65. Туберкулез кожи. Характеристика возбудителя. Эпидемиология. Скрофулодерма. Бородавчатый туберкулез. Клинические разновидности. Диагностика. Люпозории. Лечение. Профилактика.

Общая хар-ка кратно

Туберкулез кожи является социально-инфекционным заболеванием, вызываемым микобактерией Коха. Встречаются три типа возбудителей: человеческий (typus humanus), бычий (bovinus) и птичий (aviumseu gallinaceus). Они являются Грамм-положительными, кислото и спирто- устойчивыми и очень устойчивыми к факторам окружающей среды.

При туберкулезе поражаются внутренние органы, нервная, костная системы, а также лимфатические узлы, кожа и слизистые оболочки. Кожа является неблагоприятной средой для обитания туберкулезных палочек.

Туберкулез кожи чаще является вторичной инфекцией, иначе эндогенной реинфекцией.

Туберкулезные микобактерии попадают в кожу по кровеносным и лимфатическим сосудам. Патогенетические факторы: гипо- и авитаминозы, возраст больного, иммунодефицитные состояния и особенно ВИЧ-инфекция, нейроэндокринные нарушения.

К туберкулезу кожи предрасполагают нищета, скученность населения и длительность латентного периода, в продолжение которого происходит иммунологическая перестройка организма. Туберкулез кожи в большинстве случаев является вторичной инфекцией, так называемой аутореинфекцией. Характерным для кожных форм туберкулеза является выраженная гиперчувствительность замедленного типа, состояние клеточного иммунитена и выработка большого количества иммунных комплексов.

Классификация туберкулеза кожи

1.Ограниченные формы туберкулеза кожи:

• Туберкулезная волчанка (lupus vulgaris).

• Колликвативный туберкулез кожи — скрофулодерма первичная и вторичная (tuberculosis cutis colliquativa — scrofuloderma).

• Бородавчатый туберкулез кожи

2.Диссеминированные форм как разновидность инфекционно-аллергического ангиита.

•Индуративная эритема Базена (erythema induratum Bazin).

• Папулонекротический туберкулез кожи (tuberculosis cutis papulonecrotica).

3. Поствакцинальный туберкулез (осложнение вакцинации БЦЖ).

Колликвативный туберкулез кожи (скрофулодерма).

Колликвативный туберкулез является второй по частоте формой туберкулеза кожи. Большинство случаев этой формы наблюдается в детском и юношеском возрасте, чаще всего в возрасте от 5 до 10 лет.

Имеются две формы заболевания.

1. Первичная скрофулодерма — узлы образуются на границе кожи и подкожной клетчатки в результате гематогенного распространения микобактерий. Может локализоваться на любом участке кожи. Наблюдается у детей до 7—10 лет.

2. Вторичная скрофулодерма, когда первично поражены лимфатические узлы или кости, откуда туберкулезный процесс переходит на окружающие их ткани, подкожную клетчатку, кожу. Обычно поражаются околоушная и нижнечелюстная области, кожа над и под ключицами, боковая поверхность шеи.

Клинически при всех формах скрофулодерма характеризуется образованием глубоко в гиподерме инфильтратов плотной, слегка болезненной консистенции багрово-красного цвета.

В дальнейшем он быстро расплавляется, образуются свищевые ходы. Несколько ходов могут сливаться, образуя язву. Из свищевых ходов и язв выделяется густой кровянистый гной. Язвы имеют неправильные очертания, мягкие нависающие над дном края. Расплавление идет не одновременно по всему узлу: в одном месте образуется рубец, тогда как в другом идет расплавление с образованием нового свища. При заживлении видны характерные лохматые (лапчатые) рубцы Поспелова. Поражение чаще локализуется в одной или большем количестве областей – сбоку на шее, подчелюстная область, над и под ключицей, но возможны и другие локализации. Колликвативный туберкулез кожи может наблюдаться перианально, в полости рта, чаще всего на языке. Колликвативный туберкулез кожи развивается при очень хорошо выраженном состоянии аллергии, выраженная гиперчувствительность замедленного типа — у старших детей, а у взрослых — очень редко, страдающих туберкулезом легких и лимфатических узлов. Обычно на боковых поверхностях кожи туловища вокруг отверстия сально-волосяных фолликулов располагаются мелкие (лихеноидные) узелки (бугорки) конической формы, часто покрытые мелкими сероватыми чешуйками. Цвет высыпаний слегка розоватый или имеют цвет нормальной кожи. Бугорки склонны к группировке и слиянию.

