Рис. 14.42. Правильное отжимание гипсового бинта.
Рис. 14.43. Приготовление гипсовой лонгетки.
лечебной физкультуры; б) улучшения общего состояния больного (питание, витаминизация и др.); в) применение средств, стимулирующих консолидацию.
Р е п о з и ц и я . Вправление отломков необходимо производить сразу после перелома, до развития травматического отека и рефлекторной контрак туры мышц. Костные отломки должны быть точно сопоставлены, без смешения и диастаза между ними.
Успех репозиции определяется следующими моментами:
а) знанием характера смещения центрального и периферического отлом ков, что достигается обследованием больного и изучением рентгенограмм;
б) хорошим обезболиванием; в) расслаблением мышц, прикрепленных к костным отломкам, что дости
гается полным обезболиванием; г) правильным сопоставлением костных отломков: при переломах костей
конечностей периферический отломок ставят по центральному; д) использованием для репозиции ручных приемов и различных аппаратов
(Соколовского, Илизарова и др.) (рис. 14.39; 14.40).
Репозиция бывает одномоментной (ручной или аппаратной) нлн постепен ной (при вытяжении).
Одномоментную репозицию после обезболивания осуществляет хирург с одним или двумя помощниками.
Ф и к с а ц и я . Иммобилизация костных отломков в правильном положе нии может быть осуществлена разными методами: гипсовой повязкой, вытяже нием или операцией.
Существуют следующие гипсовые повязки: циркулярная, лонгентиая, лон- гетио-циркулярная, окончатая, мостовидная, створчатая, шинно-гипсовая, гипсовая кроватка. Для наложения их используют гипсовые бинты из белой (гигроскопической) широкопетлистой марли с равномерно втертым в нее тон ким слоем гипса.
Гипс (сульфат кальция) применяется в виде мелкого порошка. Соединяясь с водой, он твердеет. Отсыревший гипс утрачивает эту способность, поэтому после прокаливания до температуры 120— 130 °С сухой порошок гипса нужно хранить в герметически закупоренных банках в сухом месте.
Для подготовки гипсовых бинтов берут марлевые бинты различной шири ны, длиной 1,5—2,0 м и раскатывают на столе. На марлю насыпают равномер ный слой сухого гипса толщиной до 0,5 см и рукой втирают в марлю (рис. 14.41). Такой гипсовый бинт не скатывают, а складывают при ширине оборотов 5— б см. Подготовленные гипсовые бинты хранят до использования также в герме тичных условиях. В последнее время гипсовые бинты готовят по специальной технологии в заводских условиях.
Рис. 14.44. Положение больного на ортопедическом столе при нало жении гипсовой повязки на бедро.
Для приготовления гипсовой повязки необходимо иметь таз с теплой водой, гипсовые бинты и ровный стоя для приготовления лоигет.
Перед наложением гипсовой повязки производят репозицию костных отломков и конечность удерживают в таком положении.
Гипсовые бинты по одному опускают в таз с водой и ждут, пока они пропитаются водой. Как только перестанут отделяться пузырьки воздуха, гипсовый бинт захватывают с обоих концов двумя руками, вынимают, слегка отжимают и используют по назначению (рис. 14.42).
При наложении циркулярной повязки производят круговые бинтования конечности без натя жения и без складок. Каждый последующий тур бинта должен захватывать половину предыду
щего. По мере накладывания повязки ее осторожно разглаживают ладонью. При высоком качестве
гипса для получения прочной повязки достаточно 5—7 слоев гипсового бинта (рис. 14.43).
Рис; 14.45. Инструменты, используемые при наложении н снятии гипсовой по вязки.
а — тазодержатель; 6 — пилы; в — ножи; г — клюв; д — ножницы; е расширитель.
Рис. 14.46. Глухая (а), окончатая (б) и мостовидная (в) гипсо
вые повязки.
При наложении гипсовой повязки пальиы конечности оставляют откры тыми, так как по их внешнему виду контролируют состояние кровообращения.
Для достижения хорошей иммобилизации перелома гипсовую повязку нужно накладывать так, чтобы она захватывала суставы, в образовании кото рых участвует сломанная кость, т. е. минимум два сустава (рис. 14.44— 14.46).
Для наложения лонгетных повязок берут приготовленную гипсовую лон гету необходимой длины и толщины, прикладывают к конечности и нетуго при бинтовывают марлевыми бинтами, в результате чего она охватывает конеч ность в виде желоба и, отвердевая, обеспечивает иммобилизацию. Такая повяз ка минимально нарушает кровообращение.
При лонгетно-циркулярной повязке наложенные лонгеты укрепляют не мягким марлевым, а гипсовым бинтом, что обеспечивает высокую степень проч ности и уменьшает опасность нарушения кровообращения. Окончатон повяз кой называется любая гипсовая повязка, если в ней сделано отверстие (окно) для лечения раны при открытом переломе.
Больным с открытым переломом, осложненным обширным нагноением мягких тканей, накладывают мостовидную повязку, которая состоит из двух гипсовых повязок, наложенных на центральную и периферическую части конечности и соединенных между собой над раной балками из металлических полос или гипса. Такая повязка иммобилизует перелом и в то же время позво ляет наблюдать и лечить обширные раны области перелома.
Створчатые или съемные гипсовые повязки делают из циркулярных повя зок. Они обеспечивают доступ к конечности для массажа, лечебной физкуль туры и др.
Для обеспечения неподвижности позвоночника делают гипсовые корсеты, охватывающие все туловище, от головы до бедер.
Гипсовые повязки накладывают на ортопедических столах в функциона льно выгодном положении конечности, что имеет большое значение при воз можном развитии анкилоза или тугоподвижности сустава. Таким положением
36;)
Рис. 14.47. Гипсовая повязка при переломе плечевой кости.
Рис. 14.48. Гипсовая повязка при переломе лучевой кости в типичном месте.
для лучезапястного сустава является небольшое тыльное сгибание, для локте вого сустава — сгибание под прямым углом, для плечевого сустава — отве дение на 60—70° и выдвижение вперед от фронтальной плоскости на 15— 20 для голеностопного сустава — сгибание под прямым углом, для колен ного сустава — выпрямленное положение, для тазобедренного сустава - небольшое отведение и сгибание под углом 175° (рис. 14.47— 14.49).
Сделанная из хорошего гипса повязка высыхает в течение 10— 15 мин. При замедленном высыхании допустимо высушивание повязки с помощью электри ческой лампы.
После наложения гипсовой повязки больной нуждается в тщательном наблюдении: сдавление повязкой может привести к нарушению кровообраще ния, вызвать нарушение питания отдельных участков тканей и некроз. В связи с этим при жалобах больного на сдавление по вязкой и боли необходимо внимательно осмот реть и ощупать обнаженные части конечности (цианоз, бледность, похолодание, отсутствие пульса) и в случае необходимости рассечь по вязку, укрепив ее затем мягким марлевым
бинтом.
Гипсовые повязки, наложенные на конеч ность с уже развившимся травматическим оте ком или с гематомой, после уменьшения отека через 7— 14 дней становятся свободными. Для предупреждения вторичного смещения отлом ков такую повязку необходимо заменить новой. Смену повязки следует производить осторожно во избежание смещения отломков.
Конечность иммобилизуют на срок, необхо димый для консолидации перелома. Прежде-
Рис. 14.49. Кокентная повязка прн переломе верхней трети и шейки бедра.
Рис. 14.50. Липкопластырное вытяжение на шине ЦИТО при пе реломе плеча.
Рис. 14.51. Вытяжение на шине Белера: липкопластырное за голень
и скелетное за бедро.
Рис. 14.52. Фиксация перелома клю чицы шиной Кузьминского.
временное снятие гипсовой повяз ки может повлечь за собой вторич ное смещение отломков, а чрезмер но длительная иммобилизация увеличивает опасность развития тугоподвижности суставов и атро фии мыши.
Достоинством ги п с о в о й |
п о |
в я з к и является возможность |
ак |
тивного поведения больного, кото рый может двигаться и ходить с костылями (без нагрузки конеч ности до консолидации), что улуч
шает кровообращение тканей и способствует ускорению консолидации перело ма. Обрезание краев и снятие гипсовой повязки производят специальными инструментами (гипсовый нож, пила, ножницы и др., см. рис. 14.45). Линию разреза сначала размягчают, смачивая ее гипертоническим раствором хлорида натрия.
Метод вытяжения считается функциональным и широко применяется для лечения переломов. Он имеет ряд ценных достоинств (рис. 14.50— 14.52). Вытяжение обеспечивает неподвижность костных отломков при сохранении подвижности суставов и функции мышц. При этом методе конечность не сдав ливается повязкой, не нарушается кровообращение, что ускоряет образование костной мозоли, предупреждает атрофию, образование пролежней и прочих осложнений. Вся конечность доступна осмотру, а движения начинаются с пер вых дней лечения. Это сохраняет функцию конечности. Метод вытяжения свя зан с вынужденным и длительным положением больного в кровати и неприме ним в случае необходимости эвакуации больных.
Существуют два вида вытяжений: липкопластырное н скелетное.
При липкопластырном вытяжении тяга осуществляется за мягкие ткани с помощью полос липкого пластыря, приклеенных по внутренней и наружной
Рис. 14.53. Точки для проведения спицы при скелетном вытяжении.
а — большой вертел; б — мыщелки бедра; в — бугристость большеберцовой кости; треть голени; д — пяточная кость; е — локтевой отросток.
Рис. 14.54. Аппарат ЦИТО для проведения спицы через кость.
поверхности конечности и соединенных с грузом. Пострадавшую конечность укладывают на шину: прн переломе плеча на отводящую шину (см. рис. 14.50), при переломе бедра и голени на шину Белера (см. рис. 14,51).
Шину устанавливают в такое положение, чтобы периферический отломок кости расположился по направлению оси центрального отломка. При вытяже нии нижней конечности ножной конец кровати поднимают на 25—30 см, чтобы тело больного служило противовесом для груза. Боковые смешения отломков устраняют дополнительными петлями, к которым также подвешивают груз. Повторный рентгенологический контроль за положением отломков позволяет, изменяя положение шины, величину груза и боковые тяги, устранить смеще ние.
Метод липкопластыриого вытяжения применяется в настоящее время редко.
Скелетное вытяжение осуществляется за кость путем проведения через нее металлической спицы или удержания кости скобой. Такая методика позволяет применять для растягивания мышц и сопоставления отломков значительные грузы (до 16 кг). Точками проведения спиц через кость или захватывания ее скобой являются: При переломе бедра — его мыщелки или бугристость больше берцовой кости, при переломе костей голени — пяточная кость, при переломе плеча— локтевой отросток (рис. 14.53).
Спицы проводят через кость специальными дрелями (рис. 14.54— 14.56) и затем натягивают в особой скобе (рис. 14.57), за которую осу ществляется тяга после укла дывания конечности на шину Белера, Чаклина и др. Ост рые концы скобы проводят через мягкие ткани до кости и вгоняют в иее несильными
Рис. 14.55. Проведение спицы.
ударами, после чего замок скобы закрепляют, конечность укладывают на шину и подвешивают груз, величина которого определяется степенью развития мус кулатуры (при переломах бедра 8 —14 кг, голени 4—8 кг). При боковых смеще ниях, которые не удается устранить тягой по длине, устанавливают дополни тельные боковые тяги. Для осуществления противотяги ножной конец обору дованной для вытяжения кровати или головной конец кровати поднимают на подставки.
Метод скелетного вытяжения позволяет надежно осуществить вытяжение, репонирование отломков и удержать их в нужном положении до консолидации при физиологическим положении конечности.
Оперативный метод позволяет осуществлять репозицию и фиксацию кост ных отломков.
Различают следующие виды фиксации костных отломков при операциях: а) сшивание их кетгутом, шелком, проволокой и др.; б) скрепление металличе скими пластинами с помощью шурупов; в) введение в костномозговой каиал металлического, костного или пластмассового штифта, применение различных аппаратов и приспособлений, обеспечивающих компрессию отломков н их устойчивую фиксацию
В последние годы широкое применение для лечения переломов получил компрессионно-дистракциоиный методе применением аппаратов для внеочагового репонирования и фиксации отломков (Илизарова, Гудушаурн и др.).
Оперативное лечение пока зано в следующих случаях:
1) при иесросшихся или неправильно сросшихся перело мах;
2) при свежих переломах: а) медиальных переломах шей ки бедра; б) поперечных пере ломах бедра в связи с трудно стями их репозиции и удержания
Рис. 14.57. Скоба ЦИТО со спицей.
а — для скелетного вытяжения; 6 — ключ для закрепления и натяжения спяцы.
Т а б л и ц а 4
Средние сроки консолидации переломов и временной нетрудоспособности при некоторых закрытых переломах (по Ф. Р. Богданову)
|
|
|
|
Срок фиксации, |
Срок нетрудоспособности, мес |
|
Локализация перелома |
|
|
без физической |
|
|
консолидации |
фкзкческкА ?руд |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нагрузки |
|
|
|
Н и ж н я я к оне ч но С т ь |
|
Медиальный перелом |
шейки |
бедра |
6 мес |
8 - 1 0 |
6 — 7 |
Диафиз бедра |
|
|
3—3 / » |
“ ее |
5 - 7 7 г |
4-47, |
» |
обеих костей |
голенн |
|
3-3’А |
» |
3 7 г - 4 |
3— 3 7 г |
»обеих лодыжек голеки:
а) |
бея подвывиха стопи |
172-2 |
» |
2— 2 7 * |
2 |
б) |
с подвывихом » |
2—27» |
» |
2 / а — З / г |
2 7 * - 3 |
Пяточная кость |
3 мес |
3 7 » - 4 |
3—4 ' |
Плюсневые кости |
1 — 1 7 » |
мес |
2— 2 / г |
1 - 2 |
|
B e |
рхияя конечне с т ъ |
|
Анатомическая и хирургическая ш ей |
1 мес |
2—27» |
17»-2 |
ка плеча |
2 —27* мес |
27» |
1- Г/» |
Диафиз обеих костей предплечья |
Перелом лучевой кости в типичном |
3 нед |
1 7s |
1 |
чесге |
1 мес |
1—2 |
1-17» |
Кости пясти |
Фаланги пальцев |
2 нед |
1- 1 7 » |
1 |
ных отломков; R) отрывных переломах, когда имеется большое расхождение костных отломков; г) попадании между костными отломками мышц, фасций (интерпозиция), метающих репозиции и консолидации; д) неудаче повторных одномоментных репозиций или репозиций с применением скелетного вытяже ния; е) давлении осколков на жизненно важные или осуществляющие важную функцию органы (мозг, мочевой пузырь, крупные нервы, сосуды и др.).
Противопоказаниями к оперативному лечению переломов являются тяже лое общее состояние (шок, острая кровопотеря и др.), наличие общей или мест ной инфекции.
После срастания перелома приспособления для фиксации кости (штифты ич металла и др.). как правило, подлежат оперативному удалению.
При лечении переломов различают два понятия: «функция конечности» н «нагрузка коиечиости».
При переломе костей конечности забота о сохранении функции мышц и суставов ста новится главной задачей с первых дней лечения. Назначают лечебную фузкультуру, активные и пассивные движения в суставах, а в дальнейшем рекомендуют ходьбу с костылем без нагрузки конечности.
Нагрузка конечности, т. е. опора на иее, может быть разрешена только после полной консолидации перелома.
Консолидация и восстановление трудоспособности при переломах разных костей происходят в разные сроки (табл. 4).
Открытые переломы
Повреждение покровных тканей (рана), при котором имеет место сообще ние перелома с внешней средой (наличие открытого перелома), создает боль шую опасность развития инфекции в области перелома. В связи с этим первой
369
