа округлая. Патологические формы черепа : квадратная, четы-

рехугольная, башенная, скошенная и др. Состояние родничка, швов, плот-

ности самих костей определяется ощупыванием. Ощупывание проводится од-

новременно обеими руками, положив большие пальцы на лоб, ладони - на

височные области, средними и указательными пальцами обследуют швы,

роднички, теменные и затылочные кости. При пальпации родничка в первую

очередь определяют величину, для чего измеряют расстояние между двумя

противоположными сторонами родничка. При ощупывании краев родничка оп-

ределяется степень их мягкости, выпячивание, западение его. Пальпируя

кости черепа, обращают внимание, имеется ли размягчение в области за-

тылка ( краниотабес), оценивается состояние швов, имеется ли податли-

вость и расхождение швов.

Обследование грудной клетки начинают с осмотра. Прежде всего оце-

нивают ее форму. В норме до 2 лет она представляется бочкообразной-

поперечный размер почти равен переднезаднему, затем с возрастом груд-

ная клетка уплощается. Обращают внимание, имеется ли деформация груд-

ной клетки, выпячивание грудины вперед (куриная грудь), развернутая

нижняя аппертура или западение грудной клетки у места прикрепления ди-

афрагмы (гаррисонова борозда), западение грудины (грудь сапожника),

выпячивание сердечной области ( сердечный горб). Пальпация грудной

клетки проводится одновременно обеими руками, кончиками 2-3-4-х паль-

цев; скользящими движениями вдоль ребер; определяется ход реберных

дуг. До 2 лет они имеют горизонтальное направление, с возрастом груди-

на опускается, и с 5-7 лет ребра имеют косое направление. Ребра у ма-

леньких детей мягкие, легко гнутся, податливы, чем объясняется легкая

деформация грудной клетки в раннем возрасте. Обращается внимание на

наличие рахитических четок - значительное утолщение на границе костной

и хрящевой частей ребер. Затем осматривается позвоночник, выявляются

искривления. Могут быть искривления, направленные вперед -лордоз, на-

зад -кифоз (горб), в сторону -сколиоз. При наличии сколиоза можно за-

метить, что на стороне, в которую направлено искривление, одно плечо

приподнято. Важно выявить характер кифоза, сколиоза. В раннем возрасте

они встречаются при тяжелом рахите, у более старших детей - при тубер-

кулезе позвоночника. Отличаются они тем, что искривления позвоночника

при рахитическом кифозе имеют дугообразный характер, а при туберкулезе

-углообразный. При рахите искривление выравнивается, если ребенка, ле-

жащего на животе, приподнять за ножки. У детей школьного и дошкольного

возраста часто встречаются " привычные", "школьные" кифосколиозы. При

осмотре верхних конечностей обращают внимание на наличие деформаций,

укорочение плечевых костей. Пальпаторно определяются утолщения в об-

ласти эпифизов лучевой кости - " браслетки", которые ощупываются как

валикообразные утолщения по тыльной поверхности в области лучезапяст-

ного сустава. При пальпации пальцев можно определить утолщения в об-

ласти диафизов фаланг ( нити жемчуга), утолщение концевых фаланг (ба-

рабанные палочки).

Осмотр нижних конечностей можно выявить укорочение, Х-образное или

)-образное искривление, плоскостопие. Обращают внимание на симметрич-

ность ягодичных складок, количество складок на внутренней поверхности

бедер. При исследовании суставов устанавливают наличие функциональных

изменений во время движения, состояние смежных суставов, цвет и харак-

тер кожи над суставами. Изменения формы и величины сустава позволяют

предположить наличие в его полости выпота, что более точно удается вы-

явить ощупыванием, так называемую флюктуацию - своеобразное пальпатор-

ное ощущение колебания жидкости в полости суставов. Необходимо выявить

амплитуду движений в суставе, активную и пассивную подвижность суста-

вов, неограничены ли они и не сопровождаются ли болевыми ощущениями.

Измерения величины суставов производится сантиметровой лентой лентой,

причем измеряется окружность обоих суставов на одном уровне.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Непосредственное исследование органов дыхания проводится в теплом

помещении, теплыми руками. Старшие дети должны быть обнажены до пояса,

младшие - полностью раздеты. Используются следующие методы исследова-

ния : осмотр, пальпация, перкусия и аускультация. Последовательность

использования данных методов исследования должна быть ниже указанной.

