35. Дерматофитии (патогенные дерматомицеты): микоз стоп и кистей, генерализованный микоз, онихомикоз. Эпидемиология, характеристика возбудителей, диагностика. Клиника. Лечение, профилактика.

Эпидемиология.

В европейских странах заболеваемость населения микозами достигает 20–70 %, в России — 40 %, в том числе среди пациентов дерматологических стационаров — до 26 %. В России грибковые поражения ногтей (онихомикозы) регистрируются у 15–30 млн человек при средней продолжительности болезни около 10 лет; у 20–50 % населения онихомикозы диагностируются в возрасте 40–60 лет. Микозы стоп (руброфития и эпидермофития стоп) отмечаются преимущественно у взрослых.

Микоз стоп

Этиология и характеристика.

Красный трихофитон (Trichophyton rubrum) и межпальцевый трихофитон (Trichophyton interdigitale).

Распространению микозов стоп способствует пользование общественными банями, плавательными бассейнами, душевыми установками: чешуйки со стоп больных, попадая на полы, в условиях повышенной влажности могут длительное время сохраняться и размножаться. Грибковая колония появляется на участках с нарушением целостности эпидермиса, однако продвижение ее вглубь ограничивают защитные факторы макроорганизма, поэтому дерматофиты никогда не проникают дальше базальной мембраны.

Оптимальными условиями для роста грибов являются влажная нейтральная или слабощелочная среда, низкая температура (до 30 С). Вместе с тем дерматофиты устойчивы к УФ-лучам, но гибнут при высокой температуре.

Патогенез.

Экзогенные факторы: повышенная потливость стоп, потертости, ношение носков из синтетики, тесной или не по сезону теплой обуви, несоблюдение правил личной гигиены.

Эндогенные факторы обусловлены нарушением микроциркуляции в нижних конечностях и обмена веществ, эндокринной патологией, гиповитаминозом, повышенной потливостью, плоскостопием.

Клиническая картина.

Различают три основные формы микозов стоп: сквамозно-гиперкератотическую, интертригинозную и дисгидротическую. Существует также стертая форма.

• Сквамозная форма проявляется шелушением мелкими пластинчатыми чешуйками в межпальцевых складках, а также на боковых поверхностях подошв (рис. 5-8). Иногда возникает гиперемия указанных мест и легкий зуд.

• Интертригинозная форма - поражаются межпальцевые складки, чаще - между III и IV, IV и V пальцами стоп. Помимо опрелости, присутствуют краснота, отечность, мацерация, мокнутие, нередки эрозии и трещины, сопровождаемые зудом, жжением, болезненностью (рис. 5-9).

• Дисгидротическая форма - на своде стопы появляются многочисленные пузырьки и пузыри с толстой покрышкой. Высыпания захватывают обширные участки подошв, межпальцевые складки и кожу пальцев. Образуются слившиеся многокамерные пузыри, при их вскрытии - влажные эрозии розово-красного цвета. Возникают гиперемия и отечность кожи (рис. 5-10)

рис. 5-10

Диагноз устанавливают с учетом анамнестических данных, клинических проявлений, результатов микроскопического и культурального исследования.

Дифференциальный диагноз проводят с ладонно-подошвенным псориазом, дисгидротической экземой, опрелостью и роговыми сифилидами при вторичном сифилисе.

Лечение.

При мокнутии и островоспалительных явлениях лечение проводят по принципам лечения экземы: используют примочки с 0,25% раствором нитрата серебра, 1% раствором резорцина, 2% раствором борной кислоты, тушированием анилиновыми красителями; внутрь назначают антигистаминные препараты. После ликвидации везикуляции и мокнутия назначают противовоспалительные и фунгистатические пасты с дегтем, серой, а затем — официнальные антимикотические наружные средства (мази и кремы). При гиперкератозе проводят отслойку кератолитическими средствами, а при присоединении бактериальной инфекции используют местные комбинированные препараты, содержащие антибиотики, ГКС и противогрибковые средства. Кроме того, в качестве патогенетического лечения применяют сосудистые препараты, витамины группы В, проводят терапию сопутствующих заболеваний. При неэффективности используют системные антимикотические препараты.

Профилактика заключается в соблюдении правил личной гигиены, правильном уходе за кожей стоп, борьбе с сухостью или повышенной потливостью кожи, лечении заболеваний нижних конечностей (плоскостопие, варикозный симптомокомплекс, облитерирующий эндартериит), обработке обуви дезинфицирующими средствами (10% раствор формалина с добавлением 25% раствора хлорамина).

