Добавил:

propovednil Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Предмет:

Факультетская терапия

Файл:

Situatsionnye_zadachi_terapia_ekz.docx

Скачиваний:

Добавлен:

11.03.2024

Размер:

128.38 Кб

Скачать

☆

1 / 61 2 3 4 5 6 > Следующая >>>

Ситуационная задача 1

Больная С., 38 лет, предъявляет жалобы на периодическую боль и тяжесть в эпигастральной области, больше в правой ее половине, усиливающуюся через 1 час после еды, особенно после грубой и острой пищи, без иррадиации, изредка тошноту.

Анамнез заболевания. Болеет в течение 4-х лет, когда стали появляться боли в эпигастрии чаще через 1 час после употребления пищи, особенно грубой и острой. Заболевание началось постепенно, без видимой причины. Принимала по совету фармацевта аптеки ранитидин с улучшением. В дальнейшем боль в эпигастральной области часто рецидивировала. При этом принимала омепразол или ранитидин с улучшением. Последнее ухудшение 2 недели тому назад, без четкой видимой причины. Обратилась к врачу, была госпитализирована.

Анамнез жизни. Росла и развивалась в удовлетворительных материально-бытовых условиях. Болела ОРЗ. Перенесла 2 года тому назад аппендэктомию. Характер питания нерегулярный. Злоупотребляла приемом острой пищи. Вредные привычки отсутствуют.

Объективные данные. Умеренного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Язык обложен у корня белым налетом, с отпечатками зубов по краям. При осмотре живот обычной формы. При поверхностной пальпации мягкий, чувствительный в эпигастральной области. При глубокой пальпации разлитая болезненность в эпигастральной области, более выраженная в правой ее половине. Отрезки толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки обычных свойств. Печень, селезенка и почки не пальпируются. Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи и Мюсси отрицательные.

Дополнительные исследования.

Общий анализ крови. Эритроциты – 4,2 Т/л; Hb – 128 г/л; лейкоциты – 4,8 Г/л; э – 3; п/я – 4%; с/я – 62%; л – 24%; м – 7%; СОЭ – 15 мм в час.

Общий анализ мочи. Цв. – св. желтая; удельный вес – 1018; сахара, белка, эритроцитов – нет; лейкоциты – 2-3 в поле зрения.

Рентгенисследование желудка: без патологии.

ФГДС: слизистая желудка слегка гиперемирована, складки утолщены.

Быстрый уреазный тест: +++.

Гистологическое исследование биоптата слизистой желудка: дистрофические изменения эпителия, выраженная нейтрофильная инфильтрация, Н.р. +++.

рН-метрия желудка: 3,0.

Вопросы:

Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).
Назначьте лечение, включая режим и диету по М.И. Певзнеру.

ОТВЕТ:

Хронический антральный гастрит , геликобактер - ассоциированный с умеренной секреторной недостаточностью, фаза обострения. Диагноз «хронический гастрит» поставлен на основании данных анамнеза (страдает хроническим гастритом в течение 4 лет), данных осмотра (болезненность в эпигастральной зоне при пальпации, белый налет на языке ), данных фиброгастроскопии (гиперемия слизистой желудка, утолщение складок), гистологического исследования (Дистрофические изменения эпителия, выраженная нейтрофильная инфильтрация, H.P+++). Связь с хеликобактерной инфекцией доказана положительным быстрым уреазным тестом. Умеренная секреторная недостаточность подтверждена данными pH – метрии желудка – 3,0.
Все необходимые методы исследования выполнены
Режим свободный. Диета № 1 Медикаментозное лечение: эррадикационная терапия

3х-компонентная (в течении 7-10 дней кларитромицин 0,5г 2р/д+амоксициллин 1г 2р/д+ИПП (омепразол, лансопразол)2р/д)

− через месяц при положительном уреазном дыхательном тесте или стул-тесте 4х-компонетная терапия в течении 10-14 дней (тетрациклин 0,5г 4р/д+метронидозол 0,5г 3р/д+соли висмута - Де-Нол 240мг 2р/д+ИПП 2р/д) с последующим уреазным дыхательным тестом или стул-тестом через месяц после окончания лечения

При сниженной желудочной секреции - стимуляторы желудочной секреции (Плантаглюцид, Лимонтар, Глюканат кальция)

Ситуационная задача 2

Больная Л., 22 лет, предъявляет жалобы на периодическую боль и тяжесть в эпигастральной области, возникающую без четкой связи с приемами пищи и на фоне стрессовых ситуаций, без иррадиации, изредка тошноту.

Анамнез заболевания. Болеет в течение 2-х лет, когда на фоне эмоциональных переживаний стали появляться боли в эпигастрии. Заболевание началось постепенно, без видимой причины. Принимала по совету фармацевта аптеки но-шпу с улучшением. В дальнейшем боль в эпигастральной области часто рецидивировала. Последнее ухудшение 2 недели тому назад, без четкой видимой причины. Обратилась к врачу.

Объективные данные. Умеренного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Язык влажный, чистый. При осмотре живот обычной формы. При поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации чувствительность в эпигастральной области, более выраженная в правой ее половине. Отрезки толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки обычных свойств. Печень, селезенка и почки не пальпируются. Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи и Мюсси отрицательные.

Дополнительные исследования.

Общий анализ крови. Эритроциты – 4,2 Т/л; Hb – 128 г/л; лейкоциты – 4,8 Г/л; э – 3; п/я – 4%; с/я – 62%; л – 24%; м – 7%; СОЭ – 7 мм в час.

Рентгенисследование желудка: без патологии.

ФГДС: слизистая желудка обычной окраски на всем протяжении, складки не утолщены. Желудок натощак содержит умеренное количество слизи без примесей. Луковица 12-перстной кишки проходима, в залуковичном отделе - без особенностей.

Быстрый уреазный тест: «отрицательный».

Вопросы:

Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).
Назначьте лечение, включая режим и диету по М.И. Певзнеру.

ОТВЕТ:

Функциональная диспепсия, синдром эпигастральной боли, фаза обострения Обоснование диагноза: Диагноз функциональной диспепсии, синдрома эпигастральной боли поставлен на основании данных анамнеза (болеет в течение 2х лет, Отсутствие четкой связи болевых ощущений в эпигастральной области и явлений желудочной диспепсии с приемом пищи, зависимость их от стрессовых ситуаций, отсутствие иррадиации боли),данных осмотра (При глубокой пальпации чувствительность в эпигастральной области, более выражена в правой половине), данных дополнительных исследований (отсутствие органических заболеваний по данным ФГДС, рентгенисследования желудка, отрицательный уреазный тест, которые могли бы объяснить имеющиеся симптомы).
Капрограмма, анализ кала на скрытую кровь, биохимический анализ крови, УЗИ органов брюшной полости, малого таза и щитовидной железы. Интрагастральная PH-метрия. Внутрипищеводный pH-мониторинг для исключения ГЭРБ. Колоноскопия для исключения органической патологии толстой кишки.
Режим – свободный Диета- диеты № 1 или № 2. В зависимости от результата PH метрии и уровня кислотности желудка. При повышении функциональной активности желудка назначают варианты диеты № 1 в зависимости от выраженности гиперсекреторных расстройств. При функциональных расстройствах желудка гипо- и астенического типа назначают диету № 2.

Медикаментозное лечение - Первая линия лечения: Монотерапия ИПП: Омепразол 20мг или ланзопразол 30мг(2-4недели)

Вторая линия лечения: Прокинетики: домперидон, метоклопрамид по 10 мг за 20 мин до еды в течение 2недель Спазмолитки: но-шпа, внутрь по 80мг 3р/д 7-10дней

Эспумизан – 2 капс или 25-30 кап внутрь 3-4 раза в день в течение 14 дней

Полиферментные препараты панкреатина : по 1т 3 р/д во время еды Транквилизаторы или антидепрессанты: эглонил 50 мг 2-3 раза в день Различные виды психотерапии под наблюдением психотерапевта Фитопрепараты

Ситуационная задача 3

Пациентка Д., 48 лет, предъявляет жалобы на периодические интенсивные боли в эпигастральной области, усиливаются натощак, несколько легче после еды, беспокоят ночные боли в эпигастральной области. Аппетит сохранен. Стул — склонность к запорам, 1 раз в 2–3 дня, без патологических примесей. Температура тела нормальная. Вес стабильный.

Анамнез заболевания: Считает себя больной с 1993 г., когда после психоэмоционального стресса появились боли в эпигастральной области натощак. При ФГДС выявлена язва луковицы ДПК. Лечилась стационарно по поводу язвенной болезни ДПК — с улучшением. Лечение: ингибиторы протоновой помпы, прокинетики, кларитромицин, амоксициллин. В дальнейшем получала санаторно-курортное лечение. Обострение язвенной болезни весной и осенью. В дальнейшем при обострении принимала ингибиторы протонной помпы. Настоящее ухудшение около 10 дней назад, когда после погрешности в диете появились вышеперечисленные жалобы. Принимала Омез без значительного эффекта. Направлена в гастроэнтерологическое отделение для уточнения диагноза и коррекции лечения.

Анамнез жизни: ВИЧ, ТВС, малярию, тифы, вен. заболевания, дизентерию, гемотрансфузии, отхождение члеников глистов — отриц. В 1974 г. тонзиллэктомия. Вредные привычки – отриц. Аллергологический анамнез – не переносит солкосерил. Наследственность не отягощена.

Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Следов внебольничных инъекций нет. Периферические л/узлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Над легкими перкуторно ясный легочный звук. Аускультативно везикулярное дыхание. Границы сердца: правая по правому краю грудины, верхняя — 3 ребро, левая — по левой СКЛ. Деятельность сердца ритмичная. АД — 110/75 мм рт. ст. ЧСС — 72/мин. Язык влажный, обложен белым налетом, с отпечатками зубов по краям. Живот при поверхностной пальпации мягкий, б/б, при глубокой пальпации отрезки кишечника обычных свойств, локальная болезненность пилородуоденального отдела, положительный симптом Менделя. Область поджелудочной железы безболезненная. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. С-м Пастернацкого отриц. с обеих сторон. Периферических отеков нет.

Данные дополнительных методов обследования.

RW — отриц.

Общий анализ крови: Нв - 141,0 г/л, эр. – 4,58 Т/л, лейк. – 5,2 Г/л, СОЭ – 13 мм/ч, п/я – 2%, с/я – 46%, э – 4%, л – 39%, м – 9%.

Общий анализ мочи: сахара, белка – нет, эпителий плоский незначительное кол-во, переходный 0-0-1 в п/зр., Л 0-0-1 в п. зр.

Биохимический анализ крови: сахар – 3,6 ммоль/л, билирубин общий – 17,9 мкмоль/л, прямой – 2,7 мкмоль/л, АСТ – 24 Ед/л, АЛТ – 19 Ед/л, ЩФ – 100,9 Ед/л, ГГТ – 21,6 Ед/л, амилаза – 23 Ед/л.

ФГДС: Аппарат свободно введен в пищевод. Слизистая пищевода бледно-розовая, гладкая, Z-линия четкая, розетка кардии смыкается и размыкается в такт дыхательным движениям. В просвете желудка мутный секрет с примесью желчи. Слизистая желудка умеренно гиперемирована, отечная, складки продольные, извитые, угол желудка закруглен. Перистальтика сохранена, средними волнами. Сосудистый рисунок не визуализируется, пилорический канал полусомкнут. Луковица ДПК раздражена, уменьшена в объеме, слизистая очагово гиперемирована. По передней и задней стенкам имеется 2 язвы 0,5 и 0,8 см, покрыты фибрином серого цвета. В просвете залуковичного отд. пенистая желчь. Перистальтика сохранена, фатеров сосок не визуализируется. Выводы: Эритематозная гастропатия. Бульбит. Язвы луковицы ДПК. Эритематозная дуоденопатия.

