Общая хирургия (Стручков) 1988
.pdfСмерть обычно обусловлена тяжелыми изменениями в почках н печени в результате отравления продуктами гемолиза эритроцитов и разрушения бел ков плазмы. Отмечаются закупорка капилляров и мочевых канальцев почек эритроцитами, инфаркты и «гемоглобиновый нефроз», некроз и жировое пере рождение паренхимы печениТГ'СёрДечноВ мышТХЙ. '
' Л е ч е н и е гемотрансфузионного шока состоит в быстром прекращении переливанияПфЪви. немедленном в ы п о л н е н ии пнугтпппнней паранефральной ипапкяинонпй блокады по А . В , Вишиевскому. кровопускании ? ftfi-bPMP 900— 300 мл, ПЧПВ|Ц|НПН пгр1цниянщ< 500— 750 мл одногруппной, индивидуально я-
fiiinnnnrifaiHi гпвмггт1ЩГД.ЛГ.Г!!)|| и проведении обших противошоковых меро приятий (согревание, введение глюкозы, плазмы, высокомолекулярных крове заменителей, сердечно-сосудистых, антигистаминных препаратов и др.).
ГТрн нарастающей yge^ffiLC целью уменьшения интоксикации и удаления из крови задерживающихся продуктов обмена показано обменное»м»щаютее Из вены или артерии одной py^u nlriny/,‘' a“vri? ~ л " крови, а в вену другой руки п п г т р п р ц ц п ц и к л я т такпу ж р количество свежей одногрупп
ной, но всем показателям совместимой донорской крови. Если такое лечение неэффективно, при гемолитическом шоке с успехом используется метол грмо- n ii'llllii г niimiiniiiin ипп^рптп “ ^кусственной почки.
2. Осложнения, вызванные ошибками в технике переливания крови и нару шением асептики. К этой группе относятся такие грозные осложнения, кяк воз-. душнаяКшДтяия . т£рмбоэййаоци, острое расширение сердца и.развитие септи; некого проце££а.
а. Осложнения, вызванные недостаточным обследованием донора или больного, недоучетом данных обелеnпУаТТй~Ь~1и противопоказаний к переливанию. .К этой группе осложнений относятся заражение больного СПИДом, сифилисом мялярирй и лругими заболеваниями которыми страдает донор, или ухудшение течения болезни, которая являлась противопоказанием к гемотрансфузии, но не была диагностирована или не учтена как противопоказание (острый нефрит, гепатит, декомпенсация сердечной деятельности и др.).
4. Орптк,нении связанные с непр^цш-иим ппррпрдриием годности |<онсер- енроваиной-..крови. Переливание негодной гемолизированной или инфициро ванной крови может привести к геццтрансфузинному шоку или сепсису.
Профилактика перечисленных ослож~нении"состоит в строгом соблюдении всех правил хранения крови, процесса подготовки к переливанию, т. е. опреде ления годности кровн, ее групповой и биологической совместимости и т. д.,
атакже проведения переливания.
5.Осложнения, связанные с сенсибилизацией реципиента. После первич-__
ных_ч_вторичных гемотрансфузий примерно у 2— 3 % больных наблюдаются ачафЦ|рз1гтиТ^/'|/ч|!. редкими В состоянии сенсибилизации больной может нахо диться до трансфузии в связи с болезнью нлн в результате введения в организм различных белковых веществ. У особо чувствительных субъектов может раз виться картина ал-а-ф-ил а к т и ^ е с к о г о ш о к а , которая напоминает гемо-__
литнческий шок. Для аиафнлактичеОКО!и шика характерны броихоспазм. кра-
гцГвнипя. зул^отеки кожи и слизистых оболочек и пр. |
' |
Профилактикой этого осложнения являются более строгие показания к |
|
переливанию крови особо чувствительным больным. |
"нт^киии I мл 0.1 % |
Л-С ч е н и е анафилактического шока: |
|
раствора адреналина, виутриирнип 10— 20 мл 10 % раствора хлорида кальция
иR0Qмг аскорбиновой кислоты, янтигистаминные пррпаряты
й.Цитратныйшок._Развивается при быстром переливании большого количестаа_2рЯНГГ*заготовленной на растворе цитрата натрия (более 1000 мл). Больной беспокоен, кожные покровы бледные, выявляются гемшишамические нарушения, судороги.
