43. Ограниченные формы склеродермии. Этиология и патогенез. Клинические проявления. Патоморфология. Лечение. Диспансеризация.

Склеродермия — полисиндромное хроническое заболевание, в основе которого лежит поражение соединительной ткани с преобладанием фиброза и нарушение микроциркуляции. Заболевание может протекать в ограниченной форме, характеризующейся только очаговым поражением кожи, или принимать системный вариант течения с диффузно-склеротическим фиброзом кожи и опорно-двигательного аппарата с полиорганным поражением внутренних органов.

Этиология и патогенез: Причины склеродермии на сегодняшний день до конца не установлены. К провоцирующим факторам причисляются стрессовые факторы, острые и хронические инфекционные болезни, физические раздражения (охлаждения, вибрация, ионизирующие излучения), химические вещества (вакцины, сыворотки). В основе развития склеродермии ключевая роль принадлежит функциональным нарушениям фибробластов и других коллагенообразующих клеток. Особое значение имеют аутоиммунные реакции к коллагену. Можно полагать, что многообразные эндокринные, обменные, неврологические, генетические патологические влияния, сочетаясь с повреждающим действием внешних факторов способствует формированию патологических изменений в системе соединительной ткани не только кожи и сосудов, но и внутренних органов.

Синонимы: локализованная склеродермия, очаговая склеродермия, морфеа. Ограниченная склеродермия — хроническое заболевание, характеризующееся появлением на коже воспалительно-склеротических очагов без вовлечения в патологический процесс внутренних органов. (патогенез сами почитайте но там он не до конца изучен)

Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин. Выделяют следующие основные формы заболевания:

• Атрофодермия Пазини-Пьерини

• Бляшечная склеродермия

• Линейная склеродермия

• Склероатрофический лихен Цумбуша (болезнь «белых пятен»)

2.1. Атрофодермия Пазини-Пьерини — наиболее поверхностный (пятнистый) вариант ограниченной склеродермии. Проявляется довольно отграниченными очагами, как бы вдавленными в окружающую здоровую кожу. Очаги поражения могут быть одиночными и множественными, 1,5 — 2 см и более в диаметре. Очертания изолированных очагов округлые или овальные, при слиянии могут быть неправильными, крупнофестончатыми. Консистенция мягкая, окраска от почти телесной до коричневато-фиолетовой, поверхность слегка западающая, ниже уровня здоровой кожи. Может наблюдаться изменение поверхности очагов в виде мелкой складчатости, по типу «гофрированной бумаги». При осмотре пациента в боковом освещении можно увидеть характерный блеск кожи в области очагов, являющийся следствием поверхностной атрофии эпидермиса. Наиболее частая локализация — спина, особенно по ходу позвоночника, могут поражаться грудь, живот, иногда проксимальные отделы конечностей. Высыпания медленно увеличиваются в размерах и количестве на протяжении многих лет, после чего сохраняются без выраженных изменений неопределенное количество лет. Субъективных ощущений, как правило, не отмечается. Гистологически на ранней стадии выявляется отечность коллагеновых волокон дермы, глыбчатый распад эластических волокон, позднее отек исчезает, развивается атрофия дермы и (иногда) эпидермиса. Дифференциальный диагноз с ограниченной склеродермией представляет академический интерес и основывается на отсутствии желтоватых плотных бляшек с лиловосиреневым венчиком, характерных для склеродермии.