ЭКГ: Ритм синусовый, регулярный, ЧСС 80/мин. Отклонение ЭОС влево. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

УЗИ ОБП: Печень не увеличена: правая доля 14.00 см, левая – 7.0 см, контур ровный, край острый, структура паренхимы неоднородная – зернистая, эхогенность повышена, печеночные вены нормальные, портальная вена не расширена. Стенки внутрипеченочных желчных протоков повышенной эхогенности, диаметр их не расширен. Холедох не расширен. Селезенка нормальных размеров 9.02х3.69 см, контуры ровные, четкие, структура паренхимы однородная, эхогенность нормальная, селезеночная вена не расширена. Желчный пузырь не увеличен, стенки не утолщены. В просвете пузыря – густая желчь. Поджелудочная железа не увеличена: головка 2.51 см, тело 1.21 см, хвост 2.31 см, контур волнистый, структура диффузно неоднородная, мелкозернистая, эхогенность повышена, вирсунгов проток не расширен. Выводы: Умеренные диффузные изменения печени. Нормальная картина селезенки. Умеренные диффузные изменения поджелудочной железы.

Вопросы:

Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).
Назначьте лечение, включая режим и диету по М.И. Певзнеру.

ОТВЕТ:

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ДПК Диагноз поставлен на основании жалоб: Боль в эпигастрии с возможной иррадиацией (в спину, сердце, левое подреберье и др.), Локальность боли. Появление боли при локализации язвы в ДПК через 1-1,5 часа после еды (натощак и в ночное время) и ослабление вскоре после еды. Локальная резистентность и болезненность при поверхностной пальпации в эпигастрии, Положительный симптом Менделя (поколачивание одним пальцем в зоне болезненности), С учетом характерного болевого абдоминального синдрома, сопутствующего диспепсического синдрома говорящего о гиперацидности, связь со стрессом и сезонности обострений больше данных за язвенную болезнь ДПК.
Лабораторные и инструментальные исследования: Биопсия СО для проведения экспресс-диагностики Нр-инфекции и / или морфологическое исследование СО - для диагностики атрофии, дисплазии или неоплазии, исключение редких и атипичных причин изъязвления СО. Тестирование на наличие инфекции H.pylori - обязательное у каждого больного с язвенной болезнью одним из методов (гистология, быстрый уреазный тест, культура, серология, ПЦР, 13С-уреазный дыхательный тест, иммуноферментные определения Hp в кале). Исследование секреторной функции желудка - имеет значение для выбора оптимальной схемы лечения. Основной метод оценки кислотообразования - интрагастральная рН-метрия (может проводиться как в виде экспресс-метода, так и в виде многочасового или суточного мониторирования которое позволяет оценить особенности выделения кислоты в желудок, а также эффективность различных кислотоснижающих препаратов)
Лечебная диета № 1 при двенадцатиперстной кишки. Терапия первой линии · Ингибитор протонной помпы (ИПП) в стандартной дозе (омепразол 20 мг, ланзопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг) 2 раза в день. · Кларитромицин - 500 мг 2 раза в день. · Амоксициллин - 1000 мг 2 раза в день или метронидазол - 500 мг 2 раза в день. Минимальная продолжительность лечения 7 дней

Терапия второй линии (резервная)

· ИПП в стандартной дозе 2 раза в день.

· Тетрациклин 500 мг. 4 раза в день.

· Коллоидный субцитрат висмута 120 мг 4 раза в день.

· Метронидазол 500 мг 3 раза в день.

* После проведения эрадикации обычно назначается «долечивания» антисекреторным препаратом (ингибитором протонной помпы или Н2 -гистаминового-адренорецептора) в стандартной дозе в течение 2-х недель (при язвах 12-перстной кишки) или 3-6 недель (при язвах желудка).

Ситуационная задача 4

Пациентка Е., 64 лет, предъявляет жалобы на периодические ноющие боли в нижней трети грудины, иррадиируют в межлопаточную область, усиливаются при глотании, ночью чувство жжения в глотке, изжога, отрыжка воздухом, редко пищей, тошнота, горечь, сухость во рту. Аппетит сохранен, стул – склонность к запорам 1 раз в 2-3 дня (принимает слабительные) без патологических примесей, температура тела нормальная, вес стабильный.

Анамнез заболевания: Считает себя больной с 2009 г., когда появилась изжога на фоне погрешности в диете. Периодически принимала антациды с временным эффектом. В феврале 2011 г. при ФГДС выявлен дистальный пептический эзофагит. Получала ингибиторы протоновой помпы, Гавискон, Мотилиум с улучшением. В дальнейшем вновь периодически беспокоила изжога, чувство «кома» в горле при употреблении газированных напитков, томатов. Дыхательный тест на Helicobacter pylori — положительный. Получала антихеликобактерную терапию. Настоящее ухудшение около 2-х недель назад, когда появились вышеперечисленные жалобы. Направлена в гастроэнтерологическое отделение для уточнения диагноза и коррекции лечения.

Анамнез жизни: ВИЧ, ТВС, малярию, тифы, вен. заболевания, дизентерию, отхождение глистов отриц. Вирусный гепатит А в 2006 г. Аппендэктомия в 1996 г. Вредные привычки — отриц. Аллергологический анамнез: аллергия на мёд. Наследственный анамнез – у отца язвенная болезнь и хронический панкреатит.

Объективно: Общее состояние относительно удовлетворительное. Следов немедицинских инъекций нет. Периферические л\узлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Над легкими перкуторно ясный легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное. Границы сердца: правая по правому краю грудины, верхняя – 3 ребро, левая по ЛСКЛ. Деятельность сердца ритмичная. АД-125/85 мм рт. ст. ЧСС-76/мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот – п/о рубец в правой подвздошной области. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации отрезки кишечника обычных свойств, чувствительность в подложечной области. Печень у края реберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отриц. с обеих сторон. Периферических отеков нет.

Данные обследований.

RW – отриц.

Общий анализ крови: Нв – 135,0 г/л, эр. – 4,2 Т/л, лейк. – 5,8 Г/л, тромб. – 200,0 Г/л, СОЭ – 10 мм/ч, п/я – 4%, с/я – 58%, э – 2%, м – 6%, л – 30%.

Общий анализ мочи: белок – 0,014 г/л, сахар не обн., эпителий плоский незначит. к-во, лейкоциты - 1-3 в п/зр.

Биохимический анализ крови: сахар – 4,4 ммоль/л, общий билирубин – 14,5 мкмоль/л, прямой – 2,4 мкмоль/л, АСТ – 25 Ед/л, АЛТ – 27 Ед/л, ЩФ – 76 Ед/л, ГГТ – 28,5 Ед/л.

Анализ кала: мышечные волокна неизмененные — незначительное к-во, растительная клетчатка непереваримая — единичная, эпителиальные клетки — единичные. Яйца гельминтов, стронгилоидоз, описторхоз не обнаружены.

Рентгенжелудка и ДПК. Заключение: Гастроэзофагеальный рефлюкс. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Рентгенпризнаки гастродуоденита, бульбита.

ЭКГ: ритм синусовый, регулярный, ЧСС-80-85/мин. Горизонтальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии левого желудочка.

УЗИ ОБП: Печень не увеличена, правая доля 12.8 см, левая 5.8 см, контур ровный, структура неоднородная, содержит в правой доле (6 сегмент) жидкостное образование с ровным контуром, просвет – гомогенный, дает усиление сигнала за собой, размеры 1,1×0,6 см, эхогенность печени повышена. Печеночные вены норм. Портальная вена не расширена – 0.7 см. Стенки внутрипеченочных желчных протоков повышенной эхогенности, диаметр их не расширен. Холедох не расширен. Селезёнка нормальных размеров 9,5×4,0 см, контуры ровные, чёткие, структура паренхимы однородная, эхогенность нормальная, селезёночная вена не расширена – 0,5 см. Жёлчный пузырь не увеличен, стенки не утолщены, деформация пузыря: в обл. дна за счет перетяжки и перегиба, в обл. шейки – перетяжка и перегиб, в просвете пузыря – эховзвесь. Поджелудочная железа не увеличена, контур волнистый, структура диффузно неоднородная, тяжистая, эхогенность повышена, вирсунгов проток не расширен. Выводы: Эхопризнаки кисты печени. Диффузные изменения печени. Нормальная картина селезёнки. Эхопризнаки деформации жёлчного пузыря. Диффузные изменения поджелудочной железы.

ФГДС: Аппарат свободно введен в пищевод. Слизистая верхней и средней трети пищевода бледно-розовая, в нижней трети набухшая, умеренно гиперемирована, гладкая, Z-линия нечеткая, розетка кардии полусомкнута. В просвете желудка мутный секрет с примесью желчи. Слизистая желудка умеренно гиперемирована, отечная, складки продольные, извитые, угол желудка закруглен. Перистальтика сохранена, средними волнами. Сосудистый рисунок не визуализируется, пилорический канал полусомкнут. Луковица ДПК правильной формы, раздувается при инсуффляции воздуха. Слизистая гладкая, блестящая. В просвете залуковичного отдела пенистая желчь. Перистальтика сохранена, фатеров сосок не визуализируется. Выводы: Рефлюкс-эзофагит (пептический). Халазия кардии. Эритематозная гастропатия. Эритематозная дуоденопатия.

Консультация ЛОР: Хронический субатрофический фарингит. Рекомендовано: щелочные ингаляции чередовать с раствором Люголя.

Вопросы:

Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).
Назначьте лечение, включая режим и диету по М.И. Певзнеру.

Ответ:

ГЭРБ, хронический пептический рефлюкс – эзофагит, 1 стадия. Сопутствующий диагноз: Киста печени. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.Хронический субатрофический фарингит. Обоснование основного диагноза: Диагноз установлен на основании данных опроса (ноющие боли в нижней трети грудины, изжога, отрыжка воздухом,), анамнеза заболевания( впервые диагноз пептический эзофагит был установлен в 2011 году), данных объективного осмотра(язык обложен белым налетом), данных инструментальных обследований ( Рентген желудка и ДПК – ГЭРБ, ФГДС – Пептический Рефлюкс – Эзофагит, Халазия кардии).
ФГДС с биопсией, ИПП-тест, 24-часовой внутрипищеводный рН мониторинг, пищеводная манометрия и метод внутрипищеводного баллонного растяжения пищевода, 24-часовой мониторинг концентрации билирубина в пщеводе, 24-часовая инмпедансометрия. Тест на хеликобактер пилори.
Режим – свободный Диета – номер 1 Лечение : Антисекреторная терапия с помощью ингибиторов протонной помпы : рабепразол 20мг, омепразол 20мг. 1р/д за 30-40 минут до завтрака, 4-16 недель.Н2 гистаминоблокаторы на ночь, циметидин, ранитидин. Антациды, уродезоксихолиевая кислота Прокинетики - домперидон

Ситуационная задача 5

Больная Т., 46 лет, предъявляет жалобы на интенсивную приступообразную боль в правом подреберье, иррадиирующую в правую лопатку, ключицу, плечо. Также беспокоит чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, нарушение стула, тошнота.

Анамнез заболевания: считает себя больной около 5 лет, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы. Самостоятельно принимала спазмолитики, желчегонные, гепатопротекторы с кратковременным эффектом. Периодически при усилении болевого синдрома отмечала повышение температуры до субфебрильных цифр, появление рвоты желчью. Боль возникает или усиливается после употребление жирных и жареных блюд, яиц, холодных и газированных напитков.

Анамнез жизни: наследственный анамнез не отягощен. Аллергий не отмечает. Операций не было. По профессии учитель. Вредных привычек не имеет.

Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Пациентка пониженного питания. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Легкая субиктеричность склер. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца не расширены, тоны достаточной громкости. Ритм правильный, пульс 76 уд./мин., удовлетворительных свойств. АД 130/80 мм рт. ст. Температура тела — 37,3°С. Живот мягкий, слегка вздут, болезненный в правом подреберье. Болезненность в точке Кера. Положительные симптомы Кера, Мерфи, Мюсси справа. Отрезки кишечника обычных пальпаторных свойств. Печень у края реберной дуги, эластичная, край закруглен, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет.