О С М О Т Р

При осмотре обращают внимание на цвет кожных покровов лица : блед-

ность, цианоз. Выраженность и распространенность цианоза кожных покро-

вов играет важную роль при определении степени дыхательной недостаточ-

ности. При отсутствии дыхательной недостаточности (ДН-о) цианоза нет,

при дыхательной недостаточности I степени (ДН-I) цианоз носогубного

треугольника проявляется при крике, физической нагрузке, но исчезает в

покое. При дыхательной недостаточности 2а степени ( ДН-2а) цианоз но-

согубного треугольника, губ сохраняется и в покое и усиливается при

физической нагрузке. ДН-1б степень характеризуется более распростра-

ненным цианозом губ, щек, акроцианозом и т.д., ДН-3 - общим цианозом

кожных покровов. При оценке цианоза носогубного треугольника различают

степень выраженности, постоянный или временный, усиливающийся при нез-

начительной физической нагрузке, сосании, крике.

Помимо цианоза у маленьких детей ( до 2-3 мес.) обращают внимание

на наличие пенистых выделений в углах рта, которые бывают при бронхио-

литах и пневмониях. Кроме того, необходимо определить дышит ли ребенок

ртом или носом, имеется ли раздувание крыльев носа.

При осмотре носа можно заметить отделяемое (серозное, слизистое,

слизисто-гнойное, сукровичное, кровянистое). техника осмотра носа сле-

дующая. Медицинская сестра или мать берут завернутого с руками ребен-

ка. Исследующий, откинув голову ребенка, поднимает кончик носа и ос-

матривает вход в носовую полость. Если вход в носовую полость заложен

корками, их удаляют ватным тампоном, смоченным вазелиновым маслом. При

этом определяют характер отделяемого из носа, кроме того, можно уви-

деть также инородное тело или дифтерийный налет в передней части носа

а также оценить состояние сосудистого сплетения носа.

Важно оценить крик ребенка, кашель, голос, который изменяется при

поражении гортани и голосовых связок ("осиплость голоса"). Грубый низ-

кий голос является одним из признаков микседемы. Гнусавый оттенок го-

лоса бывает при хроническом насморке, аденоидах, заглоточном абсцессе

и т.д. Появление гнусавости при дифтерии зева и энцефалитах указывает

на парез небной занавески. При аденоидных вегетациях лицо приобретает

характерный вид. Оно бледное, одутловатой, с приоткрытым ртом, припод-

нятой верхней губой и вздернутым носом, нередко отмечается неправиль-

ный прикус.

При осмотре грудной клетки обращают внимание на ее форму (бочкооб-

разная, уплощенная и пр.), симметричность) наличие западений, выбуха-

ний), участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, выбухание

или втяжение межреберий. Старшего ребенка просят сделать форсированный

вдох или выдох и оценивают при этом движение грудной клетки. Для опре-

деления экскурсии грудной клетки окружность ее измеряют сантиметровой

лентой, которую накладывают спереди на уровне сосков, сзади- под угла-

ми лопаток. Измерение производят при спокойном положении, в фазе мак-

симального вдоха и выдоха. Разница в размерах показывает экскурсию

грудной клетки. Далее определяют тип дыхания (грудной, брюшной или

смешанный), глубину и ритм: подсчитывают число дыханий в течение мину-

ты, когда ребенок спит. У новорожденных и маленьких детей можно поль-

зоваться для подсчета числа дыханий фонендоскопом, раструб которого

держат у носа ребенка. Иногда при этом выслушиваются хрипы при бронхи-

те, бронхиолите, пневмонии. Можно подсчет дыханий осуществлять, поло-

жив руку на грудь или живот, а у старших - на глаза.

Частота дыханий у детей: новорожденные- 40-60 в 1 мин., в 1

год-30-40 в 1 мин., в 5 лет- 25 в 1 мин., в 10 лет- 20 в 1 мин., у

взрослых- 16-18 в 1 мин.