181
Для профилактики цитратиого шока после переливания каждых 500 мл
крови ВВОДЯТ 10 мл 10% irnpuпа чл |
впЯГТрЗТш^уРТ нитрат |
|
7. |
У ряда больных может возникнуть г е м " т р ° “ г ф у я и п н н а я п и о о- |
|
r-eji н а я |
р е а к ци_а, которая выражается в появлении озноба, сердцебиения, |
|
головных оолей йповышении температуры тела. По выраженности проявлений |
||
различают три степени реакции: ""- щ т | I I I |
■ч«»пуи |
|
Основной причиной данного осложнения считают поступление с кроаью пнрогенных веществ, которые представляют собой продукты жизнедеятельно стиТГаКТерИЙГТТирогенами являются также некоторые неорганические вещест ва. Профилактика заключается в строгом соблюдении всех правил заготовки и транспортировки крови, техники переливания крови и стерилизации аппара туры. Па.цаиид пцрг>гцццщг ~р Г П11Ц1М ГРМПТОМЯТМ4РГКП&
Иногда гемотрансфузионные реакции (2—3 % ) наблюдаются даже при тщательном соблюдении всех профилактических мер, что, вероятно, следует объяснить особой чувствительностью некоторых реципиентов иа вводимую кровь (белок).
ДОНОРСТВО, ДРУГИЕ ИСТОЧНИКИ КРОВИ
Для переливания крови н изготовления ее препаратов используют кровь, взятую у дон о ро в, пуповинно-плацентарную, кровь, полученную при лечебных крШШиуЯЯТПТях [утильная), аутокровь, т ё. ВТЬтую у самого больно№ Перед операцией или при виутренниЗГ кровотечениях, а также трупиую кровь.
Донорская кровь является основным источником для гтерйшванйя ее боль ным. Донором может быть каждый здоровый человек в возрасте от 18до 50 лет. Донорство в нашей стране почетно, оно является одним из высших проявлений гражданского долга, так как свидетельствует о высоком сознании человека.
Донора тщательно обследуют с целью выявления болезней, взятие крови при которых может принести вред здоровью донора, или болезней, которые могут быть перенесены больному вместе с перелитой кровью. Такими заболева ниями являются болезнь Боткина, малярия, сифилис и др. При обнаружении таких болезней от взятия крови отказываются. Установлено, что здоровый человек может миого раз давать кровь без вреда для своего здоровья. Взятые 300—-350 мл крови восстанавливаются в организме в течение 30—35 дней.
ОэоШ1ВшшышЩ£11та£нда> кровь берут стерильно после отделения плода. Обычно собирают от З&доДШ МЛ кр_овц._Пуповинно-плацентарная кровь в свя зи с составом ее и содержанием гормонов дает хороший лечебный эффект при трансфузиях.
При лечебных кровопусканиях у больных гипертонической болезнью, эклампсией и т. д. кровь можно собирать (сте|5Ю1Ьни), кинсеротрШЭТБ"й'ТГбслёГ исследования переливать больным. Однако этот источник заготовки крови не нашел широкого использования.
Аутокровь — это свежая кровь, которую собирают во время операций по повоДу-ппутргПТГих кровотечений (разрыв селезенки, легкого, внематочная беременность). П о с л р смешиняния с 4 Ч, или 6 % раствором цитрата натрия_и фильтрования оиа может быть переЛИТЗ ^ому же больному. ~
В последние годы научно обоснован, разработан и внедрен в широкую ле чебную практику метод аутогемотрансфузии, основанный на эксфузии крови у больного в предоперационном периоде (по 300—400 мл 2—3 раза) с последую щим консервирование^ ее и переливанием ему же во время операции и в после операционном периоде. Больной становится как бы донором для самого себя и ограждается от возможных, хотя и очень редко встречающихся, осложнений при переливании крови от донора.
182
Переливание заготовленной таким образом крови не увеличивает общее время подготовки больного к плановой операции и лечения в хирургическом стационаре. Метод не только безвреден для здоровья больного, но и способст вует улучшению процессов заживления раны, позволяет избежать или сокра тить переливание донорской крови.
Трупную к р о в ь 6р п у т в п р п в ы р 6 ч после внезапной смерти от закрытых по вреждений при отсутствии рай и пов^жярний пшыу органов. Кровь~(всреднем мл) оерут в стерильных условиях из яремной вены без добавления цитрата натрия, так как в течение первых 6 ч после смерти кровь не свертываетср~(феномен "фибринолиза).
~~ Трупную кровь хранят в холодильнике при температуре от 2 до 4 °С, необ ходимо исследовать порцию ее (посев на стерильность, реакция Вассермана, клеточный состав и др.); применяют трупную кровь по общим показаниям. В. Н. Шамов впервые экспериментально доказал, что трупная кровь нетоксич на, жизнеспособна, и предложил использовать ее для переливания больным, а С. С. Юдин впервые перелил такую кровь человеку.