Данные дополнительных обследований:

Общий анализ крови: эритроциты — 3,5 Т/л, гемоглобин — 134 г/л, тромбоциты — 190 Г/л, СОЭ — 22 мм/ч, лейкоциты — 9,8 Г/л, п/я — 7%, с/я — 54%, э — 3%, б — 1%, м — 7%, л — 28%.

Биохимический анализ крови: глюкоза венозная — 5,3 ммоль/л, билирубин общий — 17,3 мкмоль/л, прямой — 3,2 мкмоль/л, АСТ — 24 Ед/л, АЛТ — 32 Ед/л, щелочная фосфатаза — 70 Ед/л, γ-глутамилтранспептидаза — 12,4 Ед/л, амилаза — 60 Ед/л.

УЗИ ОБП — печень не увеличена, правая доля 14,1 см, левая 5,3 см, контур ровный, край — острый, структура паренхимы однородная, эхогенность обычная. Печеночные вены не расширены. Портальная вена не расширена — 7 мм. Стенки внутрипеченочных протоков повышенной эхогенности, диаметр их не расширен. Холедох не расширен. Селезенка не увеличена 10,3х4,0 см, контуры ровные, четкие, паренхима однородная, селезеночная вена 0,4 см, дополнительные образования в воротах органа отсутствуют. Желчный пузырь нормальных размеров, деформирован: в области шейки за счет перетяжки и перегиба, стенки 6 мм, повышенной эхогенности, отмечается двойной контур, в просвете густая желчь. Поджелудочная железа не увеличена, контур ровный, структура однородная, эхогенность обычная, вирсунгианов проток не расширен.

Вопросы:

Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).
Назначьте лечение, включая режим и диету по М. И. Певзнеру.

Ответ:

Хронический бескаменный холецистит, рецидивирующая форма, стадия обострения. Диагноз выставлен на основании клинических (характерная боль в правом подреберье, характерная иррадиация болей, положительные симптомы Кера, Мерфи, Мюсси, появление болей после приёма пищи, положительеый эффект от спазмолитиков, желчегонных и гепатопротекторов) и лабораторных данных(на УЗИ деформация желчного в области шейки, густая желчь, повышение эхогенности).
Дополнительные методы исследования: копрограмма, бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование дуоденального содержимого, ФГДС, дуоденальное зондирование, КТ органов брюшной полости, пероральная холецистография
В период обострения целесообразно назначать препараты, обладающие холеретическим действием в комбинации с противовоспалительными и противомикробными эффектами: холевер, аллохол, холензим, холецин, циквалон, оксафенамид, бессмертник, пижма, мята перечная, олиметин, холагол, шиповник.

Для снятия болевого эффекта необходимо назначить М-холиноблокаторы(атропин, платифиллин) совместно с миотропными спазмолитиками(папаверин, но-шпа). В случае если боль не стихает после приема этих препаратов можно назначить наркотические анальгетики(омнопон).

Так же необходима консультация хирурга.

Диета №5 – щадяще действует на печень и желчный пузыр

Ситуационная задача 6

Больная М., 58 лет, предъявляет жалобы на боли в животе “опоясывающего” характера, с преимущественной локализацией в левом подреберье, усиливающиеся после еды, с иррадиацией в спину, похудание (похудела на 12 кг за 3 мес.), частый стул (4-5 раз в день), неоформленного характера, с примесью остатков непереваренной пищи, тошноту, периодически рвоту, не приносящую облегчения, отсутствие аппетита, периодическую жажду.

Анамнез заболевания: считает себя больной около 9 лет, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы. Похудела за последний год на 15 кг. К врачам не обращалась. Самостоятельно принимала спазмолитики, антисекреторные средства с кратковременным эффектом.

Анамнез жизни: наследственный анамнез не отягощен. Аллергий не отмечает. Операций не переносила. На момент осмотра не работает (по профессии бухгалтер). Вредных привычек не имеет.

Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Пациентка пониженного питания. Кожа и видимые слизистые умеренно бледные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца не расширены, тоны достаточной громкости. Ритм правильный, пульс 78 уд./мин., удовлетворительных свойств. АД 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, основная болезненность в зоне проекции головки и тела поджелудочной железы, болезненность в зоне Шоффара. Положительный симптом Мюсси слева. Отрезки кишечника обычных пальпаторных свойств. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Ортнера — отрицательный. Периферических отеков нет.

Данные дополнительных обследований:

Общий анализ крови: лейк. – 5,9 Г/л, Нв – 83 г/л, эр. – 3,0 Т/л, тромб. – 180 Г/л, СОЭ – 22 мм/ч, п/я – 1%, с/я – 56%, э – 2%, б – 1%, м – 8%, л – 32%; незначительный анизоцитоз, гипохромия (++).

Биохимический анализ крови: глюкоза венозная – 6,1 ммоль/л, билирубин общий – 7,3 мкмоль/л, прямой – 0 мкмоль/л, АСТ – 14 Ед/л, АЛТ – 10 Ед/л, ЩФ – 71 Ед/л, ГГТ – 15,2 Ед/л, амилаза – 248 Ед/л.

Ан. кала: мышечные волокна измененные — большое количество, растит. клетчатка перевар. — незначит. количество, непереваренная — большое количество, жирные к-ты единичные в препарате. Яйца глистов — не обн.

Ан. крови на глюкозу: 6,0-6,3-7,0 ммоль/л.

УЗИ ОБП – печень не увеличена, правая доля 11.8 см, левая 5.6 см, контур ровный, край – острый, структура паренхимы неоднородная – зернистая, эхогенность несколько повышена. Печеночные вены норм. Портальная вена не расширена – 0.9 см. Стенки внутрипеченочных протоков повышенной эхогенности, диаметр их не расширен. Холедох не расширен. Селезенка не увеличена 10.3х4.0 см, контуры ровные, четкие, паренхима однородная, селезеночная вена 0.45 см, доп. образования в воротах органа отсутствуют. Желчный пузырь норм. размеров, деформирован: в обл. шейки за счет перетяжки, стенки утолщены, повышенной эхогенности, в просвете густая желчь. Поджелудочная железа увеличена 3.5х1.46х2.75 см, контур волнистый, структура диффузно неоднородная, мелкозернистая, эхогенность снижена, вирсунгианов проток несколько расширен до 0.2 см. Выводы: Диффузные изменения печени. Нормальная картина селезенки. Эхопризнаки хронического холецистита. Диффузные изменения поджелудочной железы.

Вопросы:

Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).
Назначьте лечение, включая режим и диету по М.И. Певзнеру.

Ответ:

Хронический панкреатит, билиарнозависимый, рецидивирующий, стадия обострения. Диагноз выставлен на основании анамнеза (боли в животе “опоясывающего” характера, с преимущественной локализацией в левом подреберье, усиливающиеся после еды, похудание, частый стул, тошнота, рвота) и лабораторных данных(признаки недостаточности пжж и картина узи)
ЭРХПГ(эндоскопическая ретороградная панкреатохолангиография), КТ органов брюшной полости, обзорный рентгеновский снимок брюшной полости, определение эластазы-1 кала с помощью моноклональных антител.
В первые 3 дня “холод, голод и покой”, купирование болей анальгетиками наркотическими и ненаркотическими, миотропные спазмолитики (но-шпа, папаверин) подавление секреции желудочного сока(блокаторы протонной помпы, Н2-блокаторы гистаминовых, лечение заболеание вызвавшее этот панкреатит, при экзогенной недостаточности назначение ферментов перед приёмом пищи. Лечебный стол №6.

Ситуационная задача 7

Данные дополнительных обследований:

Вопросы:

Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).
Назначьте лечение, включая режим и диету по М. И. Певзнеру.

Ответ:

Хронический некалькулезный холицистит, фаза обострения, легкое течение. Диагноз установлен на основании данных опроса(жалобы на интенсивную приступообразную боль в правом подреберье, иррадиирующую в правую лопатку, ключицу. Также беспокоит чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, нарушение стула, тошнота), анамнеза заболевания(считает себя больной около 5 лет, когда при усилении болевого синдрома отмечала повышение температуры до субфебрильных цифр, появление рвоты желчью), данных объективного осмотра(Легкая субиктеричность склер, Болезненность в точке Кера. Положительные симптомы Кера, Мерфи, Мюсси справа), данных инструментальных обследований(ЖП деформирован: в области шейки за счет перетяжки и перегиба
Дуоденальное зондирование (хроматографическое или другие варианты). Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Рентгенологическое исследование желчевыводящих путей (оральная холецистография, внутривенная холангиография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), чрескожная чреспечёночная холангиография, интраоперационная и лапароскопическая холецистохолангиография)
В период обострения хронического холецистита лечение должно проводиться в стационаре (как при остром холецистите: антибиотики широкого спектра действия (например, клафоран по 1 г или цефазолин по 250—500 мг 2—3 раза в сутки внутримышечно в течение 5—7 дней) и спазмолитические средства (папаверина гидрохлорид по 2 мл 2% раствора 3 раза в день подкожно, ношпа и др.)

В период вне обострения эффективно проведение 1—2 раза в год противорецидивных курсов лечения: периодическое дуоденальное

зондирование или «беззондовое зондирование» (с минеральной водой), курсовое (3—4 нед) применение желчегонных средств (например, аллохол внутрь по 1—2 таблетки 3 раза в день после еды, 10—20 г сбора желчегонного в виде настоя — 200 мл по 1/2 стакана 3 раза в день за 30 мин до еды и др.); показано санаторно-курортное лечение.

Диета – номер 5

При выраженном обострении необходима госпитализация с назначением постельного режима в течение 7-10 дней

Ситуационная задача 8

Больная С., 28 лет, учитель, предъявляет жалобы на постоянную тяжесть, периодические тупые боли в правом подреберье, усиливающиеся после физической нагрузки, иногда желтушность кожи, общую слабость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Изредка отмечает зуд кожных покровов.

Анамнез заболевания. Болеет около пяти лет, когда перенесла вирусный гепатит С. С тех пор 2-3 раза в год отмечала появление общей слабости, субфебрилитета. Состояние ухудшилось 6-7 месяцев назад, когда после острого респираторного заболевания стойко повысилась температура, нарастала тяжесть в правом подреберье, появилась общая слабость. Для уточнения диагноза направлена в стационар.

Объективно: субиктеричность кожи и иктеричность склер. Язык обложен у корня беловатым налетом. Периферические лимфоузлы не увеличены. «Сосудистых звездочек» нет. Над лёгкими ясный лёгочной звук, аускультативно — дыхание везикулярное. Границы относительной сердечной тупости: правая — по правому краю грудины, верхняя — III межреберье, левая — на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, ясные. Пульс 90 уд. в минуту, Артериальное давление 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2,5-3 см выступает из-под края правой рёберной дуги, несколько уплотнена, край несколько заострён, чувствительна. Селезёнка не пальпируется. Симптомы Кера, Мерфи отрицательные. Периферических отёков нет.

Данные дополнительного обследования.

Общ. ан. крови: эр.— 3,0´10¹²/л, гемогл.— 118 г/л, цв. пок.— 0,9, лейк.— 4,0´10⁹/л, эоз.— 2%, пал.— 6%, сегм.— 56%, лимф.— 30%, моноц.— 6%, СОЭ — 24 мм/час.

Биохимический анализ крови. Билирубин общ.— 42,4 мкмоль/л, связанный — 18,3 мкмоль/л, свободный — 24,1 мкмоль/л. АСТ — 146 Ед/л, АЛТ — 163 Ед/л. Щелочная фосфатаза — 251 Ед/л, гаммаглютамилтранспептидаза – 238 Ед/л, холестерин — 5,5 ммоль/л. Общий белок сыворотки крови — 68 г/л, альбумины — 48%, глобулины: a₁ — 2%, a₂ — 6%, b — 15%, g — 29%. Мочевина — 4,2 ммоль/л.

