Пациентка В., 24 лет поступила в приемное отделение спустя 2 суток от начала заболевания, когда впервые появились боли внизу живота над лоном, которые затем распространились в левую и правую подвздошную область. Боли носят постоянный характер, иррадиируют в прямую кишку. В сознании. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Температура 38,8. В легких дыхание везикулярное, выслушивается во всех отделах, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, пульс - 90 ударов в минуту. Язык влажный, обложен. Живот вздут в нижних отделах, в акте дыхания участвует. При пальпации отмечается умеренное напряжение мышц в нижних отделах, положительные симптомы раздражения брюшины там же. Аппендикулярные симптомы сомнительные. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Приведите классификацию перитонита согласно этиологическому фактору, укажите источники микробного обсеменения брюшины при вторичных перитонитах. 3. Назначьте план обследования. 4. Укажите хирургическую тактику, обоснуйте выбор доступа при проведении оперативного вмешательства. 5. Во время операции обнаружено, что источником тазового перитонита являются воспаленные левые придатки матки, опишите действия хирурга в данном случае, укажите основные этапы операции.
1. Предварительный диагноз: тазовый перитонит.
2. Первичный при гематогенном метастазировании бактерий. Вторичный (осложняющий течение других заболеваний). Основным источником вторичного перитонита являются воспалительно-деструктивные заболевания органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки, репродуктивной системы у женщин (острый аппендицит, перфорация полых органов, острый холецистит, острый панкреатит, карбункул почки, острый сальпингит, сальпингоофорит). Вторую группу составляют посттравматические перитониты, которые подразделяются на перитониты, причиной которых являются проникающие ранения брюшной полости и перитониты, развивающиеся в результате тупой травмы с повреждением внутренних органов.
3. Общий анализ крови. Общий анализ мочи с диастазой. Биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ). Глюкоза крови, группа крови, Rh, RW. УЗИ органов брюшной полости и почек. Сонография придатков матки. Обзорная рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости.
4. У данной пациентки преобладают клинические симптомы тазового перитонита в связи с чем ей показано оперативное вмешательство в экстренном порядке после предоперационной подготовки под контролем ЦВД, пульса, АД, почасового диуреза. В данном случае показана нижнесрединная лапаротомия, при которой удобнее производить ревизию органов малого таза, а также создаются лучшие условия для проведения адекватной санации и дренирования брюшной полости. Немаловажным преимуществом, в данном случае, является возможность продления разреза и расширения операционной раны при необходимости проведения ревизии или вмешательства на других этажах брюшной полости.
5. В данном случае в операционную должен быть приглашен гинеколог и операция должна быть продолжена с его участием.
Этапы оперативного вмешательства:
Лапаротомия,
ревизия органов брюшной полости,
забор материала для исследования чувствительности к антибиотикам,
удаление патологического содержимого,
декомпрессия желудочно-кишечного тракта,
устранение источника перитонита,
санация и дренирование брюшной полости из двух точек.
Комментарии
Комментарий:
Вопрос 2
Выполнен
Баллов: 1,00 из 1,00
Отметить
вопрос
Текст вопроса
Больной Н., 40 лет, поступил в приемное отделение хирургического стационара спустя 10 час. с момента начала заболевания, жалуется на наличие интенсивных болей в эпигастрии, которые начались внезапно, как от удара кинжалом. Из анамнеза известно, что пациент в течение 10 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Объективно язык сухой (как щетка), пульс 100 в минуту, АД 90/60 мм.рт.ст. со склонностью к гипотонии, живот напряжен в верхних отделах, при пальпации резко болезненный в верхних отделах и по ходу правого бокового канала, положительные симптомы раздражения брюшины в верхних отделах живота и по ходу правого бокового канала. Исследование per rectum – без особенностей. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Укажите, какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза, ожидаемые результаты. 3. Назовите основные составляющие предоперационной подготовки. 4. Перечислите основные задачи оперативного вмешательства. 5. Назначьте послеоперационное лечение.
1. Предварительный диагноз: перфоративная язва двенадцатиперстной кишки.
2. Дополнительные методы исследования:
Общий анализ крови. Наблюдается лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Обзорная рентгенография живота. Обнаруживается свободный газ в брюшной полости (пневмоперитонеум). На снимках в вертикальном положении больного он выявляется в виде серповидного просветления под правым, реже под левым или обоими куполами диафрагмы. Наиболее характерно серповидное просветление между печенью и правым куполом диафрагмы, то есть, справа. Пневмоперитонеум при перфорации язвы обнаруживается у 60-80% больных и является прямым симптомом прободения, но отсутствие его не исключает прободной язвы.
УЗИ брюшной полости (для подтверждения наличия свободной жидкости)
Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). В ходе нее можно обнаружить перфорировавшую язву, а после процедуры – обнаружить свободный газ в брюшной полости
Диагностическая лапароскопия - наличие свободной жидкости, свободного газа, перфоративного отверстия.
3. Основные составляющие предоперационной подготовки:
антибиотикопрофилактика за 60 минут до разреза внутривенно: · 1,2 г амоксициллина/клавуланата, · или 1,5 г ампициллина/сульбактама; · или 1,5 г цефуроксима, · или цефалоспорины (в указанной выше дозировке) + 500мг метронидазола– при высоком риске контаминации анаэробными бактериями; · или 1 г ванкомицина – при аллергии на бета-лактамы или высоком риске инфицирования раны; 2) коррекция дисфункций, вызванных сопутствующей патологией; 3) назогастральный зонд в желудок для эвакуации содержимого желудка; 4) катетеризация мочевого пузыря; 5) гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства.