КОМПОНЕНТЫ КРОВИ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ
В настоящее время все более широкое применение находит переливание, не цельной крови, а ее ксшлонентов (эритроиитная. лейкоиитная. тромбоиитная ма^са, плазма, сыворотка), а при некоторых заболеваниях эффективны крове заменители.-----
~ —Преимуществом переливания, например, эритроцитной массы является возможность быстрого п^шпшид ('nngpwamifl ггмлггспйинп и уменьшения
опасностей, связанных с вероятностью белковой несовместимости крови боль ного и донора. Переливание эритроцитной массы выражеино активизирует кроветворение.
Доказана эффективность переливания нативной и сухой плазмы или сыво ротки при ряде заболеваний и состояний ( шок, гипопротеииемия. интоксика ция. кровопотеря и Др.). Плазма, высушенная методом„нагревания в вакууме, сохраняется З^года^. высушенная из замороженного состояния, (лиофилизация),— бодее 5 лет. После разведения бидистиллированной водой сухую плаз му или сыворотку можно использовать для переливания.
Доза вводимой плазмы или сыворотки определяется показаниями и со ставляет 'ч; fif1п" 0АПП ■'п и более. Возможность длительного хранения являет ся большим преимуществом плазмы и сыворотки перед консервированной кровью.
Ценное качество сухой плазмы — возможность использования ее в кон
центрированном виде |
(тройная плазма). Такая плазма сппгпбня н ^ ы п я т ь |
погрпратачи^ |
что очень важно, например, при лечении отека мозга. |
Переливание плазмы противопоказано при повышенной сенсибилизации к па рентеральному введению белка.
Крпдрчямрнитрлм по их функциональному значению для организма и основному лечебному действию делят на группы: 1) г£моД|1«1ам11щески£,(противошоковые): 2) дезинтоксикациониые; 3) для парентерального питания.
К кровезаменителям г-рмппр н а м и ч е с к о г о д е й с т в и я относятся полиглюкин (раствор высокомолекулярного лекстпаиаI. реопапиглюкин (низ комолекулярный препарат декстрана) и ж р л я т и н о л ь (Я % коллоидный раствор частично расщепленного пищевого желатина). Относительными противопоказаниами Для желатииоля являются хронический и острый нефрит, для полигдщина — черепная тратага>сёрдёчио-легочиая недостаточность III — IV сте пени; реополиглюкин нормализует реологические свойства крови, микроциркуляцикЛТ' ОКаЗКВаёт дёзинтоксикационное и диуретическое действие.
183
Механизм действия этих кровезаменителей заключается в удержании и iinilll I li и I in j iHH'HH |ijii ни n ^ jет высокого осмотичеукого давдЕния. вслед-— ствие чего быстро восстанавливается объем циркулирующей крови. Основными показаниями к их применению являются травматический, ожоговый опрряционный шок, острое нарушение грмодинаЯУгии:~Т|"ритонит кишечная непро ходимость н др. Противошоковые кровезаменители вщщят^внутривенно и внут риартериa£bHo_cjj^mjoHi^ Оптимальная доза устанавливается инди видуально (полиглюкина и желатиноля по 2000 мл. реополиглюкина до
1500 мл).
В Качестве л^езннтокснкационных средств применяют препараты виниловых соединений: поливинилпнрролидон низкомолекулярнынТ' емодё!4, 11В(;ии стан-Н, цеокомпенсаи) и поливинол низкомолекулярный (полидез, неогемо дез). Кромезаменители этой группы способствуют связыванию циркулируюших в крови токсинов и быстрому выведению их из организма. ВвоДНТ внуфЯР венио при ожоговой оолезни в фазе интоксикаиии'.'Теисита. перитоните и др. Необходимо учитывать, что быстрое введение препаратов может сопровож даться снижением артериального давления.
К кровезаменителям для п а р е н т е р а л ь н о г о п и т а н и я относятся белковые гндролизаты (гидролиз?! RUJUHtoa, аминопептид, гидролизин, аминозол, амиген), рдстворы аминокислот (молиамин, фриамин, мориамин, вамин, аминофузин) и препараты жирово й чцульгии (липосонбит, липомайз, липидин, интралипид, липофундин). Ьелковые гидролнзаты представляют собой раствор аминокислот и простейших пептидов. Они почти лишены анафилактических свойств гетеробелка. По терапевтическому эффекту примерно одинаковы и взаимозаменяемы. Frf-njr^jibir гидрплнгтпты ^иодитк только капельным методом в доз£.до^*а-н-более (внутривенно, подкожно, внутримышечно, внутрикйГГЯЪ'ТГинтраректально).