Иммунология. В крови выявлены антитела к HСV IgM, HCV RNA.

УЗИ органов брюшной полости: печень диффузно увеличена, эхогенность диффузно равномерно несколько повышена. Селезёнка нормальных размеров. Портальная и селезёночная вены не расширены. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Гистологическое исследование биоптата печени: целостность терминальной пластинки долек нарушена, очаговые лимфогистиоцитарные инфильтраты внутри и вокруг долек, в гепатоцитах зернистая и вакуольная дистрофия, мостовидные и очаговые некрозы, цепочки лимфоцитов. Умеренный фиброз с портальными септами. ИГА 10 баллов.

Вопросы:

Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).
Назначьте лечение, включая режим и диету по М.И. Певзнеру.

Ответ:

Диагноз: Хронический вирусный гепатит С в фазе репликации вируса, активная фаза с выраженной цитолитической активностью Обоснование Учитвая жалобы на постоянную приступообразную боль в правом подреберье,желтушность кожи,зуд,повышение Температуры тела,учитывая анамнез заболевания:5 лет назад переобел вирусным гепатитом С, обострение 2-3 раза в год на основании обьективных данных:субэктеричность склер,желтушность кожи, на основании изменений в анализе крови:повышение билирубина до 42,4мкм/л цитолиз АСТ 146 АЛТ 163,гипоальбуминемия 68гЭл На УЗИ ОБП признаки воспаления без поратльной гипертензии При гист обслеовании биоптата признаки хронического воспаления с участками сепсиса
ПЦР гепатит С ,-КТ ОБП, -ИФА ВИЧ, -ANA, -Глюкоза крови ,-Анализ мочи общий
Диета стол №5 по Певзнеру

1Противовирусные препараты интеферонового ряда

2 Дезинтоксикационные препараты:5% растовр глюкозы 400,0 с аскорбиновой кислотой 4,0 №5

3 Гепатопротекторы:Глутаргин 40%-10,0 на физ растовре 200,0 капельно №10 Окталипен на физ растовре 200,0 капельно №10

4 Ферменты :Панкератин по 1 таблетке 2 раза в день длительно

5 Сорбенты:Энтеросгель по 1 ст ложке 3 раза в день

Ситуационная задача 9

Больной С., 62 лет, инженер. Поступил с жалобами на интенсивные боли в правом подреберье, не зависящие от приема пищи, периодическое повышение температуры до 39°С, общую слабость, похудание на 15 кг за 1,5 месяца, увеличение живота, отёки голеней и стоп, носовые кровотечения, плохой сон, отсутствие аппетита.

Анамнез заболевания. Болеет около 15 лет, когда перенёс острый вирусный гепатит В. С тех пор периодически беспокоила тяжесть в правом подреберье, отеки стоп, однако к врачам не обращался, лечился отварами трав. Состояние ухудшилось около полугода назад, когда боли в правом подреберье стали постоянными, интенсивность их нарастала. Начал терять в весе, повысилась температура, увеличился живот, перестали помогать мочегонные.

Объективно: состояние средней тяжести, на вопросы отвечает сравнительно медленно. Кожа бледная с иктеричным оттенком, геморрагии, иктеричность склер. На коже груди и спины "сосудистые звёздочки". Периферические лимфоузлы не увеличены. Язык малиновый, обложен беловатым налетом. Пальмарная эритема. Гипотрофия мышц плечевого пояса. Над лёгкими ясный лёгочной звук, справа ниже угла лопатки укорочение. Дыхание везикулярное, в зоне укорочения ослаблено. Границы относительной тупости сердца: правая на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя — III ребро, левая — на 1 см кнаружи от левой срединноключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке. Пульс 92 уд. в минуту, удовлетворительных свойств. АД - 110/60 мм рт. ст. На передней брюшной стенке несколько расширена венозная сеть. Живот мягкий, при поверхностной пальпации болезненность в правом подреберье. При глубокой пальпации отрезки толстой кишки чётко не пальпируются из-за свободной жидкости. Печень на 5-6 см ниже правой рёберной дуги, каменистой плотности, поверхность бугристая, болезненная. Селезёнка на 3 см ниже левой рёберной дуги. Отёки голеней и стоп.

Данные дополнительного обследования.

Общ. ан. крови: эр.— 2,9´10¹²/л, гемогл.— 106 г/л, цв. пок.— 0,9, тромбоциты — 1,1´10⁹/л, лейк.— 15,2´10⁹/л, эоз.— 2%, пал.— 6%, сегм.— 62%, лимф.— 22%, моноц.— 8%, СОЭ — 52 мм/час.

Биохимический анализ крови. Билирубин общ. — 52,3 мкмоль/л, связанный — 22,1 мкмоль/л, свободный — 30,2 мкмоль/л. АСТ — 235 Ед/л, АЛТ — 204 Ед/л. Щелочная фосфатаза — 2,7 ммоль/ч·л. Холестерин крови — 3,0 ммоль/л. Протромбин — 65%. Фибриноген — 1,2 г/л. Общий белок сыворотки крови — 63 г/л, альбумины — 42%, глобулины: a₁ — 3%, a₂ — 6%, b — 14%, g — 35%. Мочевина — 10,3 ммоль/л.

Иммунология. В крови выявлены HBsAg, антитела к HBeAg IgM, HBV DNA.

УЗИ органов брюшной полости — печень значительно увеличена, паренхима мелкозернистая (узелки 1-2 мм). В правой доле определяется гипоэхогенная зона с нечёткими контурами 3,2´5,1 см. Селезёнка увеличена в размерах (длина 15,3 см). Диаметр воротной вены 1,8 см, селезёночной вены — 1,4 см. В брюшной полости умеренное количество свободной жидкости.

Рентген-исследование органов грудной клетки, пищевода и желудка: в правом синусе небольшое количество жидкости. Варикозное расширение вен пищевода II ст.

Вопросы:

Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).
Назначьте лечение, включая режим и диету по М.И. Певзнеру.

Ответ:

Диагноз – ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ В С ИСХОДОМ В ЦИРРОЗ. Диагноз поставлен на основании следующих следующих данных: синдром цитолиза (гепатомегалии, спленомегалии, печеночно-клеточной недостаточности), синдром желтухи, портальной гипертензии, холестаз, снижение детоксикационной функций,астенический синдром
Биохимическое, бактериологическое и цитологическое исследования асцитической жидкости.
Диета: стол №5 — уменьшение потребления трудноперевариваемых жиров, употребление достаточного количества витаминов группы В, ограничение поваренной соли, при необходимости ограничение употребления белка

Базисная терапия.

Гепатопротекторы: адеметионин (Гептрал) , Креон

При наличии отечно-асцитического синдрома:

· Спиронолактон (верошпирон) по 50–100–200 мг 2 раза в день.

При наличии холестаза:

· Урсодезоксихолевая кислота (Урсосан, Урсофальк — 10–12 мг/кг в течение 1–2 месяцев), препараты кальция и жирорастворимых витаминов А, Е, Д, К.

При портальной гипертензии:

· Снижение портального давления путем назначения β-адреноблокаторов (пропранолола в дозе 10 мг 3 раза в сутки), нитратов, диуретиков.

При кровотечениях из варикозных вен пищевода и желудка:

· Препараты соматостатина (по 100 мг каждые 2 часа в течение 2 суток, первая доза вводится внутривенно, другие — внутривенно или подкожно).

· Вазопрессин вводится внутривенно, начиная с дозы 0,4 ЕД/мин. с последующим повышением дозы до 0,6–0,8 ЕД/мин. в течение 12–24 часов до остановки кровотечения.

· Гемостатическая терапия (аминокапроновая кислота, этамзилат, Викасол, препараты крови).

Критериями эффективности лечения является нормализация общего состояния больного, биохимических показателей функционального состояния печени, перевод больного в компенсированное состояние, отсутствие осложнений.

Ситуационная задача 10

Больная Г, 22 лет, жалуется на периодическую боль в правой подвздошной области и околопупочной области, вздутие живота чаще во второй половине дня после употребления грубой, острой пищи, молока; похудание, поносы с наличием в кале остатков непереваренной пищи и примесью крови; повышение температуры тела до субфебрильных цифр, периодические боли в суставах, снижение аппетита, наличие трещинок в углах рта, сухость кожи, ломкость и выпадение волос.

Анамнез заболевания. Болеет в течение года. Без видимой причины стала худеть, появились периодически вздутие и урчание в животе, склонность стула к поносам, изредка примесь крови в кале, боль в правой подвздошной области, повышение температуры тела до 37,2º. Принимала по рекомендации участкового врача нифуроксазид, но-шпу, смекту, линекс. Отмечала незначительное улучшение. В связи с ухудшением состояния, выразившимся в нарастании симптоматики, вышеизложенной в жалобах, была госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение.

Анамнез жизни. Росла и развивалась в удовлетворительных материально-бытовых условиях. Болела корью, ангиной, ОРЗ. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Наследственность не отягощена.

Объективные данные. Пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледноватые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Патологических знаков со стороны системы органов дыхания и кроветворения не определяется. Имеет место небольшое припухание мелких суставов кистей рук. Язык со сглаженными сосочками. На слизистой правой щеки афта. Живот слегка вздут, при поверхностной пальпации мягкий, чувствительный в околопупочной и правой подвздошной областях. При глубокой пальпации отмечается болезненность терминального отдела подвздошной кишки, чувствительность отрезков толстой кишки, болезненность справа от пупка. Область желудка безболезненная. Печень, селезенка и почки не пальпируются. Зоны проекции поджелудочной железы безболезненные. Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи и Мюсси отрицательные.

Общий анализ крови. Эритроциты 2,7 Т/л; Hb 96 г/л; лейкоциты 9,1 Г/л; эозинофилы 3; п/я 5%; с/я 55%; лимфоциты 28%; моноциты 10%; СОЭ 28 мм в час.

Общий анализ мочи. Цв. – св. желтая; удельный вес – 1022; сахара, белка, эритроцитов нет; лейкоциты – 2 – 3 в поле зрения.

Общий анализ кала. Определяются видимые остатки непереваренной пищи, при микроскопии – эритроциты 10-15 в поле зрения, жирные кислоты и мыла в избыточном количестве.

Белок крови – 5,8 г/л. Проба с D-ксилозой – 1,1 г.

Рентгенологическое исследование толстой кишки. Терминальный отдел несколько сужен, ригиден, слизистая напоминает «булыжную мостовую».

Ирригоскопия, колоноскопия – без патологии.

Вопросы:

Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).
Назначьте лечение, включая режим и диету по М.И. Певзнеру.

ОТВЕТ:

Болезнь Крона . Терминальный илеит. Обоснование: Склонность стула к поносам, изредка примесь крови в кале, боль в правой подвздошной области, повышение температуры тела до 37,2º, снижение аппетита Имеет место небольшое припухание мелких суставов кистей рук. Язык со сглаженными сосочками. На слизистой правой щеки афта. Живот слегка вздут, при поверхностной пальпации мягкий, чувствительный в околопупочной и правой подвздошной областях. При глубокой пальпации отмечается болезненность терминального отдела подвздошной кишки, чувствительность отрезков толстой кишки, болезненность справа от пупка. Рентгенологическое исследование толстой кишки. Терминальный отдел несколько сужен, ригиден, слизистая напоминает «булыжную мостовую». Общий анализ кала. Определяются видимые остатки непереваренной пищи, при микроскопии – эритроциты 10-15 в поле зрения, жирные кислоты и мыла в избыточном количестве.Проба с D-ксилозой – 1,1 г.
Анализ для выявления антител типа p-ANCA и антител типа ASCA. Компьютерная томография брюшной полости
Препараты 5-аминосалициловой кислоты:

· месалазин 1,5-4,0 г в сут.;

Глюкокортикостероиды:

системные — преднизолон — 1 мг/кг/сут.;

Иммуносупрессоры:

· азатиоприн по 2,0–2,5 мг/кг в сут. в 3–4 приема; ·

Анти-TNFa препараты:

· инфликсимаб вводят однократно в дозе 5 мг/кг. При отсутствии эффекта в течение 2 недель после первого введения повторное назначение препарата не представляется целесообразным. Для пациентов, имевших положительный эффект после первого введения препарата, лечение можно продолжить, при этом следует выбрать один из двух возможных вариантов стратегии лечения:

· голимумаб 50 мг вводят подкожно ежемесячно в один и тот же день месяца.