При диаскопии выявляется симптом ≪яблочного желе≫. Бугорки существуют несколько месяцев и исчезают без следа, а иногда оставляют после себя легкую атрофию. Высыпания чаще всего располагаются на коже груди, спине, реже бедрах и очень редко на лице и голове. Иногда высыпания склонны к группировке и образуют неправильной формы бляшки.

Бородавчатый туберкулёз кожи наблюдается реже волчанки, как правило, у мужчин. Возникает обычно вследствие экзогенного заражения у лиц, соприкасающихся с трупами людей и животных (рогатый скот, птицы) пораженных туберкулёзом, патологоанатомов, работников боен, иногда в результате аутоинакуляции («трупный бугорок»), бугорок патологоанатома. Очаги локализуются преимущественно на тыле кистей и пальцев рук, реже – на стопах. Поражение кожи начинается с образования плотной плоской бляшки синюшно-красного цвета, на поверхности которой, начиная с центральной части, образуются бородавчатые разрастания и массивные роговые наслоения сероватого цвета, по периферии которой остается фиолетово-красная каёмка, не покрытая роговыми наслоениями. Процесс прогрессирует очень медленно (годы).

Разрешается процесс пигментированной рубцовой атрофией. Иногда бородавчатый туберкулез может осложняться туберкулезным лимфангитом. Патогистологически: выраженный акантоз, папилломатоз и гиперкератоз. В верхнем и среднем отделах дермы диффузный воспалительный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, плазматических клеток и нейтрофилов, в котором можно обнаружить группы эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова – Лангханса. Иногда отмечается казеозный некроз. Коллагеновые и эластические волокна в области инфильтрата почти полностью разрушены.

Диагностика (кратко, повторение). На все формы туберкулеза составляется извещение по форме 089. Методы диагностики туберкулеза кожи включают:

• гистологическое исследование биоптатов кожи (эпителиоидные клетки с включением гигантских многоядерных клеток Лангханса, казеозный некроз)

• бактериологическое исследование (окраска по Цилю-Нильсену)

• ПЦР;

• туберкулиновые пробы —внутрикожные пробы с туберкулином (реакция Манту, Пирке), иммунологический тест Т – SPOT, который основан на выявлении сенсибилизированных микобактерией Коха Т-лимфоцитов.

Терапия проводится в люпозориях (специализированные стационары). длительно при всех формах туберкулеза кожи обычно 6—8 мес и даже до 8—10 мес, после чего больного направляют на 3 мес в санаторий. В дальнейшем при всех формах в течение 2 лет, а при туберкулезной волчанке — 3 года больные должны получать противорецидивное лечение весной и осенью. Противотуберкулезные средства назначаются в сочетании: рифампицин (10 мг/кг в сутки) и изониазид (5 мг/кг в сутки). Изониазид и рифампицин- принимают в течение 9 мес. Так как кожный туберкулез — одна из форм проявления общего туберкулеза, лечение его должно быть направлено не только на ликвидацию туберкулезной инфекции в организме больного, но и на устранение патогенетических факторов, способствующих развитию поражения кожи и улучшению общего состояния больного.

Профилактика. Профилактические мероприятия при туберкулезе кожи связаны с профилактикой органного туберкулеза. В родильных домах проводится прививка БЦЖ. Больные состоят на диспансерном учете.