Показаниями к применению белковых гидролнзатов служатвсе случаи нарушения белкового р а в и о в р г и д ц п о в ы ш е н и я потребности организма в Велке. Их 'используют при подготовке больных к операции и в послеоперационном периоде.
Белковые гидоолизаты противопоказан^ при остром нарушении гемади- намикиГРС-*рийгпичечнЩ1а.деченочноЙ и^достаточности. для парентерального питании применяются обычно в комплексе с углеводами н жировыми эмуль сиями.
Жировая эмульсия (липомайз) представляет собой 10 % эмульсию куку рузного масла в воде. Вводят ее внутривенно к^г'^^щ.но. Однократная доза 100— 150 мл. Перед введением ставят пробу ня переносимость. Противопоказа-
.нияТ"пбввтпенная температура тела, сепсис, шок, черепно-мозговая травма, тяжелые* поражения печенн. нарушения жирового обмена.
Следует отметить, что деление кровезаменителей на группы несколько условно, так как многие из них оказывают в какой-то степени комплексное дей ствие.
П~пп рггулднии водно-солевого и кислотно-основиого состояния и уменьшения интоксикации, а также НПН кровопотере лечебный эффект оказывают сложные го.певыр растворы (раствор Рингера, раствбр ЛИ П К № 3, солевой инфузин Д и Л И П К, рУГГВВр бикарбоната натрия и др.). Солевые растворы быстро выводятся из организма. Прибавление к ним крови или плазмы делает их коллоидными и повышает лечебную эффективность (сероинфузин
ЦИ П К и д р ) .
Внастоящее время разрабатываются кровезаменители, обладающие функцией переноса кислорода, а также препараты комплексного действия.
184
Механизм действия этих кровезаменителей заключается в удержании жидкости в сосудистом русле за счет высокого осмотического давления, вслед ствие чего быстро восстанавливается объем циркулирующей крови. Основными показаниями к их применению являются травматический, ожоговый, опера ционный шок, острое нарушение гемодинамики, перитонит, кишечная непро
ходимость и др. Противошоковые кровезаменители вводят внутривенно и внут-
риартериально струйно и капельно. Оптимальная доза устанавливается инди видуально (полиглюкина и желатнноля до 2 0 0 0 мл, реополиглюкина до 1500 мл).
В качестве дезинтоксикационных средств применяют препараты винило вых соединений: поливинилпирролидои низкомолекуляриый (гемодеэ, перн- стан-Н, неокомпенсан) н поливинол низкомолекулярный (полидез, неогемо дез). Кромезамеиители этой группы способствуют связыванию циркулирую щих в крови токсинов и быстрому выведению их из организма. Вводят внутри венно при ожоговой болезни в фазе интоксикации, сепсисе, перитоните и др.
Необходимо учитывать, что быстрое введение препаратов может сопровож даться снижением артериального давления.
К кровезаменителям для пар е н т е р а л ь н о г о питания относятся
белковые гидролизаты (гидролизат казеина, аминопептид, гидролизин, аминозол, амигеи), растворы аминокислот (полиамии, фриамин, мориамии, вамии,
аминофузии) н препараты жировой эмульсии (липосойбит, липомайз, липидии, иитралипид, липофундин). Белковые гидролизаты представляют собой раствор аминокислот и простейших пептидов. Они почти лишены анафилактических
свойств гетеробелка. По терапевтическому эффекту примерно одинаковы и
взаимозаменяемы. Белковые гидролизаты можно вводить только капельным методом в дозе до 2 л и более (внутривенно, подкожно, внутримышечно, виут-
рикостио и иитраректально).
Показаниями к применению белковых гидролизатов служат все случаи нарушения белкового равновесия и повышения потребности организма в белке.
Их используют при подготовке больных к операции и в послеоперационном периоде.
Белковые гидролизаты противопоказаны при остром нарушении гемоди намики, острой почечной н печеночной недостаточности. Для парентерального
питания применяются обычно в комплексе с углеводами и жировыми эмуль сиями.
Жировая эмульсия (липомайз) представляет собой 10 % эмульсию куку
рузного масла в воде. Вводят ее внутривенно капельио. Однократная доза
100— 150 мл. Перед введением ставят пробу на переносимость. Противопоказа ния: повышенная температура телв, сепсис, шок, черепно-мозговая травма, тяжелые поражения печени, нарушения жирового обмена.
Следует отметить, что деление кровезаменителей иа группы несколько
условно, так как многие из них оказывают в какой-то степени комплексное дей
ствие.
