Общая хирургия (Стручков) 1988

Профилактическое значение имеет также применение анаэробного бак­ териофага. Его смешивают с равным количеством дифага (смесь стафило­ кокковых и стрептококковых фагов); такой комбинированный бактериофаг смешивают с равным количеством стерильного 0,5 % раствора новокаина. По­ лученный такнм путем 0,25 % раствор (новокаина и бактериофага) применяют для местной анестезии при обработке ран. Вокруг раны ткани инфильтрируют бактериофагом — от 100 до 200 мл в зависимости от размера повреждения.

Профилактикой анаэробной инфекции являются также предупреждение длительного нарушения кровообращения жгутом и срочная операция при ише­ мической гангрене.

Анаэробная инфекция может незаметно развиться у раненых, находящих­ ся в состоянии шока. Быстрое выведение из шока способствует раннему выяв­ лению и предупреждению ее развития.

Л е ч е н и е . Больных анаэробной инфекцией следует изолировать; им должны быть отведены светлые, хорошо проветриваемые палаты и выделен опытный медицинский персонал.

Успех лечения в значительной мере определяется ранней диагностикой и ранним комплексным лечением.

Комплексное лечение имеет следующие задачи: 1) остановить распростра­ нение процесса; 2) уменьшить всасывание токсинов и ликвидировать имею­ щуюся интоксикацию; 3) нормализовать нарушенные функции органов и сис­ тем; 4) активизировать иммунобиологические силы организма. Решают эти задачи следующим путем: а) создают сывороточный барьер против поступаю­ щих в кровь токсинов (специфическая терапия); б) проводят местную дезин­ токсикацию (операция, применение цкислителей, отсасывающих повязок и др.); в) проводят общую дезинтоксикацию н стимуляцию защитных сил орга­ низма (введение жидкостей, переливание крови, сывороток, сердечные сред­ ства и др.). Все многообразие применяемых при анаэробной инфекции лечеб­ ных средств н методик для удобства следует разделить на трн группы: специфи­ ческие, хирургические, неспецифические.

1. Специфическое лечение состоит в применении смеси противогангренрзных сывороток. Лечебная доза сывороток, выраженная в международных антиток­ сических единицах (AF), составляет 150 000 АЕ (по 50 000 АЕ сывороток антиперфрннгенс, антиэдематиенс и антисентикум). Сыворотку вводит обяза­ тельно врач или медицинская сестра под наблюдением врача. Количество вводимой сыворотки зааисит от состояния больного.

До установления бактериологического диагноза рекомендуется применять поливалентную сыворотку, смесь сывороток против трех основных видов воз­ будителей (перфрингенс, эдематиенс, септикум). После уточнения диагноза необходимо вводить сыворотку только против выделенного возбудителя.

Сыворотку с лечебной целью вводят внутривенно, очень медленно капель­ ным методом обычно в смеси со стерильным, подогретым до температуры тела изотоническим раствором хлорида натрия из расчета на 100 мл сыворотки 100—400 мл изотонического раствора.

2. Хирургическое лечение заключается в ранней, экстренной радикальной операции, которая может быть трех видов:

а) широкое рассечение и вскрытие очагов в сочетании с иссечением по­ гибших тканей, особенно мышц;

б) ампутация в случаях тяжелой, прогрессирующей интоксикации; мето­ дика ампутации самая простая — гильотинная без наложения жгута и швов; в) ампутация с рассечением культи, применяющаяся в особо запущенных

случаях.

После операции рану обрабатывают окислителями — растворами перман­ ганата калия или перекиси водорода, накладывают повязку с гинертониче-

300

ским раствором хлорида натрия, раствором анаэробного бактериофага н обес­ печивает идеальную иммобилизацию.

3. Неспецифнческую терапию проводят в случаях тяжелой интоксикации. Она заключается р энергичной дезинтоксикации путем обильного (до 4 л/сут) введения жидкостей (изотонический раствор хлорида натрия, глюкоза), пере­ ливании кровн, кровезаменителей; дают обильное питье. Больному необходимо обеспечить покой, высококалорийное питание, назначить сердечные средства, оксигенотерапию.

Исход при газовой гангрене во многом зависит от своевременности диаг­ ностики, состояния организма перед заболеванием, вирулентности микрофло­ ры и ее дозы, локализации и степени развития процесса и др.