Затем определяют соотношение пульса и дыхания. В норме оно у детей

первого года жизни равно 3-3,5 : 1, а у старших - 4 : 1. Нередко отме-

чается изменение ритма дыхания: тахипное, брадипное. Выделяют следую-

щие виды затрудненного дыхания: инспираторная одышка, экспираторная

одышка, одышка Шика (экспираторное "пыхтение"), смешанная одышка, сте-

нотическое дыхание, удушье приступами- астма, врожденный стридор.

П А Л Ь П А Ц И Я

Пальпация грудной клетки производится обеими руками, которые кла-

дут ладонями на исследуемые участки груди симметрично с обеих сторон.

Определяется эластичность и резистентность грудной клетки. При этом

производят исследование или прямым сдавлением грудной клетки спереди

назад или с боков, или толчкообразными движениями полусогнутых паль-

цев. При пальпации можно выявить болезненность грудной клетки. Необхо-

димо различать поверхностную болезненность, связанную с поверхностными

тканями ( поражение мышц, нервов, костей), и глубокую-Плевральную.

Плевральные боли обычно усиливаются при вдохе и выдохе, часто отдают в

подложечную области, ослабевают, если сдавить грудную клетку (уменьша-

ется подвижность легких). Плевральные боли при сгибании тела в больную

сторону уменьшаются, невралгические- усиливаются. Методом пальпации

определяется толщина кожной складки на симметрично расположенных

участках грудной клетки. Для этого берут кожную складку указательным и

большим пальцами обеих рук одновременно. Утолщение кожной складки наб-

людается при эксудативном плеврите, особенно гнойном. Пальпаторно мож-

но определить и голосовое дрожание, для чего руки исследуемого должны

быть расположены на симметричных участках. Во время плача или произно-

шения слов " раз-два-три, тридцать три" улавливаются колебания грудной

клетки, связанные с ее вибрацией.

П Е Р К У С С И Я

Перкуссия грудной клетки должна проводиться при симметричном поло-

жении грудной клетки. В зависимости от возраста детей, степени упитан-

ности применяются непосредственная или посредственная перкуссия. Детей

раннего возраста и недостаточно упитанных лучше перкутировать непос-

редственно пальцем, а старших и с избыточно развитой клетчаткой - пос-

рественной перкуссией (пальцем по пальцу).

Старших детей перкутируют в положении стоя, детей 1-3 лет, посадив

на стол. Грудных детей перкутируют при лежачем положении. Переднюю по-

верхность грудной клетки лучше всего перкутировать в положении ребенка

на спине. Заднюю - в положении на животе, когда ребенок лежит на ладо-

ни исследующего так, чтобы большой палец этой руки был введен в левую

подмышечную область ребенка, а указательный палец - на правую ключицу.

Тяжелобольных старших детей также перкутируют в лежачем положении,

следя за тем, чтобы обе половины тела были расположены симметрично.

Посредственная перкуссия - пальцем по пальцу, проводится следующим

образом. Средний палец левой руки служит плессиметром и плотно прижи-

мается к исследуемой поверхности.Средний палец правой руки, согнутый в

межфаланговых суставах, производит короткие перкуссионные удары по

средней фалангу среднего пальца левой руки. Перкуссионные удары обес-

печиваются движением кисти в лучезапястном суставе.

В зависимости от возраста ребенка и толщины подкожно-жирового слоя

на грудной клетке сила перкуссионного удара варьирует. У детей обычно

проводится негромкая перкуссия.

Непосредственная перкуссия проводится средним или указательным

пальцем правой руки, согнутым слегка в межфаланговых суставах.Движение

совершается в лучезапястном и пястнофаланговых суставах, обеспечивая

эластичность удара. Перкуссия должна быть тихая, наносимые перкуссион-

ные удары короткими. При непосредственной перкуссии звуковые ощущения

соединяются с осязательными.

Применяется топографическая и сравнительная перкуссия. Вначале

проводится сравнительная перкуссия, затем определяют границы легких

топографической перкуссией.

Сравнительная перкуссия проводится на симметрично расположенных

участках легких справа и слева : над и под ключицами, по средним под-

мышечным, лопаточным и паравертебральным линиям, при этом палец-плес-

симетр располагается вдоль ребер, а в межлопаточной области -парал-

лельно позвоночнику.