Для регуляции волио-солевого и кислотно-основного состояния и умень
шения интоксикации, а также пои кровопотере лечебный эффект оказывают сложные солевые растворы (раствор Риигера, раствор ЛИПК М» 3, солевой
ннфузин ЦОЛИПК, раствор бикарбоната натрии и яр.). Солевые растворы
быстро выводятся нз организма. Прибавление к ним крови или плазмы делает
их коллоидными и повышает лечебную эффективность (сероинфузии
ЦИПК и др.).
В настоящее время разрабатываются кровезаменители, обладающие функцией переноса кислорода, а также препараты комплексного действия.
184
Г л а в а 10 ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ
ХИ РУРГИ ЧЕС КИ Х БО ЛЬНЫ Х
Научно-те^ннческнй прогресс создал условия для быстро развивающихся новых разделов медицинской науки. Это значительно расширило возможности диагностики хирургических болезней, что особенно важно в ранних фазах их развития. Возросло значение дополнительных методов исследования. Помимо увеличения числа частных методик, которыми обогатились ранее применяв шиеся методы (лабораторные, рентгенологические, микробиологические и др.),
разработаны и получили широкое использование новые методы (функциональ
ные, иммунологические, энзимологические, фиброэндоскопнческие и др.), поз воляющие получить большое количество весьма важных материалов для по становки диагноза. Однако основными остаются общеклиническне и лабора
торные методы обследования бального, подробно изучаемые иа кафедре про
педевтики внутренних болезней и имеющие ряд особенностей при обследоваиин
хирургических больных.
Обследуя больного, хирург должен помнить об основных требованиях
врачебной деонтологии, основывающихся иа врачебной зтике. По отношению
к больному хирург должен быть предельно внимательным, гуманным и по стоянно помнить правило «не делай больному того, чего ие сделал бы себе нли своим близким прн тех же условиях». Необходимо руководствоваться тем, что
хирургический метол лечения связан с активным вмешательством в жизнь
больного и что ошибки в диагнозе, приведя к неправильной хирургической так тике, уменьшают возможность выздоровления. Постановка правильного диаг
ноза требует знания симптомов заболеваний, умения собрать все нужные дан
ные и правильно их оценить. Необходимо систематическое и последовательное обследование больного. Торопливость и стремление быстро поставить диагноз
нередко приводят к нарушению такой последовательности (анамнез, осмотр,
пальпация, перкуссия, аускультация, лабораторные данные, результаты рент генологического обследования и др.), к иедооцеике одних и переоценке других данных, что ведет к ошибке.
Диагноз должен быть результатом подробного обсуждения, анализа всех фактов, добытых путем тщательно собранного анамнеза, при помощи всех методов клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследо
ваний. Ошибочно устанавливать диагноз только на основании лабораторных
и рентгенологических исследований (табл. 2 ).
Анамнез. Обычно обследование начинают с выяснения жалоб, их характе ра, времени появления, продолжительности и др. Затем бального расспраши
вают о развитии данного заболевания и переходят к ознакомлению с условиями
его жизни и работы, ранее перенесенными заболеваниями, наследственностью. Ценность и достоверность полученных сведений во многом зависят от культур
ного уровня, наблюдательности и откровенности больного. Умение правильно
собирать анамнез в большей мере определяется степенью медицинской грамот ности врача.
Последовательно расспрашивая больного, следует задавать вопросы так, чтобы ответы на иих освещали какие-либо летали заболевания или жизни боль ного. Предварительные диагностические умозаключения в процессе расспроса
больного либо подтверждаются и уточняются ответами на последующие воп росы и данными обследования, либо отвергаются, и тогда возникают новые
предположения.
Выявив основную, ведущую жалобу (напрнмер, боль), тщательно выяс няют все относящееся к ней: время возникновения, характер, локализация.