2.2. Бляшечная склеродермия — характеризуется появлением на коже пятен и бляшек, проходящих в своем развитии все три стадии заболевания: • эритемы и отека; • уплотнения (склероза); • атрофии кожи. Возникает у лиц молодого и среднего возраста, чаще у женщин. Очень часто обнаруживаются различные нейроэндокринные нарушения. Заболевание, как правило, начинается незаметно, с появления одного или нескольких розовато-сиреневых округлых или овальных пятен, величиной с ладонь или больше. В дальнейшем центр пятен бледнеет и начинает уплотняться. Очаг поражения вскоре превращается в очень плотную (деревянистую) бляшку светлого желтоватого цвета с гладкой блестящей поверхностью, напоминающей полированную слоновую кость. По периферии очагов наблюдается воспалительный венчик лилового цвета, за счет которого происходит их рост. В местах поражения кожный рисунок сглаживается, кожу невозможно собрать в складку, пото- и салоотделение уменьшены или отсутствуют, волосы на бляшках выпадают. В таком состоянии очаги ограниченной склеродермии могут оставаться неопределенный срок (месяцы и годы), а затем постепенно подвергаются рубцовой атрофии: центр их размягчается, западает, и вскоре вся бляшка превращается в участок атрофии. Бляшечная склеродермия может локализоваться на любом участке кожи, редко — на слизистых оболочках. Чаще поражается кожа туловища и конечностей. Поражение обычно не вызывает выраженных субъективных ощущений, иногда пациенты жалуются на чувство «стягивания» и сухости в области высыпаний.

2.3. Линейная (полосовидная) склеродермия наблюдается обычно у детей. Формируется линейный склероз, локализованный, как правило, на одной половине тела или по ходу нервно-сосудистого пучка. Очаги поражения чаще всего возникают на лице (по саггитальной линии на лбу), скальпе, конечностях. Линейная склеродермия на лице и волосистой части головы обычно напоминает рубец от удара саблей (фран. Coup de sabre) и выглядит в виде плотного тяжа склерозированной кожи, на которой отсутствует рост волос. Со временем поверхность очага сглаживается, образуя западение, обусловленное атрофией кожи, мышц и костной ткани. Прогрессирующая гемиатрофия лица (болезнь Парри-Ромберга) чаще возникает в юности, проявляясь дистрофическими изменениями кожи, подкожной клетчатки, мышц, хряща и кости в области иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва (щека, лоб, нижняя челюсть). Может захватывать всю половину лица. Указанные симптомы могут сочетаться с другими проявлениями ограниченной склеродермии, а также с различными неврологическими нарушениями, включая эпилепсию.

2.4. Склероатрофический лихен Цумбуша некоторые авторы рассматривают как атрофическую форму красного плоского лишая или как самостоятельное заболевание. Клиническая картина характеризуется образованием перламутрово-белых папул и бляшек, размером от чечевицы до крупной монеты, которые могут сливаться в очаги с фестончатыми очертаниями и четкими границами. Очаги чаще локализуются на шее, верхней части груди, плечах, половых органах, реже — на спине, животе, бедрах. Кожа в таких очагах атрофирована, легко собирается в складку по типу «смятой папиросной бумаги». Иногда по периферии элементов виден лиловый венчик.

Диагностика: диагноз ставят на основании жалоб, данных анамнеза и характерной клинической картины заболевания. Необходимо выяснять возможную связь заболевания с избыточной инсоляцией, переохлаждением, стрессом, приемом лекарств, оперативным вмешательством, укусом клещей, наличием контакта с растворителями, использованием силиконовых протезов. Специфических маркеров склеродермии не найдено. В качестве дополнительных методов исследования рекомендуют проводить: обследование на боррелиоз; ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек; электрокардиография; рентгенография органов грудной клетки или областей деформации скелета. Больным прогрессирующей гемиатрофией лица (болезнь Парри-Ромберга) необходимо исключить неврологические нарушения, с этой целью проводят рентгенографию черепа, электроэнцефалографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

