Общая хирургия (Стручков) 1988

Рис. 14.18. Перелом локтевой кости с вы­ вихом головки лучевой кости (осложнен­ ный).

вреждена только часть кости. Неполное повреждение без смещения отломков часто имеет характер трещины кости; в этих случаях поверхности поврежденной кости прилежат друг к другу.

Различают также простые, сложные, комбинированные и осложненные

костных, имеются повреждения других важных анатомических образований. В эту группу входят все открытые переломы, переломы, сопровождающиеся повреждением сосудов, нервов, развитием инфекции (нагноение, остеомие­ лит), осложненные повреждением соседних органов, например перелом кос­ тей таза (рис. 14.19) с разрывом уретры, перелом черепа с повреждением моз­ га и др.

К о м б и н и р о в а н н ы м и повреждениями называются такие, при ко­ торых у больного одновременно имеется несколько повреждений: например, перелом ребра и разрыв селезенки, перелом таза и разрыв кишки и др.

Различают также одиночные и множественные переломы.

Переломы бывают без смещения и со смещением костных отломков.

П е р е л о м ы б е з с м е щ е н и я часто могут быть поднадкостничные, когда целая надкостница удерживает отломки кости от смещения. В связи с большой эластичностью детских костей они нередко ломаются по типу «зеле­ ной веточки», т. е. с сохранением надкостницы и без смещения отломков.

Рис. 14.19. Переломы костей таза.

350

Рис. 14.20. Смешение отлом­ ков костей при переломах (схема),

I — под углом; 2— боковое; 3— ро­ тационное; 4— многооскольчатое; 5— «колоченное; 6— по длине.

14 N

П е р е л о м ы со с м е щ е н и е м встречаются чаще всего.

Основные причины смещения костных отломков при переломах следую­ щие:

1)избыток силы, вызвавшей перелом и продолжающей действовать на область поврежденной кости;

2)тяга спастически сократившихся мышц (эластичная ретракция). Силь­ ные боли при переломе рефлекторно вызывают спастическое сокращение мышц области травмы, что обусловливает смещение как центрального, так и пери­ ферического отломков кости.

Эта причина приводит к настолько типичным смещениям отломков при определенной локализации перелома, что достаточно знать место перелома, чтобы до исследования уже ясно представлять себе направление смещения отломков. Например, известно, что при переломе верхней трети бедра цент­ ральный отломок сместится кпереди и кнаружи, а периферический — кзади

икнутри, что объясняется тягой прикрепляющихся к ним мышц;

3)сила тяжести периферических отделов конечности определяет ха­ рактер и степень смещения. Эта причина влияет на смещение периферических отломков.

Различают следующие виды смещения отломков: смещение под углом; боковое смещение; смещение по длине; смещение по периферии в связи с вра­ щением отломков вокруг оси (ротационное) (рис. 14.20).

витием асептического воспаления;

Рис. 14.22. Регенерация кости. "

Слои костной мозоли; а — периостальный; б — эидостальиый; в — интермедиальный. .

Рис. 14.23. Образование периостального слоя костной мозоли.. . .

Рис. 14.24. Фиброзная мозоль..-.

Рис. 14.25. Образование костной мозоли.

и отека. В зоне повреждения наблюдаются миграция лейкоцитов и воспали­ тельная экссудация.

Асептическое воспаление сопровождается рассасыванием поврежденных тканей. Одновременно с очищением зоны перелома от погибших клеток и тка­ ней происходят процессы размножения клеток мезенхимы, костеобразования, которые уже в первые 2 нед приводят к развитию первичной костной мозоли.

Выделяют четыре источника образования костной мозоли. Костная мо­ золь образуется путем размножения клеток эндоста, каналов остеона, гавер­ совых каналов, надкостницы и соединительной ткани, окружающей место пе­ релома. Каждый из этих источников костеобразования дает начало развитию особого слоя костной мозоли. С периферии к центру выделяют параоссальный, периостальный, интермедиальный и эндостальный слои костной мозоли (рис. 14.22). Все слои костной мозоли развиваются одновременно, но по величине и крепости они неодинаковы.

