Вопрос 2

Выполнен

Баллов: 1,00 из 1,00

Отметить вопрос

Текст вопроса

Дарья Л.,13 лет, находилась в кардиологическом отделении с 28.01.13. Поступила с жалобами на колющие боли в области сердца, возникающие после физической нагрузки, периодические головные боли, головокружения, снижение массы тела на 4 кг. За 3-4 месяца, плохую переносимость транспорта и душных помещений, а также беспокоили боли в суставах: сначала в локтевых и. в лучезапястных суставах, в октябре появились боли в шейном отделе позвоночника. Наблюдалась по месту жительства по поводу ВД. В декабре перенесла острый риносинусит, после чего появился артрит правого коленного сустава, по месту жительства проводилась пункция сустава, после которой отмечалась положительная динамика. Направлена на обследование. Генеалогический анамнез отягощен по иммунной патологии (онко). Из анамнеза жизни известно, что ребенок от 2 беременности, 2 родов, без патологии. Вес 3450 г., рост 55 см., 8 баллов по шкале Апгар. ФР: макросомия (вес 44кг., рост 163 см.) Объективно: состояние средней степени тяжести. Девочка астенического телосложения, пониженного питания, кожные покровы бледные. Увеличен в объеме правый коленный сустав (окружность правого 34 см., левого 33см.), движения в полном объеме. Тоны сердца средней громкости, выслушивается грубый систолический шум над всеми точками с р.тах на верхушке сердца. Паренхиматозные органы не увеличены. 1. Выделить ведущие синдромы 2. Поставить предварительный диагноз 3. Составить план обследования. 4.Провести дифференциальную диагностику 5. Составить программу лечения.

1. Суставной синдром, синдром поражения сердца, болевой синдром.

2. Предварительный диагноз: Острая ревматическая лихорадка: ревмокардит (эндомиокардит, митральный вальвулит), ревматический артрит. Приобретенный порок сердца: недостаточность митрального клапана? Для уточнения диагноза необходимы дополнительные методы обследования.

Предварительный диагноз выставлен на основании данных анамнеза о перенесении в декабре острого риносинусита, после чего появился артрит правого коленного сустава; наличие жалоб на колющие боли в области сердца, возникающие после физической нагрузки, периодические головные боли, головокружения, снижение массы тела на 4 кг;  данные объективного обследования: при аускультации выслушивается грубый систолический шум на верхушке сердца, увеличен в объеме правый коленный сустав, бледность кожных покровов.

3. План обследования:

- Общий анализ крови (возможен лейкоцитоз, повышение СОЭ);

- Биохимический анализ крови (вероятно повышение титра АСЛО, СРБ, РФ, креатинин, общий белок, К, Na, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, глюкоза); 

- Общий анализ мочи;

- Коагулограмма (определение АЧТВ, ПВ, ПТИ, МНО, фибриноген); 

- ЭКГ (снижение зубца Т, удлинение интервала PR);

- ЭХО-КГ (изменения створок клапана, расширение отделов сердца, признаки митральной регургитации);

- Рентгенография ОГК (усиление легочного рисунка, расширение сердца);

- Бактериологическое исследование мазка из зева на патологическую флору и чувствительность к антибиотикам (возможно выявление в мазке бета-гемолитического стрептококка группы А);

- ИФА определение антинуклеарных антител, иммуноглобулинов в сыворотке крови (IgG, IgM, IgA); 

- Диагностическая пункция суставов с цитологическим и бактериологическим исследованием синовиальной жидкости; 

- Рентгенография и УЗИ суставов; 

4. Дифференциальный диагноз проводят с неревматическим кардитом, идиопатическим пролапсом митрального клапана, реактивным артритом, ювенильным ревматоидным артритом, инфекционным эндокардитом.

Неревматический кардит отличает от ОРЛ отсутствие экстракардиальных проявлений. Данное заболевание начинается в более раннем возрасте (преимущественно до 5-7 лет), с ведущей миокардиальной недостаточностью (по данным клинического и инструментального обследования). Без формирования клапанных пороков сердца. Лабораторные показатели не изменены (несоответствие между кардиомегалией и результатами иммунобиохимических проб).