185
|
|
Т абхия» 2 |
||
Наиболее часто используемые фмэпааогпесик константы |
|
|||
■ (ыражении международной системы еднииК (С И ) |
|
|
||
|
|
е величины |
Коэффициент |
|
Определяемым коипоиеят |
|
|
пересчета |
|
старые единицы |
ноаые единицы |
старой еди |
||
|
||||
|
|
|
ницы в новую |
|
Гемоглобин |
13,0-16,0 г% |
130,0— 160,0 г/л |
|
|
М |
10,000 |
|||
Ж |
12,0— 14,0 г % |
120,0— 140,0 г/л |
||
Эритроциты |
4,0—5,0 |
4,0-5,0 |
|
|
М |
1,0000 |
|||
Ж |
3.9—4,7 млн/ыы3 |
3,9—7,7- 10'7л |
||
Лейкоциты |
4—9 тыс/нм1 |
4,9—9.0- 10*/* |
1,0000 |
|
Тромбоциты |
180,0-320,0 тыс/мк |
180,0-320,0* 10*/л |
1.000 |
|
соэ |
2— 10 мм/ч |
|
|
|
м |
|
|
||
ж |
2— 15 мм/ч |
|
|
|
Геыатокрит |
40—57 % |
|
|
|
М |
6585 г/л |
10,000 |
||
Ж |
37-47 % |
|||
Альбумин |
4.6—6,5 г % |
46—65 г/л |
10.000 |
|
Глобулин |
1,2—2,3 г % |
12—23 г/л |
10,000 |
|
Остаточный азот |
20—40 мг % |
14,3—28,6 ммоль/л |
0,7140 |
|
Билирубин |
0,5— 1,2 м г% |
8,55— 20,5 мкмоль/л |
17.104 |
|
Глюкозе крови |
60— 100 мг % |
3,33—5,55 ммоль/л |
0,0555 |
|
(сахар) |
||||
Холестерин |
120—250 мг % |
3,12—6,5 ммоль/л |
0,0260 |
|
Для перевода старых единиц а новые старые умножают иа коэффициент пересчета.
развитие, длительность, иррадиация, изменения в зависимости от положения
тела или совершаемых движений, сопутствующие явления и пр. Особенности болей и сопровождающих их расстройств могут быть настолько характерными, что уже при сборе аиамиеэа позволят сделать определенные диагностические
предположения. Неожиданные, острые, «беспричинные» и кратковременные
приступы болей носят обычно функциональный характер (невралгия, спазм мускулатуры и др.). Приступы болей, длящиеся часами после острого или
постепенного возникновения, чаще в основе имеют не функциональный, а орга нический характер. Повышение температуры тела дает основание думать о на
личии воспалительного процесса и др.
Осмотр. Не требуя специального оснащения, осмотр позволяет получить много данных для постановки диагноза.
Зрительные впечатления начинаются с моменте появления больного в ка бинете хирурга. Походка больного, выражение его лнца, положение тела,
характер речи, глаза и зрачки, цвет кожи, склер, слизистых оболочек, наличие высыпаний и кровоподтеков — все это представляет собой обширный материал для диагностических предположений. Для хирурга очень важно выработать
и развить в себе умение воспринимать и осознавать зрительные впечатления, получаемые при общении с больным, подмечать патологические особенности в его внешнем облике.
Значение первого впечатления от больного известно всем практическим
врачам. Однако следует помнить, что неумение использовать его как материал для диагноза, переоценка его, торопливость могут привести к предвзятости
дальнейших действий врача и послужить причиной диагностической ошибки. В связи с этим следует воздерживаться от преждевременных заключений до
окончания полного обследования больного. |
> |
186 |
|
Осмотр может считаться полноценным, если бальной обследован всесто ронне. Можно допустить грубую диагностическую ошибку, ограничив осмотр
только тоА областью тела, на боли в которой жалуется больной. Многие диаг
ностические ошибки связаны с нарушением правил производства полного осмотра больного.
П р я и е р. В отделениепоступила бальная П., 45лет, с диагнозом гипертонической болезни. Ома жаловалась на слабость, утомляемость и сильные головные боли. Артериальное давление, измеренное в поликлинике, соствякло210/140 мм рт. ст., что к послужило причиной для госпитали зации. Прн обследовании в терапевтическом отделениидиагноз подтвердился. Однако при полном осмотребылообращено внимание на втянутый сосок лево* молочной железы и некотороеее увели чение. Дальнейшее обследование позволило поставить даагноз рака молочной железы с метаста-
. эаыи в головной мозг, средостение, легкие. Диагноз подтвержден при гистологическом исследова нии.
При ограниченном гнойном процессе (фурункул, панариций и др.) нлн при
.травме (ушиб, ожог, перелои н др.) в полной осмотре больного, казалось бы,
особой необходимости нет. Между тем и в этих случаях полный осмотр позво
ляет иногда найти ключ к разгадке причин частого повторения панариция нли легкости получения перелома и др. Так, многочисленные рубцы иаволят иа мысль о сирингомиелии, а обнаружение опухоли позволяет предположить на личие патологического перелома на почве метастазов, что нередко подтверж
дается прн дальнейшем обследовании.