При перкуссии легких может быть выявлен: 1) ясный легочной звук

здорового легкого, содержащий воздух; 2) глухой звук различных оттен-

ков от приглушенного до абсолютно глухого (бедренного) и 3) тимпани-

ческий звук, более высокий, чем над здоровым легким, указывающий на

усиление воздушности подлежащих тканей. Если при сравнительной перкус-

сии выявляются участки, имеющие измененный перкуторный звук, определя-

ются границы этих участков.

При перкуссии здоровых легких не везде определяется легочной звук.

Справа в нижележащих отделах из-за близости печени от короче, слева

из-за близости желудка- тимпанический оттенок ( пространство Траубе

ограничено сверху нижней границей сердца и левого легкого справа- кра-

ем печени, слева- селезенкой, снизу- реберной дугой, при скоплении

жидкости в плевральной полости оно исчезает).

При топографической перкуссии определяется высота стояния верхушек

и нижних границ легких.Верхняя граница легких у детей бывает различной

в зависимости от возраста. У детей дошкольного возраста она не опреде-

ляется, т.к. верхушки легких не выходят за ключицу.

Определение высоты стояния верхушек легких начинают спереди. Па-

лец-плессиметр ставят над ключицей, концевой фалангой касаясь наружно-

го края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Перкутируют по паль-

цу-плессиметру, передвигая его вверх до появления укорочения звука. В

норме этот участок находится на расстоянии 2-4 см от середины ключицы.

Отметку границы производят по стороне пальца-плессиметра, обращенной к

ясному звуку. Сзади перкуссию верхушек ведут от Spina skapulae по нап-

равлению к остистому отростку VII шейного позвонка. При появлении уко-

роченного перкуторного звука перкуссию прекращают. В норме высота сто-

яния верхушек сзади определяется на уровне остистого отростка VII шей-

ного позвонка.

Определение ширины полей Кренига проводят с помощью опосредованной

перкуссии. Палец-плессиметр ставят на середину верхнего края трапеце-

видной мышцы. От этой точки проводят перкуссию поочередно по направле-

нию к шее и плечу до притупления. Полученное расстояние между двумя

дальними точками- ширина полей Кренига.

Затем определяют нижнюю границу легких. Вначале определяется ниж-

няя граница правого легкого, а затем левого легкого. Перкутируют свер-

ху вниз по межреберным промежуткам, при этом палец-плессиметр стано-

вится параллельно искомой границе. Нижняя граница правого легкого у

детей по срединной ключичной линии, средней подмышечной и лопаточной

линии соответствует: до двух лет- V, VII, IX ребру, после двух лет-

VI, VIII, X ребру.

Необходимо исследовать подвижность (экскурсию) нижнего края лег-

ких. Находят нижнюю границу легких по средне-подмышечной линии. Затем

просят больного глубоко вдохнуть и задержать дыхание и определяют сто-

яние нижнего края легкого (отметку производят по той стороне пальца,

которая обращена к ясному перкуторному звуку). После этого таким же

образом определяют нижнюю границу легких на выдохе, для чего просят

больного выдохнуть и задержать дыхание. О подвижности нижнего края

легких у детей раннего возраста можно судить во время плача или крика.

После топографической перкуссии определяют размеры корней легких,

состояние лимфоузлов в области бифуркации трахеи. Для определения раз-

меров корней легких проводится негромкая перкуссия по паравертебраль-

ным линиям снизу вверх. В норме нижняя граница корней легких совпадает

с линией, соединяющей обе верхние ости лопатки , и ощущается как пере-

ход ясного легочного в приглушенный перкуторный звук. О расширении

корней легких, увеличении бифуркационных лимфоузлов свидетельствует и

положительный симптом Кораньи. Для определения этого симптома проводят

непосредственную перкуссию по остистым отросткам, начиная с 7-8 груд-

ного позвонка снизу вверх. В норме укорочение легочного звука опреде-

ляется на остистом отростке 2-го грудного позвонка у маленьких детей и

на 4-м грудном позвонке у старших. В этом случае симптом Короньи отри-

цательный. Если укорочение определяется ниже указанных позвонков,

симптом Короньи положительный. Симптом чаши Философова - при перкуссии

в первом и втором межреберьях с обеих сторон по направлению к грудине

(палец-плессиметр располагается перпендикулярно к ребрам) в норме оп-

ределяется притупление легочного звука на грудине - симптом отрица-

тельный* Если укорочение определяется кнаружи от края грудины, то

симптом положительный. Данный симптом может быть положительным не

только при расширении корней легкого, но и при расширении сосудистого

пучка.