Развитие п е р и о с т а л ь н о г о с л о я костной мозоли начинается с пер­ вых дней перелома размножением клеток камбиального слоя надкостницы (рис.

352

14.23). Процесс регенерации идет настолько быстро, что уже к 5—6-му дню после перелома дефект между костными отломками заполняется большим ко­ личеством фибробластов, сосудов, остеобластов (рис. 14.24). Размножение остеобластов приводит к образованию остеоидной ткани. Периостальный слой костной мозоли — самый массивный, основной, слой. Это объясняется тем, что надкостница богата кровеносными сосудами, а ее камбиальный слой об­ ладает огромной регенеративной способностью. При сохранившейся над­ костнице могут восстанавливаться значительные дефекты костной ткаии (рис. 14.25).

Э н д о с т а л ь н ы й , илн внутренний, сл о й костной мозоли развивает­ ся из клеток эндоста, костного мозга периферического и центрального кост­ ных отломков. Размножающиеся молодые клетки, заполняя дефект между периферическим и центральным отломками, сливаются в единый эндосталь­ ный слой костной мозоли, который по величине и прочности уступает перио­ стальному слою.

И н т е р м е д и а л ь н ы й с лой развивается из клеточных элементов ка­ налов костных отломков. Ои занимает промежуток между периостальным и эндостальным слоями. Этот слой тем меньше, чем точнее репозиция, т. е. чем плотнее костные отломки прилегают друг к другу. Выраженность его зависит от толщины коркового слоя кости.

П а р а о с с а л ь н ы й слой костной мозоли развивается нз окружаю­ щих место перелома мягких тканей (мышц). Этот слой бывает тем выраженнее, чем большему разрушению (ушибы, разрывы) были подвергнуты ткаии, окружающие место перелома.

Описанные четыре слоя представляют единую мягкую костную мозоль, состоящую из остеоидной ткани.

Дальнейшее развитие костной мозоли может происходить путем непо­ средственного образования костной мозоли из остеоидной ткани при ее обыз­ вествлении и путем предварительного образования из остеоидной ткани ги­ алинового или волокнистого хряща, впоследствии превращающегося в кость.

При хорошем сопоставлении отломков (репозиция) и полной неподвиж­ ности их (иммобилизация) чаще наблюдается непосредственное образо­ вание костной мозоли из остеоидной ткани. Второй путь (развитие хряща) от­ мечают при плохой репозиции и недостаточной иммобилизации, причем хрящ образуется в любом слое костной мозоли, но обычно в том, который больше травмируется. Клеточные элементы, участвующие в образовании костной мо­ золи, претерпевают ряд последовательных изменений. Так, размножающие­ ся фибробласты могут переходить в остеобласты и далее в костные клетки (рис. 14.26).

Прн переломах разных по величине и строению костей сроки сращения (консолидации) различны.

Образование п е р в и ч н о й к о с т н о й м о з о л и происходит в среднем в течение 4—6 нед. Однако эта мозоль мягкая, и подвижность костных от­ ломков еще сохраняется. В дальнейшем происходит отложение солей извести

Одновременно с костеобразованием и отложением солей кальция в осте­ оидной ткани происходит архитектурная перестройка костной мозоли. Эта перестройка состоит в том, что остеокласты рассасывают концы костиых от­ ломков, осколки, избыток костной мозоли, восстанавливаются костномозго­ вой канал, костные балки, т. е. нормальное строение поврежденного участка кости.

Перестройка костной мозоли -- процесс очень длительный. Он продолжа­ ется и после восстановления трудоспособности больного, иногда в течение не-

скольких лет (рис. 14.27; 14.28). После переломов с небольшим смешением

умолодых людей этот процесс приводит к такому сращению кости, что место бывшего перелома трудно обнаружить.

Быстрота и совершенство образования костной мозоли при переломах определяются многими частными условиями, важнейшими из которых счита­ ются следующие: •-

1.Характер и сила травмирующего агента. Тяжелая травма создает мёиее благоприятные условия для консолидации.

2.Анатомо-физиологические условия. Разные кости обладают иеодина-- ковой способностью к сращению. При переломах плоских костей костная мо­ золь образуется хуже, чем при переломах трубчатых костей.