Осмотр необходимо производить, сравнивая при осмотре бальную и здоро вую стороны, что позволяет легче заметить те или нные изменения. Вначале
обращают внимание на изменения окраски кожи: бледность или покраснение, цианоз, пигментация, желтушиость,— определяют интенсивность этих изме нений, их распространенность и характер перехода измененной кожи в здоро
вую. Например, разлитая краснота того или иного участка кожи указывает на
воспаление ее или подлежащих тканей, а яркая краснота с резкими, неровными границами чаще свидетельствует о рожистом воспалении. При цнанотичиой,
синеватой окраске кожи нередко можно увидеть расширенную сеть венозных сосудов, степень выраженности которой бывает различной. Такие расширения
венозной сети могут быть обусловлены общим расстройством кровообращения
или изменением сосудистой стенки, а могут быть вызваны затруднением оттоиа крови и развитием коллатеральной сети. Иногда отмечаются пятнистые корич- иево-бурые участки кожн (чвще иа животе) — результат длительного приме
нения грелок в связи с болями. Могут быть отмечены следы подкожных крово
излияний, обусловленных заболеваниями крови или связанных с травмой. Осмотр позволяет также ориентироваться в давности таких подкожных крово излияний. Желтовато-зеленоватый оттенок по периферии свидетельствует об
их рассасывании. Сморщивание, дряблость кожи или ее напряжение, блеск также необходимо отметить при осмотре.
При осмотре определяют степень изменений контуров и величины органа, области, что более заметно при сравнении правой и левой сторон.
Многие хирургические заболевания имеют характерную локализацию и
вызывают такие определенные изменения формы и контуров части тела, что достаточно только раз увидеть подобного больного, чтобы навсегда запомнить
типичные признаки заболевания. Например, легко запоминаются изменения
контуров паховой области и мошонки при пахово-мошоночной грыже. Даже
малоопытный врач сразу заметит изменения шеи, характерные для зоба. Нарушения движений первоначально определяются путем осмотра. Они
могут быть следствием нарушения целости кости, мышц, поражения централь ной и периферической нервной системы (парезы, параличи, судороги). При осмотре легко выявляется симптом так называемой ненормальной подвиж
ности, т. е. наличие подвижности конечности на протяжении кости, что встре
187
чается ири переломах, замедленной консолидации или образовании Ложного |
i |
t |
|
сустава. |
|
Путем осмотра определяют тип дыхания (грудное, брюшное), те или иные |
|
его нарушения. Ограничения движений грудной клетки при переломах ребер, |
|
повреждениях органов грудной клетки, плеврите н др. также выявляются при |
|
осмотре. Эти ограничения движений грудной клетки чаще объясняются защит |
|
ным рефлексом вследствие болевых ощущений. Грудной тип дыхания у мужчин |
|
нередко наблюдается при воспалительных или каких-либо других заболева |
|
ниях органов брюшной полости. |
|
При расслабленной, истонченной брюшной стенке иногда выявляются |
|
контуры опухоли органов брюшной полости, которая нередко сметается при |
|
дыхательных движениях. Удается видеть перистальтику расширенного же |
|
лудка прн стенозе пилорического отдела и сокращения кишечной стенкн при |
|
непроходимости (волнообразные сокращения). |
|
Краткий перечень данных, которые позволяет получить правильно прове |
|
денный осмотр, свидетельствует о важности этого метода исследования. |
|
Пальпация (ощупывание). Это важный объективный метол обследования |
|
больного, при котором хирург посредством осязания получает данные, необхо |
|
димые для постановки диагноза. К пальпации приступают после сбора анам |
|
неза н осмотра больного. |
|
Эффективность пальпации определяется степенью освоения правил и прие |
|
мов ее, определенными навыками производства. |
|
Всякое прикосновение к больному рукой всегда вызывает реакцию, кото- |
1 |
рая зависит как от реактивности больного, так и от особенности приемов обсле- |
I |
дующего. Пальпацию надо производить осторожно, бережно, теплыми руками, |
|
стремясь не вызвать у бального неприятных ощущений н сильных болей. Осо |
|
бое значение это имеет при обследовании детей. |
|
Обследующий должен сидеть у постели больного в удобном положении |
|
с правой стороны и производить пальпацию обеими руками: одной рукой |
|
ощупывает, а другой обеспечивает себе большие удобства для выполнения |
|
этой манипуляции. Так, при пальпации правой почки левой рукой хирург дав |
|
лением со стороны поясницы приподнимают почку, а правой рукой прн глубо |
|
ком дыханнн больного тем временем ощупывает ее. Понятно, что во время |
|
обследования функции рук меняются, но каждая из ннх всегда имеет опреде |
|
ленные задачи: беспорядочная пальпация обеими рукамн ухудшает результаты |
|
обследования. |
|
Получив при расспросе и осмотре больного предварительные данные |
|
о локализации патологического процесса, пальпацию лучше начинать с обла |
|
стей, пограничных с пораженным участком. Так, при болях в правой под |
|
вздошной области ощупывают сначала левую подвздошную область, затем |
|
переходят к обследованию эпигастральной и в заключение правой подвздош |
|
ной области. |
|
Пальпация позволяет установить следующее: I) наличие болезненности |
|
в различных областях тела; 2 ) степень напряжения мышц нал патологическим |
|
очагом; 3) местное повышение или снижение температуры; 4) наличие какого- |
|
либо патологического образования; 5) локализацию, форму, величину, кон |
|
систенцию новообразования, а также его отношение к окружающим органам |
|
(подвижность, смещаемость при дыхательных движениях), чувствительность |
|
при ощупывании и движениях, изменение формы и величины в момент паль |
|
пации, при сжатии и т. д. |
' |
Появление болей во время пальпации чаще всего указывает на воспали- |
|
тельный характер заболевания, что может быть подтверждено результатами |
! |
других исследований. Интенсивность и характер болей бывают различными. |
1 |
Необходимо помнить, что ощущение боли в значительной степени определя |
|
188 |
|
ется индивидуальной чувствительностью больного к его нервно-психическим
состоянием.