Паравертебральное притупление на уровне III-IV грудных позвонков

указывает на увеличение бронхопульмональных лимфлузлов. На увеличение

этих же узлов указывает и укорочение в подмышечной впадине (симптом

Аркавина). Перкуссия проводится снизу вверх.

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

Выслушивать ребенка удобнее всего в положении сидя, а самых ма-

леньких - с отведенными в сторону руками. Положение больного при аус-

культации не играет такой роли, как при перкуссии. Выслушивание лучше

всего проводить биаурикулярным (без мембраны) стетоскопом. Выслушива-

ются симметричные участки обоих легких : верхушки, передняя поверх-

ность, боковые отделы, подмышечные впадины, паравертебральные линии,

межлопаточное пространство.

При аускультации обращается внимание прежде всего на характер ды-

хания. Различают : а) везикулярное дыхание ( выслушивается вдох и

очень короткий выдох), б) жесткое дыхание ( вдох по времени равен или

составляет половину вдоха, в) бронхиальное дыхание ( выдох выслушива-

ется более продолжительным, вдох).

Кроме соотношения длительности вдоха и выдоха, при оценке характе-

ра дыхания обращают внимание на его звучность и тембр. Различают обыч-

ное, ослабленное и усиленное дыхание. У детей первого года жизни в

связи с поверхностным дыханием дыхательный шум кажется ослабленным. У

здоровых детей старше 1 года выслушивается дыхание типа усиленного ве-

зикулярного с удлиненным выдохом, которое получило название пуэрильно-

го дыхания. Оно по своему тембру и характеру приближается к жесткому

дыханию, отличаясь от него своей распространенностью. Если жесткое ды-

хание выслушивается на отдельных участках, пуэрильное дыхание прослу-

шивается равномерно по всей поверхности.

При аускультации при патологии органов дыхания могут выслушиваться

различные хрипы : сухие ( жужжащие, свистящие) и влажные (крупнопузыр-

чатые, средне- и мелкопузырчатые), а также крепитация и шум трения

плевры. Необходимо различать проводные хрипы из верхних путей от хри-

пов, образующихся в легочной ткани. Проводные хрипы хорошо выслушива-

ются над носом и ртом и проводятся в области лопаток и отростков груд-

ных позвонков.

Нужно помнить, что у детей первых месяцев жизни хрипы прослушива-

ются с большим трудом ввиду слабой экскурсии трудной клетки. Звучность

хрипов зависит и от особенностей патологического процесса в легких,

поэтому при выслушивании хрипов нужно обращать внимание на их звуч-

ность.

Аускультацией можно выявить бронхофонию - усиленное проведение ды-

хательного шума, обусловленное уплотнением легочной ткани. Для выявле-

ния бронхофонии сравнивают интенсивность звука в правом межлопаточном

пространстве при произношении слов " кис-кис", "тридцать три" и в дру-

гих отделах. Если в других отделах легких выслушивается звук такой же

силы, как и в правом межлопаточном пространстве, говорят о положитель-

ном симптоме бронхофонии.

На таком же механизме - усиления проведения звуков уплотненной ле-

гочной тканью - основаны симптомы Домбровской и Д`Эспина. Выслушивание

тонов сердца в правой аксилярной области ( в норме они практически не

слышны) -положительный симптом Домбровской.

При уплотнении бронхиальных лимфоузлов выслушивается шепотная речь

и бронхиальное дыхание в промежутке между VII шейным и IV-V грудным

позвонками по позвоночнику - положительный симптом Д`Эспина.

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Объективное исследование сердечно-сосудистой системы проводится в

определенной последовательности и состоит из общего осмотра, осмотра

сердечной области, крупных сосудов, пальпации, перкуссии, аускульта-

ции, а также дополнительных методов обследования_ определения артери-

ального давления, функциональных проб сердечно-сосудистой системы.

