Данные обследования

ФЛ № 147 от 16.12.2011г. - изменений не выявлено.

RW № 367 от 20.04.2012г. - отр.

Общий анализ крови: эр - 3.58 Г/л, гемогл - 110 г/л, ЦП - 0.9, лейк - 4.3 Т/л, э - 1%, п - 1%, с - 74%, л - 20%, м - 4%, СОЭ - 20 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет - св.-желтый, удельный вес - 1021, реакция - кислая, сл. мутная, белок не обнаружен, эпителий - небольшое кол-во, лейк - 2-3 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: билирубин общий - 14.4 ммоль/л, АСТ - 16.1 ммоль/л, АЛТ - 19.2 ммоль/л, мочевина - 3.7 ммоль/л, креатинин - 70.2 ммоль/л, глюкоза - 5.59 ммоль/л, железо сывороточное - 2.12 (норма 6.60-26.0), витамин В12 - 712.1 (норма 197-866), фолиевая кислота - 5.95 (норма 3.10-17.5), ферритин - 5.21 (норма 15-150).

Антитела к нативной ДНК - 11.2 (норма 0-25), антитела IgG,А,М к кардиолипину - 14.9 (норма 0-10), антитела IgG к фосфолипидам - 24.5 (норма 0-10).

Рентгенография тазобедренных суставов: суставная щель обоих тазобедренных суставов и структура костей, образующих суставы, не изменена. Функция отведения в достаточном объеме.

УЗИ органов брюшной полости: умеренные диффузные изменения печени, эхопризнаки спленомегалии, эхопризнаки хронического холецистита, диффузные изменения поджелудочной железы, правая и левая почки без патологических изменений.

Эхо-КГ: дополнительные поперечные трабекулы левого желудочка в области верхушки, давление в легочной артерии 28 мм рт. ст., участки уплотнения створок митрального клапана, минимальная митральная недостаточность, начальное расширение левого желудочка, нарушение диастолической функции левого желудочка, сократимость миокарда удовлетворительная.

ФГДС: нормальная эндоскопическая картина пищевода, поверхностный гастрит, уреазный тест отрицательный, поверхностный дуоденит.

Вопросы:

1.Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.

2.Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).

3.Назначьте лечение, включая режим и диету по П.И. Певзнеру.

Ситуационная задача к теме 31. Ситуационная задача

Больная П., 49 лет.

Жалобы: на тугоподвижность и ощущение "холода” пальцев рук, их укорочение, утолщение кожи (невозможность собрать кожу в складку), изменение цвета кожи, выпадение волос, боли в суставах.

Анамнез заболевания: считает себя больной около 9 лет, когда впервые стала отмечать онемение в конечностях, нарушение их подвижности, утолщение кожи лица и пальцев, изменение цвета кожных покровов. Впоследствии обратила внимание на укорочение пальцев, затруднение мимических движений, изменение черт лица. Долгое время к врачам не обращалась. Ухудшение состояния около 1 месяца, когда стала отмечать неприятные и болезненные ощущения при глотании пищи, срыгивание.Направлена на госпитализацию для уточнения диагноза и лечения.

Анамнез жизни: наследственный анамнез не отягощен. Аллергий не отмечает. Операций не переносила. Работает (по профессии --геолог) Вредных привычек не имеет.

Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Пациентка умеренного питания. При осмотре определяются "заостренные” черты лица, затруднение мимических движений, складки в форме кисета вокруг рта. Кожа плотная и холодная на ощупь, определяются участки чередованиягипо- и гиперпигментаций, атрофические изменения.При осмотре пальцев рук, определяется их утолщение, укорочение, нарушение подвижности суставов кистей. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Язык влажный у корня обложен белым налетом. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца не расширены, тоны достаточной громкости. Ритм правильный, пульс 68 уд./мин., удовлетворительных свойств. АД 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий, при поверхностной и глубокой пальпации б/болезненный. Отрезки кишечника чувствительны при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Периферических отеков нет.

Данные дополнительных обследований:

Общий анализ крови : Л 7.3, Нв 113, Эр 3.9, тромбоциты 180, СОЭ 25, п 2, с 46, э 2, б 1, м 7, л 38.

Оксипролин мочи - 268 мкМ/сут (норма до 87 мкМ/сут).

Биохимический анализ крови: общий белок - 89 г/л, альбумины - 50 г/л, альфа-1 - 5г/л, альфа-2 - 9г/л, β- глобулины - 11г/л, гаммаглобулины - 21г/л, серомукоид ++, СРП ++, гаптоглобин ++, оксипролин - 390 мкМ/сут(норма 153-343 мкМ/сут);

Иммунологическое исследование: РФ -- отрицательный, антинуклеарные антитела -- обнаружены, волчаночные клетки-- не обнаружены, антитела к эндотелию--обнаружены,антитела к антигену Scl-70, антитела к ядрышкам, антитела к центромерам--обнаружены.

Рентгенологическое исследование суставов: участки кальциноза вподкожной клетчатке, преимущественно концевых отделов пальцев рук. Остеолизногтевых фаланг пальцев кистей, околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, единичные эрозии на поверхности суставного хряща, костные анкилозы.

Рентгенологическое исследование ЖКТ: cнижение тонуса и ослабление перистальтики желудочно-кишечного тракта, незначительная дилятация пищевода, двенадцатиперстной кишки.

Исследование биоптата кожно-мышечного лоскута: фиброзная трансформация тканей.

Вопросы:

1.Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.

2.Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).

3.Назначьте лечение, включая режим и диету по П.И. Певзнеру.