Идиопатический пролапс митрального клапана отличается своеобразным симптомокомплексом: встречается чаще у девочек, имеющих нередко такие фенотипические особенности, как астеническое телосложение, наличие признаков диспластичности соединительной ткани. При этом случайно выявляются изменения со стороны сердца, преимущественно в школьном и подростковом возрасте. Обращает на себя внимание качественная характеристика систолического шума при ПМК.  Систолический шум, лучше выявляемый в положении стоя, значительно уменьшающийся в положении лежа, усиливающийся после нагрузки. Синдром ПМК при эхокардиографическом обследовании в виде пролабирования задней, реже передней или обеих митральных створок. В отличие от ревматического процесса, синдром ПМК характеризуется стойкостью сердечных изменений. Наличие кардиальных жалоб, а также обнаружение классической триады изменений - верхушечного систолического шума, систолических щелчков и типичных эхокардиографических изменений позволяют поставить данный диагноз.

Реактивный артрит в отличие от ревматического возникает после носоглоточной, кишечной или урогенитальной инфекции. Характерен более длительный суставной синдром (2-3 недели). Возможно рецидивирование. Деформации суставов не развиваются. В процесс не вовлекается сердце. 

Ювенильный ревматоидный артрит от ревматического отличает дебют заболевания чаще в первые годы жизни (до 7 лет), длительно повышенная температура, частое вовлечение мелких суставов кистей, стоп, позвоночника, симптом утренней скованности, продолжительность суставного синдрома несколько недель или месяцев с развитием деформаций суставов, мышечной атрофии, изменения на рентгенограмме суставов (остеопороз, анкилоз и др.). Сердце длительное время не вовлекается в процесс.

Для инфекционного эндокардита характерен лихорадочный синдром, прогрессирующая слабость, анорексия, быстрая потеря массы тела, быстро прогрессирующие деструктивные изменения сердечного клапана и симптомы застойной недостаточности кровообращения, вегетации на клапанах сердца при ЭХО-КГ и позитивная гемокультура.

5. Лечение ОРЛ у детей основывается на раннем назначении комплексной терапии, направленной на подавление стрептококковой инфекции и активности воспалительного процесса, предупреждение прогрессирования порока сердца. Реализацию этих программ осуществляют по принципу этапности: І этап – стационарное лечение, ІІ этап – реабилитация в местном кардиоревматологическом санатории, ІІІ этап – диспансерное наблюдение в поликлинике. На І этапе в стационаре больному назначают режим, диету и медикаментозное лечение (антибактериальное, противовоспалительное и симптоматическое). Этиотропную терапию проводят с применением пенициллина в течение 10 - 14 дней, с последующим переходом на бициллин. При непереносимости пенициллинов показаны макролиды (азитромицин, рокситромицин, кларитромицин), цефалоспорины.). Антиревматическая терапия предусматривает назначение НПВС (диклофенак 2-3 мг/кг/сут), которые применяют не менее 4 - 6 недель до ликвидации клинико-лабораторных признаков активности процесса. Преднизолон в начальной дозе (0,7 -1,0 мг/кг) назначают в течение 10 - 14 дней до получения клинического эффекта, затем суточную дозу снижают по 2,5 мг каждые 5 - 7 дней под контролем клинико-лабораторных показателей, в последующем препарат отменяют. Общий курс лечения составляет в среднем 1 -1,5 месяца.).  При ревмокардите с поражением клапанов проводят лечение хинолиновыми препаратами (делагил, плаквенил) курс составляет от 6 месяцев до года. В условиях стационара проводят также санацию хронических очагов инфекции. Основной задачей на ІІ этапе является достижение полной ремиссии и восстановление функциональной способности сердечно-сосудистой системы. В санатории продолжают начатую в стационаре терапию, осуществляют соответствующий лечебно-оздоровительный режим с двигательной активностью, лечебной физкультурой, закаливающими процедурами. ІІІ этап комплексной терапии предусматривает профилактику рецидивов и прогрессирования ОРЛ. С этой целью используют препараты пенициллина пролонгированного действия, преимущественно бициллин-5, первое введение которого осуществляют еще в период стационарного лечения, а в последующем - 1 раз в 2 - 4 недели круглогодично. Регулярно, 2 раза в год, проводят амбулаторное обследование, включающее лабораторные и инструментальные методы. Назначают необходимые оздоровительные мероприятия, лечебную физкультуру. Детям, перенесшим ревмокардит, при наличии клапанного порока сердца бициллинопрофилактику проводят до достижения возраста 21 лет и более. 

Комментарии

Комментарий:

Оценка

10,00 из 10,00 (100%)

Начало формы