Наибольшая летальность (до 53 % ) отмечается при поражениях головы, груди, живота и таза, прн поражениях нижиих конечностей — до 36 % , а верх­ них — до 27 %.

В последние годы появились сообщения об успешном лечении анаэробной инфекции в бароотделениях методом гипербарическон оксигенации. Метод на­ ходит все более широкое распространение.

К группе больных с осложнениями ран мирного времени анаэробной ин­ фекцией относят не только поражения, вызванные указанными ранее четырьмя основными видами клостридий, но и неклостридиальной газообразующей мик­ рофлорой и факультативными анаэробными микроорганизмами, т. е. способ­ ными существовать и размножаться как прн отсутствии, так и наличии свобод­ ного кислорода. Указанное положение расширяет понятие «анаэробная инфек­ ция», включая в него раненых с осложнением гнилостной микрофлорой.

Анаэробная инфекция, осложняющая военные раны в армейском районе, и анаэробная инфекция при ранах мирного времени по тяжести течения зна­ чительно отличаются. Более легкое течение последней определяется многими моментами, а указанная выше расширенная микробиологическая характерис­ тика ее причин затрудняет оценку исходов лечения.

ОСТРАЯ С .П ЕЦ И Ф И Ч ЕС К А Я Ж Н Ф ЕК Ц И Я

К острой специфической инфекции относятся столбняк, сибирская язва, бешенство и дифтерия ран. Последние три формы подробно освещены в курсе инфекционных болезней.

Наиболее часто в практике хирургов встречаются столбняк и сибиреязвен­ ный карбункул.

Столбняк

Столбняк — специфическое острое инфекционное заболевание, возбудите­ лем которого является анаэробная спороносная палочка Cl. tetani. Выделяе­ мый ею экзотоксин состоит из тетаноспазмина и тетаногемолизина. Тетаноспазмии, действуя на нервную систему, ведет к развитию тонических и клонических судорог поперечнополосатых мышц, а тетаногемолизин разрушает эри­ троциты. Заболевание вызывает выделяемый этой палочкой тетаноспазмии; тетаногемолизин в патогенезе столбняка значения практически не имеет.

Заболевание возникает при проникновении столбнячной палочки во внут­ реннюю среду организма через повреждения (раиы, царапины, ссадины и др.) его покровов, т. е. кожи, слизистых оболочек, и выделении ею токсина.

Столбнячная палочка встречается как сапрофит в кишечинке многих до­ машних животных (лошадь, корова и др.), а также человека. Выделяясь с фе­ калиями, она попадает в почву. В почве, богатой органическими удобрениями, столбнячная палочка встречается чаще. Особенно часто ее находят в почве

301

животноводческих районов, садов, огородов. Таким образом, при всякой за­ грязненной ране создается прямая угроза заболевания столбняком. Наиболь­ шая заболеваемость столбняком отмечается во время войны, так как огне­ стрельные раны почти всегда загрязненные. Во время Великой Отечественной войны 1941— 1945 гг. максимальная частота осложнений военных травм столб­ няком составила 0,6— 0,7 на 1000 раненых. Чаще столбняк развивается после огнестрельных осколочных (особенно слепых) ранений. Значительно чаще осложняются столбняком ранения конечностей ( 80% случаев).

В мирное время более 80 % случаев столбняка встречается в сельской местности, среди заболевших половину составляют дети до 14 лет. У 80 % столбняк развявается после легких бытовых травм, по поводу которых пострадавшие в большинстве случаев не обращаются за медицинской помощью.

Инкубационный период при столбняке от 4 до 14 дней, но болезнь может развиться н в более поздние сроки. Описаны случаи развития столбняка с ин­ кубационным периодом 4—5 мес. Обычно чем короче инкубационный период, тем тяжелее клиническая картина столбняка и выше летальность.

Экспериментально-клинические наблюдения позволяют считать, что дли­ тельность инкубацнониого периода определяется: 1) видом, дозой и вирулент­ ностью микрофлоры; 2) локализацией раны, характером и степенью разруше­ ния тканей; 3) иммунологическим состоянием организма.

Наибольшее число заболевших столбняком с коротким инкубационным периодом наблюдается при ранении иижннх конечностей и туловища, а прн ранении верхних конечностей, головы и шен таких больных меньше. При оско­ лочных ранениях инкубационный период столбняка короче, чем у раненых пулей.