Лечение больных СД должно быть комплексным, с учетом возможных этиологических и патогенетических факторов, а также сопутствующих заболеваний. В терапию включают средства, обладающие противовоспалительным и антифиброзным действием (пенициллин внутримышечно по 500000 ЕД 4 раза в сутки или по 1000000 ЕД 2 раза в сутки в течение трех недель; купренил (d-пеницилламин) по 250 мг в сутки в течение 1 месяца, затем дозу повышают каждые 4-12 недель на 250 мг до 1 г в сутки, с последующим снижением до 250 — 500 мг/сутки, эффект оценивается через 6 — 12 месяцев назначения препарата; лонгидаза по 3000 МЕ в/м 1 раз в 3 дня, курс составляет 5 — 15 инъекций), а также препараты улучшающие микроциркуляцию и метаболические процессы в коже (пентоксифиллин или актовегин в/в с последующим переводом на пероральный прием в течение 1,5 — 2 месяцев; инъекции ксантинола никотината, аскорбиновой кислоты; полиненасыщенные жирные кислоты семейства омега-3; витамины А и Е внутрь). Положительный эффект отмечен при назначении гипербарической оксигенации, аппликаций озокерита или парафина, фонофореза гиалуронидазы на очаги поражений. При наличии эрозивно-язвенных дефектов показаны мазь актовегина, мазь солкосерил, гель троксерутина.

Профилактика и диспансеризация: Пациентам рекомендуется избегать травматизации кожи, активной инсоляции, психоэмоционального перенапряжения, самостоятельного приема лекарственных средств. Пациентам рекомендуется диспансерное наблюдение с целью раннего выявления прогрессирования заболевания и своевременного назначения терапии.

Диспансеризация больных диффузными болезнями соединительной ткани (переход ограниченной склеродермии в системную) проводится ревматологом, врачом общей практики или участковым терапевтом. Если заболевание диагностировано впервые, больной проходит обязательное стационарное обследование в условиях специализированного ревматологического отделения, где устанавливается окончательный диагноз и назначается медикаментозная терапия.

44. Пузырные дерматозы. Этиология, патогенез истинных акантолитических пузырчаток. Патоморфология. Современная классификация. Методы диагностики.

Буллезные дерматозы – группа заболеваний, для которых характерно образование пузырей в виде мономорфных высыпаний или в сочетании с другими первичными морфологическими элементами (полиморфная сыпь).

Пузырчатка (pemphigus) - группа хронических аутоиммунных буллезных дерматозов, при которых основным высыпным элементом на коже является пузырь, располагающийся интраэпидермально, синоним: истинная акантолитическая пузырчатка

Пузырчатка составляет 1 % всех кожных заболеваний; преобладающей формой является вульгарная пузырчатка. Около 60 % больных — женщины; чаще заболевают пузырчаткой в 40–60 лет.

Этиология и патогенез пузырчатки до сих пор не выяснены. Предложены инфекционная, нейрогенная, токсическая и наследственная теории его развития, но ни одна из них не получила убедительных подтверждений.

Развитие связано с аутоиммунными процессами, при которых вырабатываются аутоантитела против белков десмосом (десмоглеинов (гликопротеины) 1 и 3), что приводит к нарушению межклеточных связей – акантолизу. Центральное место в данной теории занимает разрушение межэпидермальных связей в шиповатом слое эпидермиса с последующим развитием акантолиза. Аутоантитела при истинной пузырчатке принадлежат к IgG.

Выделяют 2 вида акантолиза - высокий и низкий. Первый развивается на уровне зернистого слоя и характерен для листовидной и себорейной пузырчатки, второй - супрабазально, отмечается при вульгарной пузырчатке и ее варианте - вегетирующей.

В результате отложения иммунных комплексов и комплемента в области десмосом шиповатого слоя эпидермиса активизируется система межклеточных протеаз, что приводит к возникновению акантолиза, т. е. утрачивается связь между кератиноцитами шиповатого слоя вследствие повреждения их десмосомо-тонофиламентных связей.

Полость пузыря содержит фибрин и акантолитические клетки, имеющие округлую форму с эозинофильной цитоплазмой и крупное гиперхромное ядро. В дерме - периваскулярный и интерстициальный инфильтрат из эозинофилов, нейтрофилов и лимфоцитов

Классификация истинной (акантолитической) пузырчатки.

Выделяют 4 основных формы, отличающиеся по клиническим, гистологическим и иммунопатологическим параметрам:

1) вульгарная

2) вегетирующая

3) листовидная

4) эритематозная пузырчатка (себорейная, синдром Сениара-Ашера)

+ есть еще паранеопластическая (связана с раком).

