- •Дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей
- •Классификация.
- •Лабораторные исследования.
- •Инструментальная диагностика.
- •Диагностические критерии функциональных заболеваний билиарного тракта:
- •Хронический холецистит
- •Этиология и патогенез.
- •Клиническая картина.
- •Диагностика.
- •Лечение.
- •Классификация желчегонных средств
- •Этиология и патогенез.
- •Клиника жкб
Клиническая картина.
Клиника XX характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодическими обострениями. Основным субъективным симптомом является боль, локализующаяся в типичных случаях в правом подреберье.
При атипичном расположении ЖП она может быть смещена левее или правее классической «пузырной» точки (места проекции ЖП на переднюю брюшную стенку). Характер боли может служить некоторым ориентиром в определении варианта XX, а именно - в определении характере функциональных нарушений, то есть дискинезии ЖП, которая всегда сопровождает XX.
Так, при снижении тонуса мускулатуры - гипотонической дискинезии - боли чаще постоянные, ноющие и не достигающие большой интенсивности. Очень часто болевого синдрома как такового нет, а ощущается чувство тяжести в правом подреберье. В случаях гипертонической дискинезии боль интенсивна, кратковременна, носит приступообразный характер и напоминают желчную колику при ЖКБ, нередко возникает не только при погрешностях в диете (прием жирных и жареных блюд, яиц, холодных и газированных напитков, вина, пива, острых закусок), но и с эмоциональным перенапряжением. В таких случаях боль связана не с перерастяжением ЖП, а со спазмом мускулатуры.
Среди характерных диспепсических проявлений очень характерно ощущение постоянной горечи во рту и «горькие» отрыжки, чаще наблюдающиеся при гипотонической дискинезии и застое желчи. Они могут сопровождаться рвотой желчью (примерно у 30% больных1, вздутием живота, запорами или поносами, иногда - кожным зудом (например, при спазме сфинктера Одди). Лихорадка отмечается, в основном, при обострении воспалительного процесса и обычно не превышают субфебрильных цифр. Весьма характерными симптомами являются повышенная раздражительность, утомляемость и другие проявления астено-вегетативного синдрома. Достаточно часто у больных XX отмечаются явления пищевой аллергии.
Диагностика.
Данные осмотра обычно неинформативны, а первичные физикальные данные, позволяющие заподозрить XX, выявляются, в основном, с помощью пальпации. При обострении XX обычно выявляются те же «пузырные» симптомы, которые уже были описаны для ЖКБ Однако еще раз подчеркнем, что в целом физикальные данные при XX не имеют специфических черт и не позволяют с уверенностью дифференцировать ЖКБ и бескаменные поражения ЖП. С этой целью применяются специальные исследования, описанные в разделе ЖКБ.
Во всех случаях диагностику следует начинать с УЗИ, позволяющего исключить наличие желчных конкрементов, измерить толщину стенки и размеры ЖП, обнаружить его деформацию, наличие функциональных перегибов или перетяжек, а также провести функциональное исследование его сократительной функции (то есть степень уменьшения его объема через 30 минут после дачи пробного завтрака). Ультразвуковые критерии воспаления в ЖП в соответствии с международными рекомендациями представлены в таблице 16.10.
Ультразвуковые критерии воспаления в ЖП
Толщина стенки ЖП > 4 мм у лиц без патологии печени, почек, сердечной
недостаточности
Предположение высказызается при толщине стенки ЖП > 5 мм
Наличие сонографического симптома Мэрфи
Увеличение размеров ЖП более тем на 5 см от нормы для данного возраста
Наличие тени от стенок ЖП
Наличие паравезикальногоэхонегативного ободка (отек стенки ЖП)
При отсутствии УЗИ с этой целью может проводиться холецистография. Наиболее важными рентгенологическими признаками для диагностики XX являются такие симптомы, как отсутствие тени ЖП, нарушение концентрационной способности и двигательной функции ЖП (замедление опорожнения) и деформация ЖП (характерная для перихолецистита). О гипокинезиях ЖП можно говорить предположительно в случаях его опорожнения менее чем на 40% после стандартной холекинетической пробы. Гиперкинезия предполагается, если ЖП полностью сократился к 30 минуте после приема холекинетика.
Если приведенные диагностические исследования позволяют с уверенностью исключить наличие конкрементов в ЖП, целесообразно провести дуоденальное зондирование с бактериологическим исследованием желчи.
Дуоденальное зондирование - основной лабораторный метод исследования при патологии желчевыводящей системы. С помощью специального тонкого зонда е оливой, введенного в 12-перстную кишку, последовательно получают 3 фракции желчи. В зависимости от скорости и времени выделения желчи диагностируются различные виды дискинезии желчного пузыря (гипер- или гипокинетическая). Желчь во всех случаях подвергают микроскопии, при которой можно выявить признаки воспаления и повышенной литогенности желчи (клетки желчных ходов, лейкоциты, слизь, кристаллы холестерина, соли билирубината кальция), а также лямблии и яйца описторхиса. При необходи- мости проводят посев желчи для обнаружения бактериальной флоры (в норме желчь стерильна), а также биохимическое определение холестерина, желчных кислот, фосфолипидов, билирубина.
Основные диагностические критерии хронического холецистита
Физикальные признаки:
Боли в правом подреберье, эпигастрии, которые могут продолжаться часами и усиливаться при приеме жирной, жареной, острой пищи, яиц, холодных газированных напитков, вина, пива. Боли иррадиируют в правую лопатку, правую надключичную область, иногда - в область сердца (холецистокардиальный синдром)
Болевые ощущения при пальпации в месте проекции ЖП, особенно при вдохе (позитивный симптом Ортнера, Кера, Мерфи)
Горечь во рту по утрам
Тошнота
Отрыжки
Вздутие живота
Нарушение стула - чередование запоров и поносов
Субфебрилитет
Инструментальные признаки:
Выявление при УЗИ. утолщения стенки ЖГТ более 4 мм (основной диагностический УЗ критерий), застоя и сгущения желчи - «сладжа», наличия камней в ЖП, его деформации
Выявление признаков воспаления при микроскопии и посеве желчи (во время дуоденального зондирования)