Переломы у молодых людей и здоровых людей срастаются быстрее, чем

упожилых, старых и больных.

3.Характер перелома:

а) переломы, сопровождающиеся большим разрушением и нарушением питания надкостницы, консолидируются медленнее, чем переломы при сохра­

суставные переломы, срастаются плохо, так как в этих случаях не образует­ ся периостальный слой мозоли, а образование других ее слоев затруднено на­ личием синовиальной жидкости, омывающей поверхность перелома;

Умеренная гематома в области перелома и продукты распада травмиро­ ванных тканей стимулируют процессы регенерации и костеобразования, по­ этому удаление их при переломах нежелательно.

354

Рис. 14.29. Деформация предплечья при переломе дистального конца лучевой

кости.

Клиническая картина переломов

Клинические явления, наблюда­ ющиеся при переломах, можно раз­ делить на местные и общие.

Местно отмечаются следующие симптомы: боль, деформация, нару­ шение функции, ненормальная под­ вижность, укорочение конечности и костный хруст (крепитация).

Из общих явлений может наблю­ даться шок, обусловленный сильны­ ми болями в области перелома; вса­ сывание продуктов распада травми­ рованных тканей может сопровож­ даться нарушением функции почек:

в моче появляются белок, жир, форменные элементы крови и др., повышается температура тела до 37—38 °С.

Для постановки диагноза перелома кости основное значение имеют ме­ стные симптомы.

1. Боль . Появляется боль в момент перелома, бывает разной интенсив­ ности, может продолжаться различные сроки. При травмировании нервных стволов костными отломками, развитии больших гематом боль более интенсив­ ная, усиливается во время движения и уменьшается при покое.

Во время осторожной пальпации отмечается сильная боль по линии пере­ лома. Этот признак нередко облегчает диагноз при отсутствии других симпто­ мов перелома и при трещинах кости.

2. Д е ф о р м а ц и я м е с т а пе р е л о м а . Смещение костных отломков при переломе влечет за собой деформацию места перелома, которая легче выявляется прн сравнительном осмотре поврежденной и здоровой областей (рис. 14.29). Деформация при разных локализациях переломов различиа; она в значительной степени определяется характером смещения костных отломков, гематомой и отеком ткаией. 1

3. Н а р у ш е н и е ф у н к ц и и . Этот симптом отмечается при всех перело­ мах. При некоторых (вколоченные переломы) нарушение функции выражено слабо, а при переломах костей конечностей со смещением — обычно настолько резко, что попытки к движению конечности вызывают резкие боли и появление ненормальной подвижности.

4. Н е н о р м а л ь н а я , или п а т о л о г и ч е с к а я , п о д в и ж н о с т ь . Появление подвижности на протяжении кости — характерный признак пере­ лома. Этот симптом слабо выражен при переломе плоских и коротких костей и хорошо заметен при переломе длинных трубчатых костей. При вколочеиных переломах не отмечается. , . ■.

5. У к о р о ч е н и е к о н е ч н о с т и . Смещение костных отломков в резуль­ тате тяги спастически сократившихся мышц приводит к укорочению коиечности. Оно определяется сравнительным измерением здоровой и пострадавшей конечностей. Измерение следует производить между постоянными костными

e J _9

fРис. 14.31. Проволочная шина для иммобилизации при переломах кос­ тей пальцев.

Рис. 14.30. Транспортные шины.

а — ишиа Крамера; б —сетчатая шина.

Рис. 14.32. Шина Дитерихса, ис­ пользуемая при переломах бедра.

точками (плечо измеряют от акромиального отростка до наружного подмыщелка плеча, предплечье — от головки лучевой кости до шиловидного отростка, бедро — от большого вертела до наружного надмыщелка бедра, голень — от головки малоберцовой кости до наружной лодыжки или от края суставной поверхности большеберцовой кости до внутренней лодыжки).

6. К о с т н ы й х р у с т (крепитация). Появляется при смещении костных отломков по отношению друг к другу. Выявляется обычно при перекладывании пострадавшего, попытках к движению, наложении повязки, шинировании и др. Специальное вызывание крепитации путем искусственного трения костных отломков друг о друга опасно, так как это приводит к дополнительной травме тканей и может вызвать жировую эмболию. Диагноз перелома при наличии всех перечисленных симптомов не вызывает затруднений, однако у ряда боль­ ных при отсутствии некоторых симптомов может быть затруднен.