Антибактериальные препараты:

· ципрофлоксацин 1,0 г в сут.;

Диета Стол № 4 по М.И. Певзнеру.

Ситуационная задача 11

Больной М., 28 лет, жалуется на учащенный жидкий стул с примесью алой крови, слизи, периодическую боль в нижнебоковых отделах живота, усиливающуюся после стула, в вечернее время, боль в прямой кишке, особенно при акте дефекации, вздутие и урчание в животе, повышение температуры тела до 37,2 – 37,4 градусов, изредка боль в суставах.

Анамнез заболевания. Болеет в течение года, когда без видимой причины стал отмечать периодическую боль в нижнебоковых отделах живота, изредка понос, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Принимал но-шпу, которая уменьшала выраженность боли. Спустя 2 месяца заметил кровь в кале. По рекомендации врача с предположительным диагнозом «геморрой» принимал венотоники без существенного улучшения. В связи с ухудшением самочувствия, выразившимся в жалобах, описанных на момент поступления в гастроэнтерологическое отделение, больной был госпитализирован.

Анамнез жизни. Рос и развивался в удовлетворительных материально-бытовых условиях. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангину. Перенес аппендэктомию в связи с острым аппендицитом 3 года тому назад. Работает с 18 лет водителем, наследственность не отягощена. Изредка употребляет небольшое количество алкоголя.

Объективные данные. Пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледноватые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-суставной аппарат без видимых изменений. Патологических знаков со стороны органов дыхания и сердца не определяется. Пульс 68 уд. в мин., ритмичный. АД – 105/68 мм рт. ст. Язык обложен у корня белым налетом, с отпечатками зубов по краям. Живот вздут в нижне-боковых отделах, при поверхностной пальпации чувствительный в этих отделах. При глубокой пальпации выраженная болезненность отрезков толстой кишки, они спазмированы. Печень, селезенка и почки не пальпируются. Область желудка и зоны проекции на переднюю брюшную стенку поджелудочной железы безболезненные. Симптомы Ортнера, Кера и Мерфи отрицательные.

Данные дополнительного исследования.

Общий анализ крови. Эритроциты 2,8 Т/л; Hb 96 г/л; лейкоциты 4,8 Г/л; эозинофилы 2%; базофилы 1%; п/я 7%; с/я 62%; лимфоциты 22%; моноциты 6%; СОЭ 28 мм в час.

Общий анализ мочи. Цв. – св. желтая; удельный вес – 1018; сахара, белка, эритроцитов нет; лейкоциты – 1 – 3 в поле зрения.

Общий анализ кала: жидкий с вкраплениями крови, слизь в большом количестве, непереваренная клетчатка в большом количестве, эритроцитов – ½ п./зр., лейкоциты – 50-60 в п./зр.

Общий белок крови 5,1 г/л.

Ирригоскопия: Контуры толстой кишки зазубрены, на рельефе множественные, разной величины депо бария.

Колоноскопия: Слизистая толстой кишки гиперемирована, с наличием множественных, неправильной формы изъязвления, которые кровоточат.

Гистологическое исследование биоптата слизистой сигмовидной кишки – выраженные воспалительные изменения с избыточной инфильтрацией нейтрофилами, лимфоцитами, плазматическими клетками, наличие крипт-абсцессов.

Посев кала на дисбиоз: избыточный рост условно-патогенной флоры, уменьшение количества лакто- и бифидобактерий.

Вопросы:

Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).
Назначьте лечение, включая режим и диету по М.И. Певзнеру.

Ответ:

Хронический неспецифический язвенный колит обоснование: Продолжительное, но незначительное повышение температуры (выше 37,5 С). Приступы боли в животе (особенно часто в левой нижней части живота), которые сопровождаются необходимостью сходить в туалет. П. Потеря веса, постоянная усталость. Язык обложен у корня белым налетом, с отпечатками зубов по краям. Анализ кала: жидкий с вкраплениями крови, слизь в большом количестве ИрригоскопияКонтуры толстой кишки зазубрены, на рельефе множественные, разной величины депо бария. Колоноскопия:Слизистая толстой кишки гиперемирована, с наличием множественных, неправильной формы изъязвления, которые кровоточат. исследование биоптата слизистой сигмовидной кишки – выраженные воспалительные изменения с избыточной инфильтрацией нейтрофилами, лимфоцитами, плазматическими клетками, наличие крипт-абсцессов.
Рентгенологическое исследование желудка и кишечник
Препараты 5-аминосалициловой кислоты: месалазин 1,5-4,0 г в сут.; · сульфосалазин 3,0–6,0 г в сут.

Глюкокортикостероиды: системные — преднизолон — 1 мг/кг/сут.;

топические — будесонид — 9–18 мг в сут.

Иммуносупрессоры: азатиоприн по 2,0–2,5 мг/кг в сут. в 3–4 приема; · 6-меркаптопурин 1,5 мг/кг массы тела в сут.;

метотрексат — 2 мг один раз в неделю.

Антибактериальные препараты: метронидазол 10–20 мг/кг/сут.

Диета Стол № 4(а) по М.И. Певзнеру.

Ситуационная задача 12

Больная К. 32 лет.

Жалобы: периодические боли в животе четко не связанные с приемом пищи, вздутие живота, чувство урчания в животе, чередование запоров и поносов (примесей в кале нет). Вес стабильный. Плохой сон, раздражительность.

Анамнез заболевания: Считает себя больной около трех лет, когда стала отмечать вышеописанные жалобы. К врачам не обращалась, лечилась самостоятельно. Симптоматически принимала спазмолитики , антациды, пробиотики с временным эффектом. В настоящее время состояние ухудшилось. С вышеописанными жалобами обратилась к врачу. Госпитализирована в отделение для лечения и уточнения диагноза.

Анамнез жизни: Тиф, малярию, туберкулез, вир.гепатит, вен.заболевания, отхождение членников гельминтов, ВИЧ, аллергореакции, гемотрансфузии 10 лет отрицает. Аллергологический и наследственный анамнез не отягощены. Работает деректором частного предприятия.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Нормастеник, правильного телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. На чесотку, педикулез, немед. Инъекции обследована. Над легкими ясный легочной звук, дыхание везикулярное. Границы сердца не смещены. Деятельность сердца ритмична. ЧСС 76 в мин. АД 120/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, болезненный по ходу толстого кишечника. Отрезки кишечника спазмированы. Печень у края реберной дуги. Селезенка, почки не пальпируются. Периферических отеков нет.

Обследования:

РВ №176 – отриц.

Общ.ан.крови – Л-4,3 Эр-,04, Нв-127, СОЭ12, п-2, с-64, л-32, м-2

Общ.ан.мочи – 150,0, желтая, ясная, ОП-1019, рН-5,4, белок- 0,016, глюкоза – не обнар., эпит.пл.-единич. в п/зр., Л-3-5 в п/зр., Эр-единич. в преп-те.

Биохим.ан.крови от 20.12.11г. – Глюкоза крови-6,2мМоль/л, АСТ-34, АЛТ-44, холестерин-6,0; ЩФ 58, ГГТ 24.6, амилаза 52.2. , билирубин общ. 12.7, прямой 1.4.

ЭКГ от 20.12.11г. – ритм синусовый регулярный ЧСС 63 уд/мин. Горизонтальное положение ЭОС .

Капрограмма: оформленные, коричневый, мышечные волокна неизмененные - незначит. колличество, растительная клетчатка неперевар. - единичная в препарате, эпителиальные клетки - единичные в препарате, Л - единичные в препарате, не обнаружены цисты лямблий.

Анализ кала на яйца глистов, опистрахоз, стронгилоидоз отрицательный.

Иригография: – толстый кишечник выполнен к\м через клизму. Гаустрация равномерная, в обл. селезёночного изгиба и в нисходящем отделе отмечаются спастические сокращения, не полностью расправляющиеся при двойном контрастировании. На остальном протяжении отрезки толстого кишечника б\о. Поперечно-ободочная кишка расположена над входом в малый таз. Опорожнение достаточное. Рельеф слизистой в нисходящем отделе представлен помарками бария. Выводы: признаки спастического колита.

УЗИ ОБП: печень не увеличена, правая доля 9.8 см, левая 4.12 см, контуры ровные, четкие, структура паренхимы однородная, эхогенность норм. Угол левой доли острый. Внутрипеченочные протоки не расширены. Стенки ВЖП повышенной эхогенности. Портальная вена не расширена. Видимая часть ОЖП: длина 2.5 см, диаметр 0.3 см, стенки ровные, эхогенность ОЖП повышена, просвет гомогенный. Желчный пузырь норм. размеров 5.06х1.54 см, стенки не утолщены, повышенной эхогенности, в просвете густая желчь. Поджелудочная железа не увеличена, головка 1.8 см, тело 1.04 см, хвост 1.7 см, контур волнистый, структура однородная, мелкозернистая, эхогенность повышена, вирсунгов проток не расширен.

Выводы: Печень без структурных изменений. Желчный пузырь без патологии. Поджелудочной железы без структурных изменений.

ФГДС: – в нижней трети пищевода слизистая розовая, набухшая. Складки слизистой неутолщены. Розетка кардии сомкнута. В желудке натощак небольшое количество жидкости с примесью слизи. Просвет желудка легко расправляется инсуффляцией воздуха. Складки слизистой отечные, высокие, извитые. Слизистая ярко розовая, блестящая. Перистальтика выражена хаотичная. Привратник полусомкнут. Луковица ДПК плохо раздувается при инсуффляции воздуха. Слизистая гиперемирована, отечная. Залуковичный отдел розового цвета. Слизистая гладкая, блестящая. В-ды: Поверхностный гастрит. Бульбит. Поверхностный дуоденит.

Вопросы:

Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).
Назначьте лечение, включая режим и диету по М.И. Певзнеру.

Ответ:

Хронический гастрит неустановленной этиологии, хронический дуоденит с воспалением луковицы ДПК Я считаю, что этот диагноз верный, т.к на фгдс мы видим симптомы гастрита, но, т.к не было проведено дополнительных исследований, рано говорить о его этиологии. К хроническим же я его причисляю из-за сроков течения заболевания
уреазный тест, PH-метрия,
Ингибиторы протоновой помпы(омепразол), глюкокортикоиды(метипред), антациды(алюминия фосфат), ферменты, противомикробные. Диета1 при обострении, 15 и 2 в ремиссии

Ситуационная задача к теме 16.

Афенкин В., 1964 года рождения. Жалобы: на одышку при небольшой физ.нагрузке, ходьбе, кашель с тудноотделяемой мокротой слизисто-гнойного характера, боли в грудной клетке на высоте кашля, общую слабость. Затруднение дыхания в вечернее время.

Анамнез заболевания: В прошлом отмечает частые простудные заболевания, которые сопровождались длительным кашлем. По данным а/к ХОЗЛ с 1998 г. Неоднократно лечился амбулаторно. В течение последних 6-7 лет отмечает приступообразный кашель практически ежедневно в ночное время, с отхождением светлой мокроты. В течение 2011 г. отмечает ежедневный кашель. Лечение в т/о по м/ж с 09.09.2011 по 23.09.2011 г. Диагноз: ХОЗЛ 2 стадии, ЛН 2 степени. Принимал: дексаметазон, сальбутамол, беклозон, кларитин. В последующем кашель сохранился. Отмечает нарастание одышки. Обратился к терапевту по м/ж в начале ноября 2011 г. Лечение в терапевт. отделении по м/ж с 15.11.2011 по 29.11.2011 г. Диагноз: ХОЗЛ 3 стадии, ЛН 2 степени. Принимал: дексаметазон, лазолван, гепарин, вентолин, флексотид. Выписан с улучшением, однако одышка и кашель сохраняются. Больной был направлен на консультацию к пульмонологу ДОКТМО, госпитализирован в ПО с целью решения экспертных вопросов.

ЭТА: не работает. Б/л не нужен.

Анамнез жизни: Малярию, тифы, туберкулез, вирусные гепатиты, гемотрансфузии (10 лет), кож-вен. Заболевания, отхождение члеников гельминтов отрицает. Наследственный и аллергологический анамнез не отягощены.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Цианоз губ, акроцианоз. ЧДД — 22 в мин. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Осмотрен на чесотку и педикулез. Следы инъекций в привычных местах. Периферические л/у не увеличены, б/б. Перкуторно над легкими легочный звук с «коробочным» оттенком. Аускультативно дыхание везикулярное, ослабленное, сухие рассеянные хрипы на всем протяжении. Выдох удлинен. Границы ОТС: правая и верхняя — не изменены, левая — по левой СКЛ. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены. ЧСС — 78 в мин. АД — 125/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, б/б. Периферических отеков нет.

Обследования:

RW — отриц.

Общий анализ крови: Л — 6, Э — 5,04, Нв — 154, СОЭ — 20, п/3, с/62, м/2, л/32, э/1.

Биохим. ан. крови: общий белок — 64, глюкоза — 4,7, мочевина — 6,6, креатинин — 90, билирубин общий — 14,3, прямой — 2,3, холестерин общий — 4,7, АСТ — 22, АЛТ — 34, ФЩ — 86,9, ГГТ — 107,3.

Общий анализ мочи: 70,0, желтая, слабо мутная, ОП — 1030, рН — 5,4, белок — 0,029, глюкоза — не обнаружена, эпителий плоский — значительное количество, Л — 1-2 в поле зрения, Э — единично в поле зрения, ураты — значительное количество.

ЭКГ: ритм синусовый, регулярный, с ЧСС — 80 ударов в минуту. Отклонение ЭОС влево. Позиционный зубец Q в 3, нивелирующийся на вдохе. Признаки гипертрофии левого желудочка.

ФВД: ОФВ1 — 36,4%, МОС25 — 18,6%, МОС50 — 17,8%, МОС75 — 19,3%. Значительные нарушения ВСЛ по смешанному типу.

Ро ОГК: в прямой проекции и левой боковой проекции ЭЭД 0,65 м3в — Грудная клетка не изменена. Легочные поля повышенной прозрачности. Очаговых и инфильтративных теней нет. Легочный рисунок обеднен. Корни легких структурные, оба купола диафрагмы уплощены, синусы свободные. Сердце без изменений. Вывод: эмфизема легких.

Вопросы:

Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).
Назначьте лечение, включая режим и диету по М.И. Певзнеру.

Ответ:

ХОЗЛ III, бронхитический тип, стадия обострения, эмфизема легких. ДН II ст.
Бактериологическое и общее исследование мокроты.
Палатный режим, Диета 15. ИГКС (Будесонид) + β-2 АБ длительного действия(Салметерол).

Ситуационная задача к теме 17

ЭТА: не работает. Б/л не нужен.

Обследования:

RW — отриц.

Общий анализ крови: Л — 6, Э — 5,04, Нв — 154, СОЭ — 20, п/3, с/62, м/2, л/32, э/1.

ФВД: ОФВ1 — 36,4%, МОС25 — 18,6%, МОС50 — 17,8%, МОС75 — 19,3%. Значительные нарушения ВСЛ по смешанному типу.

Вопросы:

Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).
Назначьте лечение, включая режим и диету по М.И. Певзнеру.

Ситуационная задача к теме 20

Больная К. 28 лет. Жалобы. Поступила с жалобами на кашель с отделением мокроты слизисто – гнойного характера, периодически с примесью крови. Количество мокроты до 200 мл в сутки, больше утром или при перемене положения тела. Повышение температуры до 37,3⁰С - 37,4⁰С, беспокоит одышка при умеренной физической нагрузке. Общая слабость, снижение аппетита, трудоспособности.

Анамнез заболевания. Считает себя больной с детства, после частых пневмоний, бронхитов вначале беспокоил кашель, в осенне – зимний период, периодически со слизисто – гнойной мокротой. Последние годы появился периодический субфебрилитет. Со слов больной состояние ухудшилось после перенесённой 3 недели назад пневмонии. Лечение проводимое амбулаторно оказалось малоэффективным, в связи с этим и сохраняющейся примесью крови в мокроте рекомендована госпитализация в пульмонологическое отделение для обследования и лечения. При осмотре онкологом онкопатологии не выявлено.

Анамнез жизни. ТВС, вен. Заболевания, ВИЧ, отрицательны, Боткина не болела. В детстве болела коклюшем, частыми пневмониями, ангиной, ХОЗЛ.

Объективно. Состояние больной относительно удовлетворительное. Положение в постели активное. Питание снижено. Кожа и видимые слизистые бледные, умеренный цианоз губ. Периферических отёков нет. Периферические лимфоузлы не пульпируются. При осмотре концевые фаланги пальцев рук в виде "барабанных палочек", ногти напоминают "часовые стёкла". Грудная клетка расширенна в нижнее – боковых отделах. При перкуссии лёгочный звук с коробочным оттенком, в нижнее – боковых отделах с обеих сторон укорочен до перкуссионного звука. ЧДД 24 в минуту. Границы сердца: правая на 0,5 см вправо от края грудины, верхняя – 3е ребро, левая – на 0,5 см от серединно – ключичной линии влево. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 86 уд/мин. АД – 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий. Отрезки кишечника обычных пальпаторных свойств. Печень у края реберной дуги, селезёнка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отр.

Лабораторно – инструментальное дообследование.

Общий анализ крови: ЭР – 3,8*10¹², НВ – 128, цв, п – 0,9, л – 10*10¹², СОЭ – 25 мм/час.
Общий анализ мочи: уд. вес 1020, сахар, белок не обнаружены, Л – 4 – 5 в п/зр, эр – 1 в п/зр.
Общий анализ мокроты: Л – ½ в поле зрения, эр. 10 – 18 в п/зр. Слущенный эпителий в большом количестве.
Посев мокроты: высеян золотистый стафилококк в концентрации 10⁶. Чувствителен к азитромицину.
Протеинограмма. Белок крови 65%, альбумины снижены, глобулины повышены за счёт альфа – 2 и гамма.
Острофазовые реакции. СРБ ++.
Коагулограмма. Уровень фибриногена умеренно снижен.
Рентген лёгких: легочной рисунок на всём протяжении усилен, в нижнее – боковых отделах ослаблен. Межрёберные промежутки сужены. В нижнее – боковых отделах легчной рисунок деформирован.
Бронхография: выявлены цилиндрические бронхоэктазы в нижнее – боковых отделах обеих лёгких. Справа в V, VI сегментах, слева – VI, VII.
ЭКГ – ритм синусовый, правильный с частотой сердечных сокращений 76 в минуту.
Спирография: ДН – 2 степени по рестриктивному типу.

Вопросы:

Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).
Назначьте лечение, включая режим и диету по М.И. Певзнеру.

Ситуационная задача к теме 20 (1ч.)

Рассохин С., 1972 года рождения. Жалобы: приступы удушья до 6–7 раз в сутки, частый надсадный кашель, одышку смешанного характера при ходьбе, слабость, потливость, чувство загрудинной хрипоты.

Анамнез заболевания: считает себя больным с детства, когда после перенесенной пневмонии стал отмечать приступы удушья. Находился на «Д» учете в детской поликлинике по поводу астматического бронхита. В 1990 г. был признан годным для прохождения строевой службы, однако во время службы в рядах СА приступы возобновились — после отравления неизвестным газом с запахом хлора. Был выставлен д-з: Бронхиальная астма инфекционно-аллергического генеза легкой степени. Там же получил ранение голени. В связи с д-зом: Бронхиальная астма и ранением был признан негодным к прохождению военной службы. После увольнения из рядов СА был направлен на МСЭК — от предложенной группы инвалидности отказался. Лечился нерегулярно. В связи с ухудшением состояния периодически получал лечение амбулаторно и стационарно в ПО ГБ №23 с диагнозом: Бронхиальная астма, эндогенная форма. В 1991 г. повторно МСЭК — признан трудоспособным. В том же году обследован в аллергологическом отделении ДОКТМО с диагнозом: Бронхиальная астма, получал лечение. В 1995 г. получил травму почки (разрыв лоханки левой почки). В 2002 г. был выставлен д-з: Гломерулонефрит. Был признан инвалидом III группы по общему заболеванию по поводу гломерулонефрита. Состояние с возрастом постепенно ухудшалось, приступы удушья учащались, одышка усиливалась, кашель принял постоянный характер. В 2006 г. повторная госпитализация в аллергологическое отделение ДОКТМО с д-зом: Бронхиальная астма, эндогенная форма, 3-я ступень, средней тяжести, в фазе обострения, ЛН — 2 ст. Получал: сальбутамол, бекотид, беклозон, эуфиллин, дексаметазон, лазолван, ФТЛ. Был направлен на МСЭК — признан инвалидом 3 гр. — заболевание связано с исполнением обязанностей военной службы. В дальнейшем ежегодно получал стац. лечение в аллергологическом и пульмонологическом отделениях ДОКТМО и амбулаторное лечение. Находится на постоянном приеме сальбутамола, беклозона. Последняя госпитализация в пульмонологическое отделение ДОКТМО в июне 2009 г. с д-зом: Бронхиальная астма, эндогенная форма, 3-я ступень, средней тяжести, прогрессирующее течение, неконтролируемая, средней тяжести обострение, ЛН — 2 ст. Получал: сальбутамол, беклозон, эуфиллин, дексаметазон, муколван, физ. р-р. Был выписан с улучшением. Данное ухудшение в течение 1 месяца, когда участились приступы удушья и усилилась одышка, кашель принял постоянный характер. С 02.03.2010 г. по 15.03.2010 г. находился на лечении в ГБ №5 г.Донецка с д-зом: Обострение хронического панкреатита, получал лечение и был направлен на консультацию к пульмонологу. Консультирован пульмонологом ДОКТМО и госпитализирован в ПО ДОКТМО, где получал лечение с 26.03.2010 по 13.04.2010 г. Диагноз: Бронхиальная астма, эндогенная форма, 3-я ступень, средней тяжести, персистирующее течение, частично контролируемая, средней тяжести обострение, ЛН — 2 ст. Рекомендован прием Серетида 25/250 по 2 вдоха 2 раза в день, которые пациент регулярно выполнял. Периодически пользовался Сальбутамолом при приступах. С 25.08.2011 г. по 01.11.2011 г. получал лечение в хирургическом, реанимационном отд. Киевской клинической б-цы скорой помощи с диагнозом: Острый некротический неинфицированный панкреатит, эндотоксический шок. Получал: ИВЛ. После выписки отмечает часто приступы удушья, кашель. Ухудшение состояния в течение 2-3 недель, стала нарастать одышка, кашель, участились приступы удушья. Обратился к терапевту по м/ж. Направлен к пульмонологу ДОКТМО, госпитализирован в связи с тяжестью состояния.

ЭТА: на б/л за 12 месяцев непрерывно по поводу панкреатита 6 дней, первичный б/л с 28.11.2011 г.

Анамнез жизни: гепатит в 1986 г. Малярию, тифы, туберкулез, отхождение члеников гельминтов, ВИЧ, аллергореакции, гемотрансфузии (10 лет) отрицает. Лекарственный и аллергологический анамнез не отягощены. В анамнезе хронический панкреатит, ГЭРБ, ИБС: атеросклеротический кардиосклероз.

Объективно: состояние средней тяжести. Нормостеник, достаточного питания. Осмотрен на чесотку и педикулез. Следов немедикаментозных инъекций не выявлено. Кожные покровы чистые, умеренный цианоз губ, акроцианоз. Периферические л/у не увеличены, б/б. Перкуторно над легкими легочный звук с «коробочным» оттенком. Дыхание везикулярное, ослабленное на всем протяжении. Рассеянные сухие свистящие, жужжащие хрипы. Выдох удлинен. ЧДД — 22 в мин. Границы ОТС расширены в поперечнике: правая — +1 см от правого края грудины, верхняя — 3 межреберье, левая — по СКЛ. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены. ЧСС — 90 в мин. АД — 140/90 мм рт.ст. Живот б/б. Отеков нет. Физиологические оправления в норме.

Обследования:

RW — отриц.

Общий анализ крови: Л — 6,2, Э — 4,84, Нв — 154, СОЭ — 5, п/1, с/55, м/5, л/38.

Биохим. ан. крови: глюкоза — 5,2, мочевина — 6,8, креатинин — 100, билирубин общий — 18,4, прямой — 3,0, холестерин общий — 5,7, АСТ — 16, АЛТ — 40,7, ФЩ — 46, ГГТ — 27,2.

ЭКГ: ритм синусовый, регулярный, с ЧСС — 70 ударов в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Позиционный зубец Q в 3, нивелирующийся на вдохе. Диффузные нарушения процессов реполяризации миокарда.

ФВД: ОФВ1 — 45,1%, МОС25 — 2,7%, МОС50 — 25,8%, МОС75 — 38,9%. Значительные нарушения ВСЛ по смешанному типу. От ФТБС отказался.

Вопросы:

Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).
Назначьте лечение, включая режим и диету по М.И. Певзнеру.

Ситуационная задача к теме 20 (2ч.)

Пустяк Н.И., 1951г/р. Жалобы: на повышение Т-тела до субфебрильных цифр, сухой кашель, не значительную слабость.

Анамнез заболевания: Заболел около 2-х недель назад, когда появились жалобы на боль в горле. Самостоятельно использовал аэрозоль (название не помнит), затем через несколько дней ощутил выраженную слабость, повышенную потливость. В этот момент находился на работе, обратился в медпункт, Т-тела 38,6гр.С. Прийдя с работы больной за мед.помощью не обращался, самостоятельно лечился народными средствами. Т-тела 38,6-38,7гр.С. на протяжении 4-х дней, затем Т-тела снизилась до 37,0гр.С., однако не нормализовалась. Присоединился сухой кашель. 11.01.12г. обратился на прием к участковому терапевту по м\ж, осмотрен, выполнена ро/гр.ОГК — правосторонняя пневмония верхней доли. Госпитализирован в ТО по м/ж с ДЗ: Негоспитальная пневмония в/доли справа 3 кат. Госпитализирован с целью дообследования и лечения.

Анамнез жизни: гепатит, малярию, тиф, туберкулез, отхождение членников гельминтов, ВИЧ, аллергические реакции, гемотрансфузии 10 лет отрицает. Наследственный и аллергологический анамнезы не отягощены. Лекарственной непереносимости не отмечает. Работает – электриком.

Объективно: Состояние средней тяжести. Нормастеник, правильного телосложения. Осмотрен на чесотку и педикулез. Следов немедицинских инъекций нет. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферические л/узлы не увеличены. Перкуторно над легкими легочной звук, укорочение на верхушках с обеих сторон. Аускультативно дыхание везикулярное, ослабленное на верхушках, там же единичные крепитирующие хрипы. ЧДД – 18 в минуту. Границы относительной тупости сердца не смещены. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушенные. ЧСС - 70 в минуту. АД - 120/70 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, б/б. Периферических отеков нет.

Данные обследования:

РВ – отриц.

OAK - Эр-4.2, Нв-125, Цп-0.9, Л-7.1, СОЭ-54, э-1, п-4, с-81, л-13, м-1

Биохим.ан.крови - глюкоза-5.7, БЛП-46, билирубин общ.-18.3, прямой билирувбин-2.3, не прямой билирубин-16.0, ACТ-0.31, АЛТ-0.46

OAK – Нв-120, Эр-4,0, СОЭ-45, Л-10.6

Биохим.ан.крови – остаточный азот-23.5, мочевина-8.5, креатинин-122, мочевина-6.7, креатини-92, билирубин общ.-10.5, АСТ-0.59, АЛТ-0.63

ОАМ от 12.01.12г. - уд.вес-1025. Л-0-1 в п/зр., Эр - не обнар., эпит.пл.-неб.кол-во, ураты - большое кол-во

Общ.ан.крови – Л-6.5, Эр-3.98, Нв-114, СОЭ-65, п-1, с-54, э-4, м-12, л-28, б-1

Анализ мочи общий: 80 мл. светло желтая, ясная. ОП-1015, белок, глюкоза –не обнар., Л- единич. в п/зр., эпит.пл - единич. в п/зр.

Тест на ВИЧ – отриц.

Биохим.ан.крови – глюкоза-5.9, мочевина-4.8, креатинин-75, билирубин общ.-6.0, прямой билирубин-0, холестерин общ.-5.5, АСТ-18, АЛТ-12, ФЩ-105, ГГТ-67

УЗИ плевральных синусов. В плевральных полостях свободная жидкость не определяется.

ФТБС. Эндобронхит 1 степени воспаления.

Микроскопически в материале цилиндрический эпителий с дистрофией, альвеолярные макрофаги до ½ п/з, лейкоциты ( преимущественно с/я нейтрофилы) – до ½ п/зр. Значительная часть в состоянии распада. АК, КУБ – не обнаружены.

ФВД. ОФВ1 107.8%. ВСЛ не нарушено.

ЭКГ. ритм синусовый регулярный с ЧСС 67 в минуту. Нормальное положение ЭОС. НБПНПГ. Диффузные нарушения процессов реполяризации миокарда.

Ро/гр.ОГК - ЭЭД 0,65 мЗв: Грудная клетка не изменена. Справа в верхней доле визуализируется затемнение за счет воспалительной инфильтрации. Слева в верхней доле визуализируется затемнение за счет небольшой воспалительной инфильтрации. Корни легких структурные. Оба купола диафрагмы обычно расположены, синусы свободные. Сердце аортальной конфигурации.

Вывод: полисегментарная пневмония верхней доли правого и левого легкого.

Ро/гр.ОГК. - ЭЭД 0,65 мЗв: Грудная клетка не изменена. Справа в верхней доле воспалительная инфильтрация частично разрешилась, но еще сохраняется. Слева в верхней доле воспалительная инфильтрация разрешилась. Корни легких структурные. Оба купола диафрагмы обычно расположены, синусы свободные. Сердце аортальной конфигурации.

Вывод: полисегментарная пневмония верхней доли правого в фазе частичного разрешения. Полисегментарная пневмония верхней доли левого в фазе разрешения.

Вопросы:

Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).
Назначьте лечение, включая режим и диету по М.И. Певзнеру.

Ситуационная задача к теме 21

Попов Н.А., 1951г/р. Жалобы: боли в правой половине грудной клетке при кашле, одышку при физической нагрузке (подъеме на 2-3 этаж), повышение температуры до 38,5, кашель с небольшим количеством мокроты слизистого характера, потливость, общую слабость.

Анамнез заболевания: Считает себя больным на протяжении месяца, после переохлаждения, появился сухой кашель и слабость. Обратился к врачу по м/ж. Лечился амбулаторно – выписка не предоставлена. Выполнена ро/гр.ОГК – без патологии. Принимал: отхаркивающие, антибактериальные препараты – без эффекта. На этом фоне появились вышеописанные жалобы, самостоятельно принимал: НПВС, анальгетики – с временным эффектом. Направлен на консультацию к пульмонологу ДОКТМО, госпитализирован в ПО ДОКТМО для лечения и уточнения диагноза.

Объективно: Состояние средней тяжести. Осмотрен на чесотку и педикулез. Следов немед.инъекций не выявлено. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферические л/узлы не увеличены. Перкуторно над легкими легочной звук, справа притупление легочного звука в нижних отделах. Дыхание везикулярное, ослабленное справа в нижних отделах, крепитирующие хрипы в нижнее-боковых отделах справа. ЧДД – 19 в минуту. Границы относительной тупости сердца – не смещены. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушенные. ЧСС 90 в минуту. АД 140/90 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, б/б. Периферических отеков нет.

Данные обследования:

Общ.ан.крови от 20.12.1г. – Л-9,2, Эр-4,5, Нв-127, СОЭ-50, п-9, с-69, э-1, л-16, м-5

Биохим.ан.крови от 20.12.11г. – Глюкоза крови-6,2мМоль/л, АСТ-34, АЛТ-44, холестерин-6,0, СРБ-4,43

ЭКГ от 20.12.11г. – ритм синусовый регулярный ЧСС 63 уд/мин. Отклонение ЭОС влево. НБПНПГ. Признаки гипертрофии ЛЖ.

РВ от 22.12.11г. № 354 – отриц.

Общ.ан.крови от 27.12.11г. – Л-9,9, Эр-4,69. Нв-131, СОЭ-48, п-3, с-70, э-2, б-1, м-6, л-18

Общ.ан.мочи от 22.12.11г. – 270,0, желтая, ясная, ОП-1011, рН-5,0, белок и глюкоза – не обнар., эпит.пл.-незнач. в преп-те, Л-0-0-1 в п/зр., Эр-0-1-2 в п/зр.

ФТБС от 22.12.11г. – Эндобронхит 1ст. воспаления.

Микроскопическая картина БАЛЖ от 22.12.11г. – в материале единичный цилиндрический эпителий с признаками дистрофии, альвеолярные макрофаги – ½ п/зр., лейкоциты – ½ до целого п/зр. (преимущественно нейтрофилы), часть в состоянии распада, единичные участки бесструктурных масс. АК - не обнар. КУБ - не обнар.

ФВД от 22.12.11г. – ОФВ1-61,45% МОС25-72,05% МОС50-38,3% МОС75-22,93% Значительные нарушения ВСЛ по рестриктивному типу и умеренные нарушения ВСЛ по обструктивному типу.

Ро/гр.ОГК от 22.12.11г. в прямой проекции и правой боковой проекции ЭЭД-0,65мЗв отмечается: Грудная клетка не изменена. Справа в нижней доле визуализируется затемнение за счет воспалительной инфильтрации. В правой плевральной полости наличие жидкости. Корни легких структурные. Правый купол диафрагмы уплощен. Сердце без изменений. Вывод: полисегментарная плевропневмония нижней доли правого легкого. Правосторонний гидроторакс. Рекомендовано выполнить ФБС.

Сонография плевральных синусов от 23.12.11г. – Эхопризнаки плеврита справа.

Торакальный хирург ДОКТМО от 26.12.11г. – ДЗ: Правосторонняя нижнедолевая пневмония. Экссудативный плеврит справа. В условиях перевязочной под м/а 0.5% р-ром новокаина произведена диагностическая плевральная пункция справа в 7 и 8 межреберьях по ЗПЛ. Эвакуировано 50мл. прозрачного соломенно-желтого экссудата. Разрешение удерживается, пункция прекращена. Экссудат направлен на цито-морфологическое исследование. Р-но: рентген-контроль через сутки.

Цитологическое исследование экссудата от 26.12.11г. – в материале эритроциты, лейкоциты - целое п/зр. (преимущественно лимфоциты), участки бесструктурных масс, единичные мезотелиоциты с признаками выраженной дистрофии. АК – не обнар.

Исследование выпотных жидкостей от 26.12.11г. – желтая, мутная, проба Ривальта - +, белок-11,5, Л-30-40-50 в п/зр., Эр-30-40-50 в п/зр., эпит.пл.-незнач., макрофаги-1-3 в п/зр., КУБ - не обнар.

Рентгеноскопия ОГП от 27.12.11г. ЭЭД-0,4мЗв отмечается: Оба легких расправлены. Справа в нижней доле визуализируется затемнение за счет воспалительной инфильтрации. В синусах правой плевральной полости наличие жидкости. Корни легких структурные. Правый купол диафрагмы уплощен. Сердце без изменений.