Человек очень чувствителен к столбнячному токсниу и не обладает ес­ тественным иммунитетом к нему.

К л а с с и ф и к а ц и я . Различают следующие виды столбняка.

1. По виду повреждения: раневой, послёинъекциоиный, послеожоговый, послеоперационный, после отморожений, после электротравм. Выделяют столбняк новорожденных — tetanus neonatorum и послеродовый столбняк — tetanus puerperaiis, который развивается в послеродовом периоде при проник­ новении возбудителя через слизистую оболочку матки или родовых путей. Столбняк может наблюдаться также после искусственного выкидыша.

II. По распространенности: 1. Общий (генерализованный) столбняк: а) пер­ вично общая форма; б) нисходящая форма; в) восходящая форма, при кото­ рой судороги начинаются с участка раны и распространяются вверх на отда­ ленные области с развитием тризма.

2. Местный (ограниченный) столбняк: а) коиечиостей (одной или больше); б) головы — головной столбняк (tetanus cephalicus), развивающийся при воз­ действии токсина на один или несколько черепных нервов. При поражении лицевого нерва отмечаются судороги или парез мимических мышц, при пора­ жении IX —XI пар нервов — нарушение вкусовых ощущений. В тяжелых слу­ чаях наблюдаются судороги глоточных мышц, спазм голосовой щели. Эта фор­ ма напоминает картину бешенства и поэтому называется tetanus hydrophobicus; в) туловища (в том числе столбняк внутренностей); г) сочетание ограни­ ченных локализаций (рука, туловище и др.).

Местный столбняк отличается ограниченным поражением мышц с локали­ зацией в области ранения. Течение более легкое, чем при общем столбняке. Считается, что местный столбняк развивается в результате неравномерного свя­ зывания тетаноспазмина с различными сегментами спинного мозга. Местный столбняк является первой фазой развития общего столбняка, но нередко свое­ временно не выявляется.

302

Рис. 13.38. Опистотонус при столбняке.

III. По клиническому течению различают четыре формы столбняка: 1) ост­ рый, с бурным течением — tetanus vehemens; 2) -хронический — tetanus lentus; 3) резко выраженный столбняк — tetanus completus; 4) стертая форма, нехарактерное течение — tetanus~tncompletus.

Также выделяют формы: I) очень тяжелую, 2) тяжелую, 3) средней тя­ жести, 4) легкую.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Начальные, маловыраженные симптомы в виде головных болей, утомляемости, раздражительности, слабости, обильной потливости, болей в области раны и некоторое напряжение и подергивание мыши вокруг нее нередко отмечаются в продромальном периоде.

Один из основных симптомов столбняка — развитие тонических и тетанических судорог скелетных мыши. Болезнь начинается остро. Появляется утом­ ляемость жевательных мышц, при приеме пищи развиваются их напряжение и тонические судороги — тризм, что затрудняет открывание рта. Такие судо­ роги временами сменяются клоническими. У некоторых больных отмечаются также судороги мышц в области раны.

Мимические мышцы судорожно сокращаются и придают типичное выра­ жение лицу, получившее название «сардоническая улыбка» (risus sardonicus): выражение презрительного смеха с образованием глубоких морщин на лбу и щеках (facies tetanica). При развитии болезни судороги быстро распростра­ няются на мышцы шеи, спины, живота, конечностей.

Приступы судорог следуют друг за другом и сопровождаются мучитель­ ными болями в спастически сократившихся мышцах, что истощает силы боль­ ного. В связи с резко повышенной возбудимостью мышц тонические и клонические судороги появляются при всяком, даже незначительном, раздражении (толчки, прикосновение, скрип двери, свет, громкий разговор и др.). Судороги распространяются на мышцы всего тела, что нередко приводит к причудливым вынужденным положениям. Спастическое сокращение мышц спины, шеи и ко­ нечностей сопровождается резким переразгибанием туловища и конечностей, когда больной дугообразно изгибается кзади, касаясь кровати только затыл­ ком и пятками. Такое положение получило название опистотонуса (рис. 13.38). В промежутках между судорогами мышцы остаются в состоянии напряжения.

303

Сила судорожных сокращений мышц иногда бывает такой, что может со­ провождаться их разрывами или переломами костей. Если в судороги вовле­ каются дыхательные мышцы, диафрагма, акт дыхания и легочная вентиляция резко нарушаются. В таких случаях возможна смерть от асфиксии или наруше­ ние кровообращения с развитием застойных явлений, а также могут создаться условия для развития аспирационных пневмоний.