Общественная профилактика микозов стоп заключается в дезинфекции полов бань, душевых, раздевалок при плавательных бассейнах и спортивных залах.

Онихомикоз

Этиология и характеристика.

Основными возбудителями являются дерматофиты, в том числе Trichophiton rubrum, на долю которого приходится 80–90 % всех случаев онихомикоза в России, и Trichophiton interdigitale (10–20 %).

Патогенез. Проникновению грибов предшествуют повреждения ногтя и окружающих тканей различного генеза (травма), ношение тесной обуви, нарушение периферического кровообращения в конечностях (варикозный симптомокомплекс, болезнь Рейно и др.), эндокринные заболевания, иммуносупрессивное состояние. В зависимости от локализации поражения ногтевой пластинки патогенные грибы проникают в ноготь (из ногтевых валиков либо из гипонихия).

Клиническая картина.

Поражение ногтей может быть дистальным (начинается от свободного края), дистально-латеральным (вовлекается и боковая поверхность ногтевой пластинки), проксимальным (начинается в области полулуния ногтя белого пятна), тотальным (поражением всей ногтевой пластинки) и поверхностным (белым). При поверхностном поражении ногтя заболевание начинается с появления на поверхности пластинки полосок и пятен, постепенно захватывающих весь ноготь.

Выделяют нормотрофический, гипертрофический и атрофический типы онихомикоза.

• При гипертрофическом типе ногтевая пластинка утолщается за счет подногтевого гиперкератоза. Ногти становятся тусклыми, желтовато-серого цвета, разрыхленными у свободного края, иногда могут крошиться. Рис 5-14

• Атрофический тип онихомикоза характеризуется значительным разрушением и истончением ногтя с изъеденным свободным краем, а также отслойкой ногтевой пластинки от ногтевого ложа, покрытого наслоением сухих крошащихся масс, и образованием пустот. Рис 5-15

• При нормотрофическом типе сохраняются нормальная форма и толщина ногтя без ногтевого гиперкератоза, но отмечается утолщение в углах пластинки за счет скопления роговых масс, изменяется цвет ногтевых пластинок, появляются полосы желтоватого и белого цвета в толще ногтя (рис. 8.3).

Рис. 8.3

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, обнаружения мицелия патогенных грибов при микроскопическом исследовании и определения вида возбудителя при культуральном исследовании. Для подтверждения патологии также применяется диагностика с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Дифференциальный диагноз проводится с ониходистрофией и онихомикозом, вызванными другими возбудителями — плесневыми и дрожжеподобными грибами.

Лечение.

При выборе метода лечения учитывают степень и тип поражения ногтевых пластинок, а также наличие сопутствующих заболеваний. Поражение ногтей обычно предусматривает применение системных антимикотических средств (тербинафин, итраконазол, кетоконазол, флуконазол), однако при поражении единичных ногтей с дистального или боковых краев в пределах 1 /3 –1 /2 пластинки излечение возможно с помощью наружных противогрибковых средств и чисток. Медицинскую обработку ногтей путем аппаратной чистки проводят после предварительного (на 2-е сутки) наложения кератолитических пластырей (обычно уреапласт с мочевиной) для удаления ногтевых пластинок. Чистку ногтевого ложа выполняют до полного отрастания здоровых ногтей. В дальнейшем обнаженное ложе обрабатывают разнообразными антимикотическими средствами — мазями, кремами, лаками. После удаления ногтевой пластинки в течение 1-й недели ложе обрабатывают солкосериловой мазью с добавлением 3% кетоконазола (низорала). В амбулаторных условиях при небольшом числе пораженных ногтей можно рекомендовать ежедневное их механическое стачивание в течение длительного времени с последующим пропитыванием фунгицидными жидкостями (салициловая кислота и чистый йод — по 1 г, димексида — 30 мл), лаками «Лоцерил», «Батрафен». Первые контрольные микологические исследования (микроскопия и посев) в процессе лечения онихомикоза кистей проводят через 6 нед., при онихомикозе стоп — через 12 нед.

Генерализованный микоз

Эпидемиология

Глубокие микозы представлены на территории Европы и в России единичными случаями, а в основном распространены в странах Южной Америки, Африке, США.

Этиология и характеристика.

Наиболее значимыми заболеваниями из этой группы микозов являются споротрихоз, бластомикоз североамериканский и келоидный, хромомикоз.