Вульгарная пузырчатка. Тяжелое, неуклонно прогрессирующее заболевание, при котором на видимых слизистых оболочках и неизмененной коже образуются внутриэпителиальные пузыри. Без адекватного лечения больные погибают в течение 1–2 лет. Процесс может локализоваться как на слизистой оболочке полости рта, так и на гладкой коже. Конъюнктива глаз вовлекается вторично.

Вегетирующая пузырчатка - локализованный вариант вульгарной пузырчатки, который характеризуется развитием вегетаций в интертригинозных областях. Пузыри →эрозии →корки. В складках происходит трение, мацерация, образуются эрозии с вегетациями и гиперкератозом. Зловонный запах из вскрывшихся пузырей (присоединение кандиды).

Листовидная пузырчатка - аутоиммунное интраэпидермальное буллезное заболевание, характеризующееся образованием аутоантител класса IgG к десмоглеину-1.

Локализуется на волосистой части головы, коже груди, спины. Слизистые не поражаются.

Первичными высыпными элементами при листовидной пузырчатке являются субкорнеальные пузыри, располагающиеся на эритематозном основании с вялой, дряблой покрышкой, быстро подсыхающие в желтоватые тонкие пластинчатые корки. Характерным клиническим признаком этой формы пемфигуса является повторяющееся образование свежих высыпаний под корками на местах прежних эрозий.

Себорейная (эритематозная) пузырчатка (pemphigus erythematodes), синдром Сенира–Ашера – ограниченный вариант листовидной пузырчатки, локализующийся преимущественно на лице и волосистой части головы.

Паранеопластическая пузырчатка (паренеопластический пемфигус) – редкое патологическое состояние кожи, слизистой оболочки рта и других слизистых оболочек, чаще развивается на фоне злокачественных лимфом различной локализации.

1. симптом Никольского, Асбо-Хансена, симптом груши.

2. Цитология: обнаружение акантолитических клеток по методу Тцанка (мазки-отпечатки)

Акантолитические клетки:

– круглые, разобщенные;

– более мелкие, чем нормальные кератиноциты;

– объем ядер увеличен относительно объема цитоплазмы;

– цитоплазма базофильная, окрашивается неравномерно

3. Гистологическое исследование биоптатов кожи

4. Метод прямой иммунофлюоресценции: кусочки кожи обрабатывают иммунофлюоресцентной сывороткой, далее идет поиск Ig G, фиксированного на межклеточной субстанции шиповидного слоя.

5. Метод непрямой иммунофлюоресценции – поиск антител к Ig G в крови.

6. Энзим-линкед иммуносорбентный метод: антиген-специфический иммуносорбентный метод считают наиболее чувствительным и специфичным при диагностике истинной акантолитической пузырчатки. Титры антител строго коррелируют с тяжестью заболевания.

Для пузырчатки характерны следующие симптомы:

1) симптом Никольского - характеризуется сползанием верхних слоев эпидермиса при скользящем надавливании на непораженную на вид кожу. Краевой симптом определяется при потягивании за обрывки покрышки пузыря в виде отслойки эпидермиса;

2) симптом Асбо-Хансена - увеличение пузыря по площади при надавливании на него предметным стеклом;

3) симптом груши (Шеклова) - наблюдается при скоплении экссудата в нижней части пузыря, в связи с чем последние приобретают форму груши.

Лечения в билете нет, но на всякий: ГКС, системно, наружно, ванны, душ со стероидами и тд.

45. Вульгарная пузырчатка. Вегетирующая пузырчатка. Этиология, патогенез, патоморфология, диагностика. Клиника. Лечение. Диспансеризация.