Сознание у больного обычно полностью сохраняется. С начала заболева­ ния повышается температура тела, причем степень ее повышения определяется силой мышечных сокращений — частотой и тяжестью судорог. Иногда темпе­ ратура тела повышается до 42 °С и даже выше. Отмечается учащение пульса до 120 в минуту, тоны сердца ясные и громкие. Больной обильно потеет. Тони­ ческое сокращение мышц промежности ведет к затруднению выделения мочн и кала. У некоторых больных тонические и клоннческие судороги наблюдаются только в пораженной части тела, что расценивается как местная форма столб­ няка. Симптомы столбняка могут нарастать очень быстро и привести к смерти в течение 1— 2 сут (молниеносная форма); клиническая картина может разви­ ваться быстро, симптомы резко выражены, острая форма заканчивается смертью на 4—5-й день. Подострая форма столбняка характеризуется медленным на­ растанием симптомов, умеренным их проявлением. При этой форме большин­ ство больных выздоравливают в течение 20—30 дней. Клиническое течение столбняка может быть хроническим. В этих случаях медленно развивается на­ пряжение мышц. Клонических судорог не отмечается, температура тела нор­ мальная или субфебрильная. Болезнь обычно длится несколько недель или ме­ сяцев и заканчивается выздоровлением.

При выздоровлении описанные симптомы постепенно угасают и ликвиди­ руются в сроки от 14 до 60—70 дней. Более 61 % больных столбняком выздо­ равливают в сроки от 11 до 30 дней.

Помимо общего и местного столбняка, описаны поздннй столбняк и реци­ дивы столбняка. Поздний столбняк развивается через длительные сроки после ранения и вызывается, по всем данным, вторичным инфицированием или моби­ лизацией дремлющей инфекции травмой, оперативным вмешательством и др.

Развитие рецидивов столбняка, очевидно, связано с активизацией дремлю­ щей инфекции. Кроме того, по экспериментальным данным (А. Д. Сперанский), неспецифнческое раздражение способно вызнать рецидив, казалось, уже изле­ ченного столбняка.

Осложнения, развивающиеся при столбняке, встречаются у 25—30 % больных. Они делятся на ранние, связанные со столбняком и раневым ослож­ нением, и поздние.

Наиболее частыми из ранних осложнений являются пневмонии, вызван­ ные нарушениями вентиляции легких и аспирацией мокроты в связи с судоро­ гами дыхательных мышц, диафрагмы, голосовых связок, мышц глотки и др.

Следующим осложнением, наблюдающимся при общем столбняке, являет­ ся асфиксия, которая, по материалам Великой Отечественной войны 1941 1945 гг., встретилась у 13 % больных столбняком. Асфиксия является одной из основных причин смерти больных столбняком.

В раиние сроки болезни во время судорог могут наблюдаться разрывы мышц н переломы костей, которые нередко диагностируются поздно.

Поздние осложнения столбняка по существу являются его последствиями. Так, встречаются тахикардия, гипотензия, слабость, потливость, контрактура суставов, деформация позвоночника и др.

. Д и а г н о з столбняка при характерной клинической картине не представ­ ляет особых затруднений. Однако, поскольку успех лечения определяется ран­ ним началом его, особо важным является диагностика столбняка в начальных фазах развития болезни.

304

Таким образом, лечение столбняка симптоматическое.

Предложен ряд методик комплексного лечения столбняка, позволяющих значительно снизить летальность. Основными задачами комплексного лечения являются следующие:

1) уменьшение поступления в кровь и нейтрализация вновь поступающего из раны столбнячного токсина;

2 ) уменьшение и полное прекращение тонических и тетанических судорог;

3)улучшение общего состояния больного, нормализация сердечной дея­ тельности и легочной вентиляции;

4)профилактика и борьба со вторичными осложнениями (пневмония, сеп­ сис и др.).

Решение первой задачи сводится к ревизии и лечению ран, особенно сле­ пых, в которых нередко находят инородные тела (осколки, куски дерева, одеж­

да и др.). В этих случаях необходимы широкое вскрытне, обработка раны, удаление инородных тел, обеспечение хорошего оттока, применение повязок с гипертоническими растворами. Операцию производят под наркозом, который используют также для введения сывороток, растворов сульфата магния и др. Кроме того, вводят противостолбнячную сыворотку для нейтрализации еще не связанного нервной системой токсина.

Противостолбнячную сыворотку вводят по Безредке, внутримышечно, не­ медленно после диагностирования болезни. Доза для взрослых 100 000— 150 000 АЕ, для новорожденных 10 000—20 000 АЕ, для детей старшего воз­ раста 20 000—80 000 АЕ. Перед введением сыворотку подогревают до темпе­ ратуры 36—37 °С. Вводят сыворотку 2—3 дня подряд, уменьшая дозу каждый раз на 50 000 АЕ. Показано также применение противостолбнячного 7 -глобу­ лина. Эти дозы обеспечивают достаточный защитный уровень (0,1 АЕ в 1 мл сыворотки крови), необходимый для нейтрализации свободно циркулирующего в крови токсина в течение длительного времени.

Общекурсовая доза обычно составляет 200 000—350 000 АЕ. Она доста­ точно насыщает организм антитоксином на весь период лечения. Вводить сы­ воротку в более поздние сроки нет необходимости.

Только в особо тяжелых случаях наряду с внутримышечным (в 1-й день) назначают и внутривенное медленное введение противостолбнячной сыворот­ ки, разведенной изотоническим раствором хлорида натрия в 5 раз. Другие пути введения сыворотки (эндолюмбальиый, субокципитальный) не реко­ мендуются.

Для борьбы с судорогами применяют наркотические, нейролептические и курареподобные средства, которые расслабляют тонически напряженные при столбняке мышцы, уменьшают, а иногда и прекращают судороги. Используют гексенал, пентотал, хлоралгидрат и другие средства. Необходимо помнить, что при длительном применении этих средств в больших дозах могут развиться токсикоз, расстройства дыхания и другие осложнения.

Из нейролептических средств чаще пользуются аминазином, обладающим многообразными свойствами: оказывает седативное действие, не выключая полностью сознания, уменьшает болевую чувствительность, обладает противосудорожным, антигистаминным, ганглиоблокнрующим эффектом. Применя­ ется 2,5 % раствор по 4 мл 4—5 раз в сутки внутримышечно. Длительность действия 3—5 ч.

Показаны также нейролептические смеси: 1 -2 мл 2,5 % раствора ами­ назина, 3 мл 1 % раствора димедрола по 5— 6 раз в сутки. Димедрол может быть заменен промедолом (2 мл 1 % раствора) илн пантопоном (1 мл 2 % рас­ твора).

При вовлечении в судороги дыхательных мышц и угрозе асфиксии исполь­ зуют релаксанты короткого (1 % раствор дитилина, 2 % раствор листеноиа

306

в дозе 3—5 мл и др.) илн длительного (2 % раствор диплацнна в дозе 3—5 мл и др.) действия. Дозы детям уменьшают в соответствии с возрастом. Вводят медленно. Лечение этими препаратами продолжается от 10 до 16 дней. Пере­ численные препараты могут применяться с использованием аппаратуры для искусственной вентиляции легких и без нее. Без аппаратуры рекомендуется вводить небольшие дозы и медленно. При быстром введении может наступить остановка дыхания. В этих случаях необходимо обеспечить искусственную вентиляцию легких.

В особо тяжелых случаях, угрожающих асфиксией, создают трахеостому, через которую вводят трубку с резиновым раздувающимся обтуратором.

Миорелаксанты применяются также через рот, в связи с тем что они мед­ ленно всасываются и действуют длительно (в течение 3— З'/г ч). Назначают взрослым кондельфин по 0,1 г 6— 8 раз в сутки, элатин по 0,4—0,5 г 6 раз в сутки.

Для улучшения сердечной деятельности и дыхания применяют сульфокамфокаин, кордиамин, коргликон, цититон, проводят оксигенотерапию.

Для профилактики осложнений ран, пневмоний и др. назначают анти­ биотики.

Больной столбняком должен находиться в изолированной, затемненной, удаленной от шума палате. Наблюдение и уход за ним обеспечиваются инди­ видуальным сестринским постом. Обязателен постоянный врачебный контроль. Он абсолютно необходим при использовании курареподобных препаратов.

Особое значение имеет питание больного, так как в период трнзма и су­ дорог оно затруднено, а огромные энергетические затраты организма в свя­ зи с судорогами приводят к быстрому его истощению. Особенно сильно на­ рушается белковый обмен, у больного развивается белковая недостаточ­ ность.

Необходимо обеспечить питание высококалорийной жидкой пищей, введе­ ние больших количеств жидкостей, витаминов. Применяются специальные сме­ си для энтерального питания (энпиты), сбалансированные по составу белков, жиров, углеводов и др.

При тризме питание производится из поильников с резиновым наконеч­ ником или с помощью тонкого зонда, введенного в желудок через нос.

При задержке стула назначают клизмы. Катетеризация мочевого пузыря допустима мягким катетером и только в случаях, если, несмотря на примене­ ние грелки на область мочевого пузыря, моча не выделяется.

В учреждении, где находится больной столбняком, должно быть все для оказания реанимационной помощи.

Столбняк, развивающийся после криминальных абортов, характеризуется особой тяжестью и почти в 100 % случаев заканчивается летально.

По современным представлениям инфекционистов (А. Ф. Билибин), в ре­ зультате перенесенного столбняка иммунитет не создается.

Летальность от столбняка до настоящего времени остается высокой и до­ стигает 40—50 % . Основными причинами смерти являются асфиксия, пневмо­ ния и сепсис.

Сибирская язва

Сибирская язва вызывается очень стойкой спороносной бациллой сибир­ ской язвы (Bacillus anthracis). Заражение человека происходит от больных животных, их шкур, шерсти и др. Длительность инкубационного периода 2— 7 дней. Выделяют три формы сибирской язвы: кожную, кишечную и легочную. В хирургической практике чаще встречается кожная форма, которая разви­ вается в виде карбункула.

307

Для сибиреязвенного карбункула характерно наличие небольшого зудя­ щего узелка с геморрагической пустулой на вершине и резко выраженного отека тканей. После прорыва пустулы ранка покрывается твердым струпом черного цвета, окруженным розеткой часто сливающихся мелких пузырьков

ссерозно-геморрагическим содержимым. Характерны также безболезненность

взоне поражения и наличие сибиреязвенных палочек в содержимом пузырь­ ков н раневом отделяемом. Общие явления часто незначительны, и лишь при

развитии септических явлений состояние больного становится тяжелым. Наконец, характерным для сибирской язвы являются отсутствие гнойных

выделений и анамнез о контакте больного с животными или животным сырьем. Кишечная форма развивается при употреблении в пищу мяса животных,

больных сибирской язвой.

Легочная форма наблюдается у людей, вдыхающих пыль, содержащую сибиреязвенные бациллы и споры (скорнякн, прядильщики суконных произ­ водств, работники меховой промышленности и др.). Кишечиая и легочная фор­ мы диагностируются редко, так как быстро заканчиваются смертью. Кожная форма распознается на основании характерного вида карбункула, значитель­ ного отека ткаией и характерного анамнеза.

Диагноз подтверждается бактериологическим исследованием содержимо­ го пустулы карбункула, в котором находят сибиреязвенные бациллы.

Ле ч е н и е . Проводят консервативное лечение: покой, мазевая повязка, иммобилизация. Оперативное вмешательство противопоказано, так как оно нарушает грануляционный вал и способствует генерализации процесса и сеп­ тическому состоянию.

Рекомендуется антибиотикотерапия (пенициллин, стрептомицин и др.). Специфическим лечением является введение противосибиреязвенной сыворот­ ки (50— 100 мл с учетом тяжести клинического течения). Кроме того, рекомен­ дуется внутривенное введение сальварсана по 0,6—0,9 г.

Прогноз серьезный, так как до сих пор летальность еще высокая.

Дифтерия ран

Дифтерия ран развивается при попадании в рану палочки Леффлера. Проявляется образованием на поверхности раиы трудно снимающихся серых или серовато-желтых пленок. В окружности раны отмечаются отек тканей и по­ краснение кожи. Течение медленное, вялое. Бактериологическое исследование пленок позволяет уточнить диагноз.

Л е ч е н и е . Изоляция больного обязательна. Лечение проводят так же, как и при дифтерии зева. Внутримышечно вводят по Безредке антитоксическую противодифтерийную сыворотку в количестве 25 000—50 000 АЕ.