СКТ ОГК от 28.12.11г. – доза-4,5мЗв - В правой плевральной полости определяется жидкость с наличием мелких пузырьков проводникового газа, плевра по ходу главной междолевой щели уплотнена. Нижняя доля правого легкого поддавлена, в задне-базальных отделах определяется усиление легочного рисунка с наличием участков линейного фиброза. Легочной рисунок левого легкого не изменен. Левая плевральная полость свободна. Корни легких структурны, не расширены. В средостении дополнительных образований, увеличенных лимфатических узлов не выявлено. Определяются единичные уплотненные паратрахеальные бифуркационные лимфатические узлы до 0,8см. Заключение: Изменения в задне-базальных отделах правого легкого, вероятно, обусловлены воспалительным процессом в стадии разрешения. Правосторонний гидроторакс.

Ро/гр.ОГК от 10.01.11г. в прямой проекции и правой боковой проекции 0,65мЗв отмечается: Грудная клетка не изменена. Справа в нижней доле воспалительная инфильтрация частично разрешилась, но еще сохраняется. В синусах правой плевральной полости наличие плевральных наслоений и небольшого количества жидкости. Корни легких структурные. Правый купол диафрагмы уплощен. Сердце без изменений. В динамике справа плевральные изменения уменьшились, воспалительная инфильтрация частично разрешилась. Вывод: полисегментарная плевропневмония нижней доли правого легкого в фазе частичного разрешения. Правосторонний гидроторакс.

Вопросы:

Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).
Назначьте лечение, включая режим и диету по М.И. Певзнеру.

Ситуационная задача по теме №27 Ситуационная задача

Пациентка Ф., 17 лет.

Жалобы: на постоянную боль в области сердца ноющего характера, четко с физической нагрузкой не связанную; перебои в сердечной деятельности; одышку при небольшой физической нагрузке. Беспокоят боли в коленных суставах, усиливающиеся при незначительном движении, припухлость коленных суставов. Отмечает боль в горле при глотании. Общая слабость, потливость. Температура тела повышается до 38,4°С.

Анамнез заболевания: Считает себя больной около 3 дней, когда после купания в реке появились вышеперечисленные жалобы. Самостоятельно начала принимать жаропонижающие препараты без эффекта. Обратилась за медицинской помощью.

Анамнез жизни: ВИЧ, ТВС, малярию, тифы, вен. заболевания, дизентерию, гемотрансфузии, отхождение члеников глистов -- отриц. В прошлом периодически болела ангинами. Вредные привычки -- отриц. Аллергологический анамнез -- не отягощен. Наследственность не отягощена. 2 недели назад перенесла ангину.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Температура тела -- 38,0°С. Следов внебольничных инъекций нет. Периферические л/узлы не увеличены. Кожные покровы бледные, горячие на ощупь. Зев гиперемирован, миндалины выступают из-за дужек, рыхлые, с гнойными пробками. Коленные суставы отечные, кожа над ними гиперемирована, движения в коленных суставах резко болезненны, при пальпации отмечается баллотирование надколенника.

Над легкими перкуторно ясный легочный звук. Аускультативно везикулярное дыхание. Границы сердца: правая +0,5 см от правого края грудины, верхняя -- 3 ребро, левая -- на 1 см влево от левой СКЛ. Деятельность сердца аритмичная за счет единичных экстрасистол. I тон над верхушкой сердца приглушен, мягкий систолический шум на верхушке сердца. АД -- 100/60 мм рт. ст. ЧСС » 96/мин., 5 экстрасистол в минуту. Язык влажный. Живот при поверхностной пальпации мягкий, б/б, при глубокой пальпации отрезки кишечника обычных свойств. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. С-м Пастернацкого отриц. с обеих сторон. Периферических отеков нет.

Данные дополнительных методов обследования.

RW -- отриц.

Общий анализ крови: Нв 126, Эр 3.9, Л 9.8, СОЭ 38, п 10, с 62, э 2, л 17, м 9.

Общий анализ мочи: сахара, белка - нет, эпителий плоский незначительное кол-во, переходный 0-0-1 в п. зр., Л 0-0-1 в п. зр.

Биохимический анализ крови: общий белок 87 г/л, альбумины 44.3%, глобулины 55.7%, a₁ 5.6%, a₂ 14.8%, β 12.5%, γ 22.8%, СРБ ++, ДФА 0,27 ед.

ЭКГ: Интервал PQ0.22 с, единичные предсердные экстрасистолы.

Рентгенография ОГК: легочные поля без патологических теней, левая граница сердца смещена влево.

Вопросы:

1.Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.

2.Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости).

3.Назначьте лечение, включая режим и диету по П.И. Певзнеру.

Ситуационная задача к теме 30 Ситуационная задача

Больная Р., 37 лет, жалуется на головные боли, головокружение, учащенные сердцебиения, снижение зрения на левый глаз, выпадение полей зрения в левом глазе. Периодическое повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Выпадение волос. Одышку при физической нагрузке, давящие боли в сердце. Снижение памяти, выраженную общую слабость, раздражительность, чувство страха, нарушение сна. Отечность лица, верхних и нижних конечностей. Боли в левом тазобедренном суставе.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Считает себя больной с 1997г., когда после избыточной инсоляции стала замечать появление красных пятен на коже туловища, на коже лица высыпания в виде «бабочки», появились язвочки в полости рта и на боковой поверхности языка, головные боли, головокружения, боли в плечевых коленных, голеностопных суставах, повышение температуры тела до 37.1-37.4°С. При обследовании: эр - 4.11Г/л, гемогл. - 130г/л, лейк - 7.3 Т/л, тромб - 131, СОЭ - 11 мм/ч, LE-клетки трижды не обнаружены; на УЗИ органов брюшной полости - спленомегалия. При соскобе высыпаний в области лица обнаружен demodex.

В 1998г. в анализе крови: гемогл - 108 г/л, эр - 3.3 Г/л, лейк - 4.8 Т/л, СОЭ - 15 мм/ч, билирубин - 25.5 ммоль/л, АСЛО - 313.

В 2000г. появились общая слабость, головокружение, желтушность кожи и слизистых, в связи с чем обследована в терапевтическом отделении по месту жительства. При обследовании: эр - 2.35 Г/л, гемогл - 78 г/л. На ФГДС: хронический гастрит, полипы (3) антрального отдела желудка. Осмотрена хирургом - хронический геморрой. Консультирована гематологом - хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия на фоне хронического геморроя. На фоне лечения: эр - 4.12 Г/л, гемогл - 123 г/л.

Длительно лечилась по поводу бесплодия (1999 - 2005г.г.). С 2000г. по 2006г. чувствовала себя удовлетворительно, за мед. помощью не обращалась.

В 2006г. появилась тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита. Обследована в гастроэнтерологическом отделении. В анализе крови: эр - 3.4 Г/л, гемогл - 105 г/л, СОЭ - 6 мм/ч, тромб - 274,билирубин общий - 44.6 ммоль/л, АСТ и АЛТ в пределах нормы, маркеры гепатитов В, С - не обнаружены. На ЭФГДС - гиперплазия антрального отдела желудка (полипы с эрозированием). При сцинтиграфии печени - диффузные изменения печени, спленомегалия, признаков портальной гипертензии нет. При КТ органов брюшной полости - гепато-спленомегалия. Выставлен диагноз: криптогенный гепатит. На фоне лечения наблюдалась положительная динамика. В последующем за мед. помощью не обращалась.

Ухудшение состояния в 2008г., когда повысилось артериальное давление до 150/100 мм рт. ст., появилось выпадение полей зрения, боль в левом глазу, учащение сердцебиения, выпадение волос. При обследовании в офтальмологическом отделении в общем анализе крови - норма, повышение уровня антифосфолипидных антител. На СКТ головного мозга - данных за объемную и очаговую патологию головного мозга нет. На МРТ головного мозга - незначительно выразенные перивентрикулярные зоны могут иметь сосудистый, гипоксемический характер. На ЭХО-КГ - уплотнение с участками фиброза створок митрального клапана, умеренная митральная недостаточность, расширение левых отделов сердца. Выставлен диагноз: частичная атрофия зрительного нерва - исход перенесенной острой сосудистой нейроангиопатии. После проведенного лечения (медрол 12мг, имуран, фраксипарин, плавикс, варфарин, эналаприл) состояние несколько улучшилось. Через месяц на коже верхних конечностей появились синяки.

В 2010г. после обследования у невропатолога выставлен диагноз: церебральный васкулит с рефлекторной пирамидной недостаточностью и цефалгией. Лечилась амбулаторно (берлитион, L-лизина эсцинат, актовегин, кортексин, дексалгин, оксибрал, нейрорубин) - сохраняются головные боли.

В 2010г. находилась на лечении в терапевтическом отделении. При обследовании: эр - 3.77 Г/л, гемогл - 122 г/л, лейк - 5.6 Т/л, тромб - 226, СОЭ - 6 мм/ч; билирубин общий - 30.06 ммоль/л, АСТ и АЛТ в пределах нормы; СРБ - отр., ревматоидный фактор - отр. На УЗИ органов брюшной полости: печень без структурных изменений, эхопризнаки хронического холецистита, поджелудочная железа без структурных изменений, правая и левая почки без структурных изменений.

В 2011г. в связи с ухудшением состояния находилась на стационарном лечении. В анализах: эр - 3.71 Г/л, гемогл - 113 г/л, СОЭ - 22 мм/ч, билирубин и трансаминазы - в пределах нормы, протромбин - 100%, АТ к хламидиям - отр. При ФГДС: нормальная эндоскопическая картина пищевода; полипы желудка, требующие морфологической оценки (взята биопсия); уреазный тест умеренно положительный (++). В настоящее время госпитализирована в связи с ухудшением состояния.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

В 7-ми месячном возрасте - удаление гемангиомы печени.

В 1999г. и 2004г. - замершая беременность.

В 2005г. - нормальная беременность и роды.

Наследственный анамнез - не отягощен.

Аллергологические реакции - низорал.

Экспертный анамнез: за 12 месяцев на Б/Л не была.

Объективные данные.

Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Питание удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. ЧДД 18 в минуту. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Аучкультативно везикулярное дыхание. Границы относительной сердечной тупости: правая - правый край грудины, верхняя - III ребро, левая - левая среднеключичная линия. Деятельность серда ритмичная, на верхушке - систолический шум. Артериальное давление 140/90 мм рт. ст. Пульс 88 ударов в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 3см ниже края реберной дуги. В глубине левого подреберья пальпируется селезенка. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Пастозность голеней.

Суставы внешне не изменены, ограничение движений в левом тазобедренном суставе из-за болей.

1 / 61 2 3 4 5 6 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете Факультетская терапия

#
11.03.202445.98 Кб08_Zabolevania_sustavov_v_revmatologii_revmatoidny_artrit_ankiloziruyuschiy_spondiloartrit.docx
#
11.03.202467.61 Кб19_Zabolevania_sustavov_v_revmatologii_reaktivnye_artropatii_podagra.docx
#
11.03.202448.18 Кб0formulirovka_diagnoza.docx
#
11.03.20245.59 Mб18Popytki_KU_IOS ПОМОГАЕТ.pdf
#
11.03.20241.05 Mб7Situatsionnye_zadachi_iz_Zadachnika_s_Otvetami.doc
#
11.03.2024128.38 Кб6Situatsionnye_zadachi_terapia_ekz.docx
#
11.03.202425.04 Кб2Situatsionnye_zadania.docx
#
11.03.202470.66 Кб1Struktura_i_primery_formulirovok_diagnozov.doc
#
11.03.2024334.3 Кб2Terapia_Ekzamen.docx
#
11.03.2024298.15 Кб2terapia_IU.docx
#
11.03.2024517.9 Кб10terapia_KU_otvety.docx