Пузырчатка (pemphigus) (синоним: истинная акантолитическая пузырчатка) — аутоиммунный буллезный дерматоз, неотъемлемым, но не патогномоничным признаком которого является акантолиз Этиология и патогенез пузырчатки до сих пор не выяснены. Предложены инфекционная, нейрогенная, токсическая и наследственная теории его развития, но ни одна из них не получила убедительных подтверждений. Согласно последней теории, пузырчатку на фоне генетической предрасположенности вызывает представитель группы ретровирусов. Установлено, что в Европе большинство больных пузырчаткой являются носителями определенных аллелей антигенов гистосовместимости. Начало пузырчатки может вызвать прием медикаментов. Препаратами, провоцирующими развитие заболевания, являются D-пеницилламин, препараты группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл), фуросемид, фенацетин, пенициллин, тиопронин, сульфоновые препараты (дапсон). Интраназальное введение героина также может стать триггерным фактором в возникновении пузырчатки. Ведущим механизмом патогенеза болезни сегодня признана аутоиммунная концепция возникновения истинной пузырчатки. Центральное место в данной теории занимает разрушение межэпидермальных связей в шиповатом слое эпидермиса с последующим развитием акантолиза вследствие появления аутоантител против поверхностных структур клеток эпидермиса. Аутоантитела при истинной пузырчатке принадлежат к IgG. Изменение антигенной структуры клеток приводит к активации T-клеток, преимущественно Т-хелперов 2-го типа, с дальнейшей продукцией ИЛ. Т-хелперы стимулируют В-клетки к дифференцировке в плазматические, секретирующие антитела класса IgG. Аутоантитела класса G вырабатываются против входящих в состав десмосом трансмембранных гликопротеидов. Последние при истинной пузырчатке представлены в основном десмоглеинами. Обращает на себя внимание, что при различных клинических формах пузырчатки поражаются десмоглеины с разной молекулярной массой, что объясняет своеобразие каждой клинической формы. На этом основании выделены следующие клинические варианты пузырчатки: вульгарная и вегетирующая (поражается десмоглеин-3), листовидная и эритематозная (поражен десмоглеин-1). В результате отложения иммунных комплексов и комплемента в области десмосом шиповатого слоя эпидермиса активизируется система межклеточных протеаз, что приводит к возникновению акантолиза, т. е. утрачивается связь между кератиноцитами шиповатого слоя вследствие повреждения их десмосомо-тонофиламентных связей.

Классификация. На основании клинических, патоморфологических, иммуногистохимических данных выделены следующие основные клинические формы пузырчатки: вульгарная: малый вариант — вегетирующая; листовидная: малые варианты — эритематозный пемфигус и герпетиформный пемфигус; паранеопластическая.

