Данные обследования

ФЛ № 65029 от 22.06.2011г. - изменений не выявлено.

RW № 64 от 28.05.2012г. - отр.

Общий анализ крови: эр - 4.3 Г/л, гемогл. - 131 г/л, ЦП - 0.9, лейк - 8.2 Т/л, э - 1%, п - 1%, с - 84%, л - 10%, м - 4%, СОЭ - 17 мм/ч.

Общий анализ мочи: уд. вес - 1010, белок - 0.25, эритр. - 0-1 в поле зрения, эпит. плоский - 3-4 в поле зрения, лейк - 2-4 в поле зрения, соли - оксалаты един. Клиренс мочевой кислоты - 2.5.

Биохимический анализ крови: мочевина - 18.8 ммоль/л, креатинин - 153.9 ммоль/л, мочевая кислота - 920 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 67 ударов в минуту, нормальное положение ЭОС.

УЗИ левого коленного сустава: артрозные изменения, синовиит.

Рентгенография стоп: остеопороз, в проекции эпифизов округлые очаги просветления до 1 см в диаметре.

УЗИ почек: солевой диатез справа и слева, синусовые кисты левой почки.

Радиоизотопное исследование почек: скорость клубочковой фильтрации - 54, реабсорбция - 9.8%.

Вопросы:

1.Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.

2.Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).

3.Назначьте лечение, включая режим и диету по П.И. Певзнеру.

Ситуационная задача к теме 36 Ситуационная задача

Больной Ф., 43 года, обратился с жалобами на боли в поясничном, грудном и шейном отделе позвоночника; левом плечевом суставе. Боли носят ноющий характер. Боль в поясничном отделе позвоночника спонтанно или после физической нагрузки иррадиирует в ягодицы и по задней поверхности бедер. Боль в грудной клетке возникает при кашле и глубоком вдохе (как «нож под ребро»). Беспокоит утренняя скованность, длящаяся около часа, скованность во время сна, в результате чего не может повернуться и вздохнуть. Болевой синдром и скованность купируются приемом НПВС. Также беспокоят расстройство стула (кашицеобразный стул 3-5 раз в сутки) и вздутие живота, возникшие после приема НПВС.

Анамнез заболевания

Считает себя больным в течение 9 лет, когда впервые без видимой причины появилась резкая кратковременная боль в поясничной области. Через два года боли в поясничном отделе позвоночника стали возникать после физической нагрузки. Еще через два года присоединились боли в коленных суставах и боли в шейном и грудном отделе позвоночника. В 2010г. при обследовании был выявлен HLA-B27, назначен метотрексат. На фоне терапии состояние улучшилось. В дальнейшем метотрексат отменил самовольно. В настоящее время обратился в связи с ухудшением состояния.

Анамнез жизни

Рос и развивался в соответствии с возрастом, в удовлетворительных условиях. Работает оператором. В 1988г. - перелом костей левой голени. В 1997г. и 2004г. операции по поводу удаления опухолевого образования в области 4-го пальца правой стопы. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредных привычек не имеет.

ОСМОТР

Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Избыточного питания: масса - 105 кг, рост - 179 см, индекс Кетле - 32,8 кг/м². Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. ЧДД 18 в минуту. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Аускультативно везикулярное дыхание. Границы относительной сердечной тупости: правая - правый край грудины; верхняя - III ребро; левая - левая среднеключичная линия. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены. Артериальное давление 130/90 мм рт. ст. Пульс 70 ударов в минуту. Живот вздут, при пальпации - безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Периферических отеков нет.

Патологические искривления позвоночника: выраженный грудной кифоз, шейный лордоз, сглаживание поясничного лордоза. Болезненность при пальпации крестцово-подвздошных сочленений, остистых отростков позвонков. Объем движений во всех отделах позвоночника ограничен.

Симптом Форестье +

Симптом Шобера верхний + (1см)

Проба подбородок-грудина + (2см)

Проба Отта + (2см)

Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки + (2см)

Симптом Шобера нижний + (2см)

Проба Томайера + (30см)

Симптомы Кушелевского положительны с правой стороны.

Левый плечевой сустав болезненный при пальпации, объем активных и пассивных движений ограничен.