О С М О Т Р

При общем осмотре прежде всего оценивается положение больного. При

этом различают активное, пассивное, вынужденное положение. Вынужденное

положение довольно часто встречается у больных с патологией сердеч-

но-сосудистой системы. Оно может быть обусловлено болевыми ощущениями

и одышкой. Ребенко с перикардитом нагибается вперед, к коленям. При

одышке, обусловленной тяжелой сердечной декомпенсацией, больной зани-

мает вынужденное сидячее положение. Некоторые больные, главным образом

с гипертрофией сердца, предпочитают лежать на правом боку, так как по-

ложение на левом боку вызывает у них сердцебиение, неприятные ощущения.

Ценные сведения можно получить при осмотре кожи. Бледные кожные покро-

вы с сероватым оттенком, с мраморным рисунком чаще бывают при парали-

тическом коллапсе, развивающимся при тяжелый заболеваниях. Бледные ,

почти белые кожные покровы наблюдаются при функциональном расстройстве

вазомоторной системы, симптоматическом коллапсе. Цианоз кожи и слизис-

тых широко варьирует в своей интенсивности, от едва уловимого цианоза

слизистых губ, до выраженного общего цианоза со своеобразной темно-фи-

олетовой окраской губ при врожденных пороках сердца синего типа (тет-

рада Фалло).

Одним из характерных признаков цианоза сердечного происхождения

является его усиление после движения, плача.

Большое внимание следует придавать осмотру шеи. При этом обращает-

ся внимание на наличие или отсутствие пульсаций сонной артерии, ярем-

ных вен. Так пульсация сонных артерий "пляска каротид" наблюдается при

недостаточности аортальных клапанов. Пульсация яремных вен может быть

при застое крови и затруднении опорожнения правого предсердия. Особен-

но выражена пульсация шейных вен при недостаточности трухстворчатого

клапана, в этом случае пульсация вен совпадает с пульсацией сонной ар-

терии, что получило название "положительного венного пульса".

Набухание шейных вен в горизонтальном положении может быть и у

здоровых детей, но при этом набухание исчезает в вертикальном положе-

нии ребенка.

При осмотре грудной клетки необходимо обратить внимание на наличие

ассиметричных выпячиваний грудной клетки в области сердца, "сердечный

горб". Он чаще наблюдается у больных со значительной гипертрофией и

дилятацией левого желудочка. Реже выпячивание локализуется в области

грудины или сбоку от нее и сопровождается пульсацией, что может быть

при гипертрофии и дилятации правого желудочка. В некоторых случаях от-

мечается сглаживание межреберных промежутков этой области ( при выпот-

ных перекардитах).

Осматривается верхушечный толчок. У тучных маленьких детей часто

верхушечный толчек не виден. При патологии может наблюдаться усилен-

ный, реже отрицательный верхушечный толчек. При тяжелых пороках сердца

наблюдается сердечный толчек- сотрясение грудной клетки в области

сердца.

П А Л Ь П А Ц И Я

Методом пальпации определяются свойства верхушечного толчка, выяв-

ляется феномен "кошачьего мурлыканья", определяются свойства пульса.

Для определения верхушечного толчка ладонь правой руки укладывается

основанием к левому краю грудины так, чтобы пальцы прикрывали область

верхушечного толчка. Найденный верхушечный толчек ощупывают 2-3-4

пальцами, определяя локализацию, площадь, высоту и силу его. У здоро-

вого ребенка площадь верхушечного толчка составляет 1-2см -2 и до двух

лет локализуется в 4-м межреберье кнаружи от сосковой линии. В возрас-

те 5-7 лет он определяется в 5-ом межреберье на сосковой линии. Разли-

чают высокий и низкий верхушечный толчок умеренной силы, сильный и

слабый.

При пальпации предсердечной области определяется также симптом

"кошачьего мурлыканья" (систолического или диастолического дрожания),

иногда шум трения перикарда. Для определения этих феноменов ладонь по-

мещают плашмя на всю предсердечную область. У здоровых детей эти фено-

мены отрицательные.

Состояние пульса определяется на лучевой артерии одновременно на

обеих руках. При отсутствии разницы пульса дальнейшее исследование

проводится на одной руке. Исследуется пульс указательным и средним