Такой важный симптом, как напряжение мышц, возникающий как резуль тат защитной нервио-рефлекторвой реакция больного организма. Также выяв
ляется при пальпации Наличие его свидетельствует о воспалительном процес*
се или травматическом повреждении тканей, органов. Для определения начальных фаз ^гтряженяя мышц требуется особенно осторожная сравнитель
ная пальпация, позволяющая опытному хирургу выявить даже самые слабо
выраженные проявления его.
Выявленное местное нэмененне температуры также имеет существенное значение: оно свидетельствует о воспалительном процессе в данной области. Понижение температуры покровов (чаще конечностей) обычно связано с мест ным расстройством артериального кровообращения (эндартериит, эмболия магистральной артерии, питающей пострадавшую область). Двусторонние расстройства кровообращения конечностей, похолодание последних могут быть обусловлены общим тяжелым состоянием организма.
Значительно затрудняет пальпакию патологического образования актив ное напряжение мышц. Его нередко удается устранить изменением положе ния тела, конечности. Так, пальпацию патологического образования, распо ложенного под мышцами задней поверхности бедра, следует производить при
согнутой в коленном суставе голени, при пальпации шеи голову нужно накло
нить в больную сторону и т, д.
Напряжение мышц чаще обусловлено рефлекторным сокращением их при воспалении илн травме. Осторожно ощупывая со всех сторон, опреде ляют форму, величину и консистенцию патологического образования. Для установления степени и характера подвижности образования его осторожно смещают. При ощупывании патологического образования брюшиой полости используют смещение органов живота при диафрагмальном дыхании. Осто
рожно прн расслабленной брюшной стенке обследующий кладет руку ниже патологического образования и предлагает больному дышать «животом»,
т. е. сокращать диафрагму. Дыхательное движение как бы выталкивает руку обследующего из глубины жиаота и пальцы ее ощущают край смещающегося патологического образования. Этим же приемом можно пальпировать внутрен ние органы (печень, селезенка, почки идр.) и при этом получить представление об отношении патологического образования к окружающим органам.
Применяя метол пальпации, можно получить представление об изменении
формы и величины патологического образования. При осторожном сдавлива
нии патологическое образование нередко уменьшается или полностью исче
зает. Так, при сжимании грыжевого выпячивания оно вправляется в брюшиую полость (исключение составляют невправнмые или ущемленные грыжи). Гемаигиомы илн варикозные узлы при пальпации уменьшаются вследствие
выдавливания из них кровн, а иногда для уменьшения размеров достаточно придать конечности возвышенное положение. Можно обнаружить флюктуа цию, если в исследуемом образовании имеется жидкость: пальцами правой руки производят короткие толчки в стейку образования, содержащего жидкость, левую руку кладут ладонью на его противоположную сторону
и ощущают передающиеся через жидкость толчки. Этот симптом можно обна
ружить при абсцессах, флегмонах, асците, кистах идругих скоплениях жидкости в тканях и некоторых полостях. Пальпацией также устанавливается балло
тирование надколенника при скоплении жидкости в коленном суставе. Очень важным симптомом, выявляемым при пальпации по поводу трав
мы, является крепитация. Она встречается при переломах костей, подкожной
эмфиземе у больных с повреждением легкого, при газовой гангрене и др.
Руку кладут на область перелома костей и при попытках движения поврежден- ■
189