4. Основные задачи оперативного вмешательства:
Лапаротомия под общим обезболиванием, тщательная санация брюшной полости, удаление экссудата и излившегося желудочного содержимого из брюшной полости, осушивание и дренирование. Ушивание язвы однорядным швом в поперечном направлении с аппликацией большим сальником.
5. Послеоперационное лечение:
1) антибиотикотерапия: · 1,2 г амоксициллина/клавуланата + 500 мг метронидазола каждые 6 часов; · или 400 мг в/в ципрофлоксацина каждые 8 часов + 500 мг метронидазола каждые 6 часов; · или 500 мг в/в левофлоксацина1 раз в сутки + 500 мг метронидазола каждые 6 часов; 2) противогрибковая терапия: · 400 мг флуконазола х 1 раз в/в медленно в течение 60 минут; · или каспофунгин 50 мг х 1 раз в/в медленно в течение 60 минут; · или микафунгин 50 мг х 1 раз в/в медленно в течение 60 минут; 3) антисекреторная терапия: · пантопрозол по 40 мг в/в х 2 раза в сутки – на период госпитализации; · или фамотидин по 40 мг в/в х 2 раза в сутки – на период госпитализации; 4) адекватное обезболивание в режиме «по требованию» (1 сутки – наркотический анальгетик, 2-3 сутки – опиоидные наркотические анальгетики. 5) инфузионная терапия 2-3 суток (кристаллоиды, коллоиды); 6) стимуляция кишечника по показаниям: клизма + · неостигмина метилсульфат по 10–15 мг в/м или в/в х 3 раза в сутки; · или метоклопрамид 10 мгв/м или в/в х 3 раза в сутки; · или/и сорбилакт 150 мл в/в; 7) раннее дробное зондовое энтеральное питание.
Больной М., 57 лет, обратился к хирургу в поликлинику с жалобами на наличие варикозно расширенных вен, потемнение кожи в области медиальной лодыжки на левой нижней конечности боли, тяжесть, утомляемость в икроножных мышцах к концу рабочего дня, ночные судороги, отек в дистальных отделах голени, появляющийся во второй половине дня. Варикозно измененные вены впервые обнаружил у себя 10 лет назад. Три года назад развилась трофическая язва, которая зажила с помощью консервативного лечения. Два года назад был впервые выявлен сахарный диабет второго типа, принимает пероральные сахароснижающие препараты. При осмотре состояние больного удовлетворительное. Повышенного питания. Пульс 88 в мин., АД - 140/90 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В легких - дыхание ослабленное, везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание не нарушены. При осмотре левой нижней конечности обнаружено выраженное расширение вен в бассейне большой подкожной вены, гиперпигментация кожи за медиальной лодыжкой, пастозность тканей голени. Проба Гаккенбруха положительная слева. глубокие вены голени, подколенная, общая бедренная, подвздошные вены – без патологии. Клапанная недостаточность поверхностной бедренной вены, большой п/к вены (на всем протяжении – от паха до лодыжки), малой подкожной вены в верхней трети голени и перфорантных вен медиальной группы. Общий анализ крови: Эр.-3,8 Т/л, Нв - 132 Г/л, лейкоциты - 9,6 Г/л, п.-4%,с.-70%, лимф.-21%, мон.-4%, СОЭ-12 мм/ч. 8,6 ммоль/л Общий анализ мочи: реакция-кислая, уд. вес-1017, белок-0,033 г/л, сахар-40 ммоль/л, ацетон не определяется. ритм синусовый, признаки гипертрофии левого желудочка. 1. Какой Ваш предварительный диагноз? 2. Ваша диагностическая программа? 3. Проведите дифференциальную диагностику. 4. Установите клинический диагноз (основной, осложнения, сопутствующий). 5. Какой будет Ваша лечебная тактика?
1. Предварительный диагноз: варикозная болезнь нижних конечностей.
2. Ультразвуковая допплерография, ультразвуковое дуплексное и триплексное ангиосканирование, флебография, окклюзионная плетизмография.
3. Дифференциальную диагностику проводят с посттромбофлебитическим синдромом (ПТФС) и врожденными венозными дисплазиями (синдром Паркс-Вебера-Рубашова).
Посттромбофлебитический синдром характеризуется исключительным поражением нижних конечностей с наличием диффузного атипичного варикоза, увеличением объема и длины конечности и наличием сосудистых и пигментных пятен, повышением местной кожной температуры, ранним формированием трофических нарушений. Причиной заболевания является гипо- или аплазия глубоких вен. Чаще всего поражается подколенная, реже бедренная и подвздошная вены, вены голени.
Синдром Паркс-Вебера-Рубашова обусловлен наличием врожденных артерио-венозных соустий, которые могут быть в форме макрофистул между магистральными сосудами и множественных микрофистул. Клиническая картина: варикоз, гигантизм конечности, локальная гипертермия, систолическое дрожание вен, ранние трофические проявления. Характерны общие гемодинамические нарушения, обусловленные правожелудочковой недостаточностью.
4. Диагноз основной: первичная варикозная болезнь левой нижней конечности в бассейне большой подкожной вены с вертикальным рефлюксом.
Осложнения: липодерматосклероз левой голени, ХВН 3 ст.
Сопутствующий: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, компенсированное течение. ГБ 2 ст.
5. Оперативное лечение в плановом порядке - удаление подкожных магистралей, курс флеботоников в до- и послеоперационном периоде, компрессионный трикотаж, коррекция гликемии крови, гипотензивные препараты.
Комментарии
Комментарий: