Ситуационная задача к теме 33 Ситуационная задача

Больная А., 52 лет.

Жалобы: на боли в суставах кистей, нарушение подвижности суставов верхних конечностей, деформации кистей, периодически появляющуюся припухлость в вышеуказанных суставах, утреннюю скованность около 5 часов, слабость.

Анамнез заболевания: считает себя больной около 8 лет, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы. Возникновение данных симптомов связывает с перенесенным грипом. Заболевание началось с болей во IIпястнофаланговом суставе правой кисти, споследующим поражением симметричного сустава левой кисти. В последствии присоединились боли в других мелких суставах кистей, имеющие симметричный характер поражения.

Отмечает уменьшение болей на фоне приема нестероидных противовоспалительных средств, которые принимает около 5 лет.

Анамнез жизни: наследственный анамнез -- не отягощен. Аллергий не отмечает. Операции: холецистэктомия по поводу ЖКБ. Не работает. Вредных привычек не имеет.

Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Пациентка нормального питания. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. При осмотре кистей определяется припухлость 2х пястнофаланговых суставов и проксимальных межфаланговых суставов симметрично, ульнарная девиация обеих кистей. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца не расширены, тоны достаточной громкости. Ритм правильный, пульс 65 уд./мин., удовлетворительных свойств. АД 140/70 мм рт. ст. Живот мягкий, во всех отделах безболезненный. Печень +1 см, безболезненна, селезенка не пальпируются. Периферических отеков нет.

Данные дополнительных обследований:

Общ. ан. крови : Нв 127, Эр 4.13, Л 8.6, тромбоциты 232, СОЭ 33, п 1, с 71, э 1, м 3, л 18.

Ан. мочи общ.: белка, сахара - нет, эпит. пл. небольшое к-во,Л 0-0-1 в п\зр., эритроц. - не обнаружены, соли: оксалаты небольшое к-во.

Биохимический анализ крови: C- реактивный белок ++, альбумины--35 г/л, α1-глобулины--2 г/л, α2-глобулины--7 г/л, β-глобулины-- 8 г/л, γ-глобулины --18 г/л, циркулирующие иммунные коплексы +, ревматоидный фактор + .

Рентгенография суставов кисти: сужение суставной щели, эпифизарный остеопороз, множественные узуры, костные анкилозы.

Исследование синовиальной жидкости: выявлены ревматоидные факторы, повышено количество белка и лимфоцитов.

Вопросы:

1.Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.

2.Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).

3.Назначьте лечение, включая режим и диету по П.И. Певзнеру.

Ситуационная задача к теме 34 Ситуационная задача

Больной Х. 28 лет.

Жалобы. Поступил в ревматологическое отделение с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника, отёчность и ограничение движения в левом голеностопном суставе, утреннюю скованность в периферических суставах и позвоночнике продолжительностью 30 мин. Боли в области пяточного сухожилия, появление красных пятен на ладонях и подошвах, образование на них мозолей. Больной жалуется на частые мочеиспускания сопровождающиеся болями. Повышение температуры до 38⁰С с ознобами. Больного беспокоят "резь" в глазах, светобоязнь, общая слабость, снижение работоспособности.

Анамнез заболевания. Считает себя больным на протяжении 4 месяцев. Через 3 недели после случайной половой связи у больного появились гнойные выделения из уретры, частые позывы на мочеиспускание и боли во время него. Первоначально указанные жалобы были слабо выражены и больной лечения не принимал. Через два месяца появилось ощущение "соринок в глазу", слезотечение, эти явления продолжались 2 - 3 дня, проходили самостоятельно, но периодически повторялись. Неделю назад у больного появились жалобы на боли в суставах ног, пояснице, отёчность суставов стопы. Больной обратился к семейному врачу и был госпитализирован в ревматологическое отделение для уточнения диагноза и лечения.

Анамнез жизни. ТВС, вен. Заболевания, ВИЧ, отрицательны, Боткина не болел. В детстве часто болел ангинами. Алкогольные напитки употребляет умеренно. Курит 1 пачку в день. Имеет 5 лет подземного стажа.

Объективно. Состояние больного удовлетворительное. Положение в постели активное. При осмотре ладоней и стоп определяются изменения в виде мозолей с покраснением и шелушением на фоне умеренной инфильтрации дермы. При осмотре глаз оба глаза гиперимированы, веки отёчные, незначительные слизистые выделения. Мелкие суставы стопы имеют "сосискообразную" дефигурацию с вовлечением первого пальца. Пальпация их и пяточного сухожилия болезненны. Кожа над изменёнными суставами имеет некоторую синюшность. При осмотре крестцово - подвздошного сочленения отмечается болезненностьв месте проекции отростков 5 - го поясничного и 1 - го крестцового позвонков. Симптом Кушелевского и Кернига положительные. Грудная клетка обычной формы. Перкуторно - лёгочной звук. Аускультативно визикулярное дыхание. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены ритмичные. Пульс 76 уд/мин, АД 120/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, б/б. отрезки кишечника обычных пальпаторных свойств. Печень у края рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Симптом Пастернацкого слабо положителен справа.

Лабораторно - инструментальное дообследование.

1.Общий анализ крови: ЭР - 4,2*10¹², НВ - 129, цв, п - 0,9, л - 10*10⁹, СОЭ - 50 мм/час.

2.Общий анализ мочи: уд. Вес 1018, реакция щелочная, сахар не обнаружен, белок 0,05 г/л, Л - всёп/зр, ЭР - 1 - 2 в п/зр. Гиалиновые цилиндры - 0 - 1 в п/зр.

3.Посев мочи: высеяны хламидия, кишечная палочка в патогенной концентрации.

4.Протеинограмма. Диспротенемия, снижение альбуминов, повышение альфа - 2 глобулинов.

5.Синовиальная жидкость: цвет светло - желтый, осадок из фибриновых нитей и коллагеновых волокон. Муциновый сгусток рыхлый. Вязкость снижена, преимущественно содержит нейтрофилы. Количество белка повышено.

6.Рентген суставов: ассиметричный эпифизарный остеопароз. Остеофиты пяточных костей и дистальных эпифизов плюсневых костей и фаланг первого пальца стопы.

Вопросы:

1.Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.

2.Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).

3.Назначьте лечение, включая режим и диету по П.И. Певзнеру.