Это малоконтагиозные инфекционные процессы, возбудители которых обитают, преимущественно в качестве сапрофитов, в почве и на растениях, проникая в организм при травматизации кожных покровов. Глубокие микозы характеризуются поражением глубоких слоев кожи, подкожной клетчатки, подлежащих мышц, костей, внутренних органов и представлены в клинической картине бугорками и узлами, склонными к распаду с образованием язв.

Споротрихоз — это глубокий микоз, вызываемый Sporotrichum schenckii и поражающий кожу, подкожную клетчатку, слизистые оболочки, лимфатическую систему, реже — кости и внутренние органы. Является профессиональным заболеванием у рабочих растительных питомников. Микротравмы кожи и слизистых оболочек становятся входными воротами для возбудителей споротрихоза. Возможно инфицирование через дыхательные пути и пищеварительный тракт. Различают споротрихоз: локализованный подкожный, диссеминированный гуммозно-язвенный, висцеральный (системный). Инкубационный период составляет 1–12 нед. В месте внедрения гриба (в основном на кистях и предплечьях) появляются плотные красно-коричневые бугорки, увеличивающиеся в размерах, сливающиеся с образованием язвенных дефектов с неровными папилломатозными разрастаниями и подрытыми краями. Затем по ходу лимфатических сосудов появляются безболезненные подкожные узлы, которые постепенно изъязвляются и спаиваются с кожей. Для диссеминированного споротрихоза характерно гематогенное метастазирование возбудителя с образованием холодных абсцессов со свищевыми ходами и длительно незаживающими язвами. Из висцеральных органов чаще поражаются почки, яички, реже — легкие, пищеварительный тракт, печень, кости и суставы. Отмечаются явления кахексии и септицемии.

Бластомикоз североамериканский (синоним: бластомикоз Гилкриста) — глубокий микоз, вызываемый Blastomyces dermatitidis; характеризуется торпидно текущим течением и язвенно-гранулематозными поражениями кожи, слизистых оболочек, реже — костей и внутренних органов (легкие, печень, почки). Входными воротами инфекции являются кожа или дыхательные пути. Вначале появляются папулы красноватого цвета на коже лица и конечностей (реже — в области ягодиц). Папулы сливаются между собой, на их поверхности образуются пустулезные элементы, которые покрываются гнойными корками и изъязвляются. Постепенно, увеличиваясь в размерах, они превращаются в бляшки с гранулирующими бородавчатыми разрастаниями, на месте которых формируются глубокие рубцы.

Бластомикоз келоидный (болезнь Лобо) — глубокий микоз, вызываемый Clenosporella loboi. Заболевание протекает как доброкачественный процесс, с глубоким поражением кожи в области стоп, голеней, реже — лица. Первичными элементами являются бугорки синюшно-красного цвета, постепенно превращающиеся в сливные узлы со склонностью к некрозу и изъязвлению. Язвы покрываются гнойным налетом и бородавчатыми разрастаниями. На их месте образуются болезненные грубые келоидные рубцы.

Хромомикоз — глубокий микоз доброкачественного течения, вызываемый грибами рода Hormodendron. Эти грибы находятся на растениях и в почве и проникают в кожу в месте травмы. Заболевание встречается в основном у сельских жителей. Чаще поражаются нижние конечности. Инкубационный период длится в среднем 1 мес., затем в месте внедрения возбудителя появляются единичные слегка зудящие плотные бугорки насыщенно-красного цвета. Увеличиваясь в размерах, они сливаются между собой, образуя конгломераты бугорков, окруженных синюшным инфильтрированным валиком, с участками некроза с отделяющейся кровянисто-гнойной жидкостью. Могут развиваться узлы (гуммозная форма).

Диагноз глубокого микоза устанавливают на основании анамнестических данных, клинической картины и результатов микроскопического и культурального исследования.

Дифференцированный диагноз глубоких микозов проводят с сифилитическими гуммами и бугорками при третичном сифилисе, лейшманиозом, веррукозным туберкулезом и туберкулезной волчанкой, хронической вегетирующей пиодермией, раком кожи.

Лечение

Внутрь — итраконазол (орунгал), флуконазол (дифлюкан), препараты йода; для обкалывания очагов — амфотерицин В, хирургическое иссечение, криотерапия, электрокоагуляция.

Профилактика глубоких микозов заключается в предупреждении и своевременной санации микротравм.