Клиническая картина. Пузырчатка вульгарная (pemphigus vulgaris). Процесс может локализоваться как на слизистой оболочке полости рта, так и на гладкой коже. Конъюнктива глаз вовлекается вторично. Первичные морфологические элементы кожи при пузырчатке — пузыри. Как правило, первоначально они появляются на слизистой оболочке полости рта, красной кайме губ, глотки, носа, не принимая диссеминированного характера. Очень редко первично поражаются слизистые оболочки половых органов. Развернутая клиническая картина пузырчатки формируется в сроки от 2–3 нед. до нескольких месяцев или даже лет. Единичные небольшие пузыри, возникающие на слизистых оболочках, быстро вскрываются, и обычно видны только болезненные эрозии, расположенные на неизмененной слизистой оболочке полости рта. Дно эрозий блестящее, ярко-красного цвета или покрыто белесоватым налетом. По периферии эрозии окаймлены обрывками беловатого эпителия. Иногда первые пузыри появляются на гладкой коже. Как правило, они мелкие, локализуются обычно на верхней половине туловища, плечах, их покрышка напряженная, содержимое серозное. Затем на месте пузырей формируются вторичные морфологические элементы: эрозии или корочки. Постепенно заболевание прогрессирует и принимает генерализованный характер: множественные пузыри и эрозии наблюдаются как на слизистых оболочках, так и по всему кожному покрову. При прогрессировании пузырчатки клиническая картина приобретает «пестрый вид»: покрышка пузырей становится дряблой, а содержимое — мутным или гнойным (при присоединении вторичной инфекции). В результате эксцентричного роста пузыри увеличиваются в размерах, достигая в диаметре 3–4 см, сливаются друг с другом. Крупные пузыри под тяжестью экссудата принимают грушевидную форму («симптом груши»). На месте пузырей быстро образуются эрозии, особенно в местах трения (спина, поясница, ягодицы, крупные складки). Обширные эрозии быстро увеличиваются в размерах за счет периферического роста, эпителизация их отсутствует. Дно эрозий — различной окраски: от ярко-красной до синюшно-розовой; на поверхности эрозий отмечаются серовато-белый, буроватый налет или рыхлые серозные, плотные геморрагические и некротические корки. На местах давления и трения (лопатки, ягодицы, крупные складки) эрозии могут возникать и без предварительного образования пузырей. Субъективно больных беспокоит болезненность в местах высыпаний. Иногда многочисленные эрозии вызывают боли, усиливающиеся во время перевязок или при изменении положения тела. Очень болезненны высыпания в полости рта и на гениталиях. Больные с трудом могут принимать пищу, в связи с чем отмечается снижение массы тела. При потягивании пинцетом за обрывки эпидермиса по периферии эрозии можно вызвать отслойку видимо неизмененной кожи, расположенной вокруг эрозии — феномен Никольского (описан П.В. Никольским в 1896 г). В 1933 г. С.Т. Павлов в ходе гистологических исследований продемонстрировал, что в основе феномена Никольского лежит акантолиз. Иногда в начале заболевания феномен Никольского может быть отрицательным или слабоположительным. Механическим феноменом при пузырчатке является и феномен Асбо-Хансена: при давлении пальцем или покровным стеклом на покрышку пузыря увеличивается его площадь. Однако этот феномен может быть положительным и при буллезном пемфигоиде.

Пузырчатка вегетирующая (pemphigus vegetans). Является малой доброкачественной формой вульгарной пузырчатки. В зависимости от первичных элементов различают два типа вегетирующей пузырчатки. I тип — классический, при котором первичным морфологическим элементом является вялый пузырь. Эта форма вегетирующей пузырчатки составляет 0,37 %. II тип рассматривают как «вегетирующую пиодермию», поскольку первичным морфологическим элементом является пустула (по сути, мелкий акантолитический пузырь), возникающая в результате акантолиза и заполненная преимущественно эозинофильными лейкоцитами. Дальнейшее течение обоих типов вегетирующей пузырчатки одинаковое. Вегетирующая пузырчатка начинается, как и вульгарная, с появления пузырей на слизистой оболочке рта, быстро трансформирующихся в эрозии. Одновременно или несколько позже на коже возникают пузыри меньшего размера, чем при вульгарной пузырчатке; они располагаются преимущественно вокруг естественных отверстий и в кожных складках (за ушными раковинами, в межпальцевых складках, подмышечных ямках, под молочными железами, в пахово-бедренных областях, области пупка). При вскрытии пузырей формируются сочные вегетации розового цвета, мягкой консистенции, высотой до 1 см. Вегетации могут возникать и в области перехода слизистых оболочек в кожу (область губ, носа, половые органы, задний проход). В связи с быстрым присоединением вторичной инфекции (микробной или грибковой) вегетирующая поверхность покрывается серозно-гнойным отделяемым, корками, пропитанными серозно-гнойным экссудатом; появляется зловонный запах. Постепенно поверхность вегетирующих образований становится сухой, отмечаются гиперкератоз, трещины. По периферии вегетирующих очагов возникают новые первичные морфологические элементы в виде пузыря или пустулы. При развернутой клинической картине определяется положительный феномен Никольского — краевой или вблизи очагов поражения. Субъективные проявления — болезненность и зуд различной интенсивности. Течение вегетирующей пузырчатки более длительное, чем вульгарной. Могут наблюдаться длительные ремиссии