Лечение переломов

П е р в а я п о м о ш ь при переломах является началом их лечения, так как она предупреждает такие осложнения, как шок, кровотечение, инфекция, дополнительные смещения отломков и др.

При закрытых переломах основной задачей первой помощи является пре­ дупреждение смешения костных отломков и травмирования ими окружающих тканей. Эта задача решается применением транспортной иммобилизации, т. е. наложением транспортных шин (рис. 14.30— 14.36).

356

В настоящее время производят пневматические шины для транспортной иммобилизации. Они состоят из длииных «мешков», склеенных из прозрачного пластика, которые после укрепления их на конечности надувают воздухом (рис. 14.37; 14.38).

Предупреждение инфицирования раны — важная задача при оказании первой помощи пострадавшему с открытым переломом. С этой целью наклады­ вают асептическую повязку. Кроме того, при оказании первой помощи постоян­ ной заботой должно быть уменьшение болей. Переносить и переводить боль­ ного рекомендуется после введения ему обезболивающих средств (пантопон, морфин и др.). Снятие обуви и одежды с поврежденной конечности причиняет сильную боль, поэтому рекомендуется разрезать их по швам. При наложении шины обязательно иммобилизуют все суставы, через которые проходят мышцы и сухожилия, прикрепленные к центральному или периферическому отломкам сломанной кости. Так, при переломе бедра шина должна захватывать тазобед­ ренный, коленный и голеностопный суставы, т. е. три сустава, при переломах других костей — минимум два сустава. Транспортные шины должны быть достаточно прочными, чтобы, несмотря на сокращение мышц, сделать непод­ вижными суставы конечности, максимально ограничив подвижность костных отломков. Их изготовляют из прочного картона, гипса, фанеры, тонких досок, проволоки, армированной пластмассы и других материалов. Длина шин долж­ на соответствовать участку конечности, подлежащему иммобилизации. Шине придают форму фиксируемой конечности (см. рис. 14.35; 14.36).

Различают специальные стандартные транспортные шины и шины импро­ визированные. Гипсовые бинты при транспортной иммобилизации применяют в виде сделанных из них лонгет толщиной 0,5— 1,0 см, которые прибинтовы­ вают к поврежденной конечности, или гипсовыми бинтами укрепляют тран­ спортные шииы из других материалов.

Из тонких досок изготовляют прочные шины, обеспечивающие надежную иммобилизацию даже бедра (шина Дитерихса).

Сделанные из проволоки шины Крамера не только достаточно прочны для иммобилизации, но и очень удобны, так как легко моделируются по форме конечности. Неоспоримо преимущество пневматических шли, которые, обеспе­ чивая хорошую иммобилизацию, позволяют благодаря прозрачности осу­ ществлять контроль за состоянйем конечности.

Попытки лечить переломы предпринимались очень давно. Уже тогда было известно, что обеспечение покоя и неподвижности места перелома приводит к сращению костей.

Гиппократ применял неподвижные повязки при переломах. Н. И. Пирогов для иммобилизации переломов у раненых пользовался гипсовой повязкой. Гипсовая повязка получила широкое признание, однако в дальнейшем наряду с положительными качествами гипсовой повязки выявились и отрицательные стороны длительной неподвижности конечности. Такая иммобилизация сопро­ вождается атрофией мышц и тугоподвижностью суставов. Замечено, что при лечении переломов без гипсовой повязки с применением ранних движений огра­ ничение функции конечности меньше выражено. Это способствовало разработ­ ке функционального метода лечения переломов.

Современное лечение переломов направлено на восстановление анатоми­ ческого строения и физиологических функций сломанной кости. Цель эта до­ стигается последовательным применением ряда мероприятий.

1.Вправлеиие костных отломков— репозиция.

2.Удержание их в правильном положении до сращения — фиксация (им­ мобилизация).

3.Ускорение процессов сращения (консолидация) и восстановления функ­ ции поврежденного органа путем; а) функционального лечения с применением

:с>9