Местно рекомендуются покой и повязки с растворами антибиотиков, анти­ септиков или с антитоксической противодифтерийной сывороткой.

ГНИЛОСТНАЯ И Н Ф ЕКЦ И Я

Гнилостная инфекция вызывается анаэробными, не образующими спор микробами (В. coli, В. putrificus, Proteus и др.), нередко в комбинации со стафилококками и стрептококками. По местным изменениям тканей и общей ре­ акции организма гнилостная инфекция близка к анаэробной инфекции. Харак­ терно преобладание процессов некроза над процессами воспаления.

Расплавление тканей происходит прн выделении значительного количе­ ства гноя неприятного запаха. Благоприятными условиями для развития гни­ лостной гангрены являются: сильное загрязнение раны, наличие большого ко­ личества мертвых ткаией и анаэробные условия в глубоких карманах раны.

308

Общее состояние больного характеризуется тяжелой интоксикацией про­ дуктами распада тканей и токсинами микроорганизмов.

Гнилостная инфекция чаще наблюдается при тяжелых инфицированных рвано-размозженных ранах или при открытых переломах с обширным разру­ шением мягких тканей и загрязнением раны. Нередко гнилостная гангрена яв­ ляется причиной таких процессов, как острый парапроктнт, аппендикулярный абсцесс, одонтогенные флегмоны и др.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Выделяют общие и местные проявления. Местно отмечаются характерный вид раны с распадом ткаией, геморрагиче­ ским, грязным, зловонным отделяемым, воспалительная краснота и отек ткаией вокруг раны. Стенки и дно раны темного серого цвета с некротическими участ­ ками. Часто наблюдаются лимфангит и лимфаденит.

Для общих проявлений характерны: высокая температура тела, тяжелая интоксикация, озноб, плохой сон, отсутствие аппетита и другие симптомы сеп­ тического состояния.

Л е ч е н и е . Проводят то же лечение, что и при сепсисе. Производят вскрытие всех карманов и затеков с иссечением омертвевших тканей.

Широко открытую рану промывают перекисью водорода, дренируют с вы­ ведением наружных концов дренажей через повязку для постоянного капель­ ного или периодического введения в рану растворов антибиотиков. В проме­ жутках между дренажами рану рыхло выполняют тампонами с гипертониче­ ским раствором хлорида натрия.

Лучшей профилактикой гнилостной инфекции является правильная орга­ низация экстренной травматологической помощи (ранняя и полноценная ак­ тивная хирургическая обработка) и ранней экстренной хирургической помощи при острых хирургических заболеваниях (острый аппендицит, ущемленная грыжа, острый холецистит и др.).

ХРО Н И ЧЕСКАЯ ХИ РУ РГИ ЧЕС КА Я И Н Ф ЕКЦ И Я

К хронической хирургической инфекции относятся хроническая гнойная инфекция и хроническая специфическая инфекция.

1. Х р о н и ч е с к а я г н о й н а я и н ф е к ц и я обычно развивается вторич­ но из острых процессов, таких, например, как остеомиелит, плеврит, нагноение раны и др. Протекает с чередованием фаз обострения и ремиссий.

Возникает главным образом в связи со снижением иммунитета и неспе­ цифической резистентности организма, слабостью процессов регенерации или наличием в оЧаге воспаления препятствий к заживлению (секвестры, инород­ ные тела, плохой отток раневого отделяемого и др.).

Клиническая картина, диагностика и лечение хронической гнойной инфек­ ции имеют много общего с таковыми острой гнойной инфекции.

2. Х р о н и ч е с к а я с п е ц и ф и ч е с к а я и н ф е к ц и я чаще всего начи­ нается медленно, иногда незаметно и вызывается специфическими возбуди­ телями.

К хирургическим хроническим специфическим заболеваниям относят: а) хирургический туберкулез, б) актиномикоз, в) сифилис, г) лепру. Заболева­ ния вызываются различными возбудителями, но общими для них являются развитие первично-хронического процесса с вялым, малозаметным началом, специфичность реакции тканей для каждого заболевания. Эти заболевания приводят к значительному нарушению трудоспособности и инвалидности.

Диагноз с большей достоверностью подтверждается микроскопическим исследованием отделяемого свищей и гистологическим исследованием кусочка тканей, взятого при биопсии. Во время исследовании находят специфические для каждого заболевания изменения тканей (гранулемы).

309