полностью его не исключает. Антитела к HBsAg, образовавшиеся в результате вакцинации против гепатита В или в результате перенесенной ранее НВV-инфек- ции, предохраняют от вируса гепатита D. Можно полагать, что в ближайшие годы появится возможность превратить HDV-инфекцию в контролируемую.

11.5. Гепатит Е

Гепатит Е (Hepatitis E) (син. вирусный гепатит «ни А, ни В» с фекально-оральным механизмом передачи) – антропонозное вирусное заболевание с фе- кально-оральным механизмом заражения, склонное

кэпидемическому распространению, протекающее преимущественно в доброкачественных циклических формах, но с большой частотой неблагоприятных исходов у беременных.

Этиология. Вирус гепатита Е (НЕV), РНК-содер- жащий, описан в 1983 г. М. С. Балаяном, относится

ксемейству Hepeviridae, рода Hepevirus. НЕV пред-

ставляет собой вирусоподобную частицу сферической формы диаметром 27 нм.

Эпидемиология. Гепатит Е относится к группе инфекций с фекально-оральным механизмом передачи, резервуаром и источником инфекции является больной человек острым гепатитом с желтушным или без-

желтушным вариантом, выделяющий вирусы с фекалиями преимущественно в ранние сроки заболевания. Водный путь передачи инфекции является ведущим, этим определяется преимущественно эпидемическое распространение инфекции. Иногда наблюдается спорадическая заболеваемость, обусловленная алиментарным и контактно-бытовым путями передачи вируса. Восприимчивость к вирусу гепатита Е всеобщая, поражаются преимущественно взрослые, чаще мужчины.

Заболевание эндемично, распространено преимущественно в районах с жарким климатом и крайне плохим водоснабжением населения. Гепатит Е широко распространен в Индии, Непале, Пакистане, Китае, Индонезии, ряде стран Африки и Латинской Америки. Среди стран СНГ эндемичные районы имеются в Туркмении, Узбекистане, Кыргызстане. В России описана вспышка в Сибири.

Подъемы заболеваемости гепатитом Е отмечаются на фоне высокого уровня коллективного иммунитета к HAV, т. е. у лиц с анти-НАV. Характерна сезонность, совпадающая с периодами подъема заболеваемости вирусным гепатитом А, а именно осенне-зим- ний период, в жарких странах сезон дождей. Нередко не совпадает динамика заболеваемости гепатитом Е и распространяемыми преимущественно водным пу-

тем брюшным тифом, острой дизентерией Флекснера. Это обусловлено способностью вирусов в отличие от бактерий профильтровываться в грунтовые воды через верхние слои почвы.

В эндемичных странах гепатит Е больше распространен в сельской местности и небольших городах. При этом отмечена невысокая контагиозность в семьях больных.

После перенесенного заболевания формируется напряженный типоспецифический иммунитет. Хронического носительства НЕV и хронических форм гепатита Е не описано.

Патогенез и патологоанатомическая картина.

Изучены недостаточно, однако имеются данные о цитопатогенности вирусного гепатита А, обусловливающей выраженность некробиотических изменений печеночной ткани.

Клиническая картина. По клиническим проявлениям гепатит Е близок гепатиту А. Инкубационный период составляет 10 – 60 дней, чаще – 30 – 40 дней. Начинается заболевание постепенно. Продромальный период протекает от 1 до 10 дней с развитием астеновегетативных и диспепсических симптомов, реже – непродолжительной лихорадки. В этот период больных беспокоят слабость, недомогание, снижение аппетита, у трети больных – тошнота, рвота. Характер-

ны боли в эпигастрии и правом подреберье, причем они иногда достигают значительной интенсивности, а в ряде случаев являются первым симптомом заболевания. Возможно повышение температуры тела, но довольно редко и не выше 38 °C.

Желтушный период обычно длится 1 – 3 нед., для него характерны потемнение мочи, ахолия кала, желтуха кожи и склер, увеличение печени, как правило, она выступает из-под реберной дуги на 3 – 6 см. При обследовании выявляется гипербилирубинемия, повышение активности трансаминаз. С появлением желтухи, в отличие от гепатита А, симптомы интоксикации не исчезают, по прежнему сохраняются слабость, плохой аппетит, боли в эпигастрии и правом подреберье, может быть субфебрилитет, зуд кожи.

Хотя гепатит Е протекает преимущественно в легких и среднетяжелых формах, при нем чаще, чем при гепатите А, регистрируются тяжелые формы. У части больных, особенно взрослых, гепатит Е может протекать в тяжелых и фульминантных формах с развитием острой печеночной энцефалопатии и заканчиваться летально. Отличительной особенностью тяжелых форм являются гемоглобинурия в результате гемолиза эритроцитов с развитием острой почечной недостаточности и геморрагический синдром. Гемоглобинурия наблюдается у 80 % больных тяжелыми фор-

мами болезни и практически у всех больных с острой печеночной энцефалопатией. Клинически геморрагический синдром проявляется желудочно-кишечными, маточными и другими кровотечениями, причем довольно значительными.

Для гепатита Е характерно тяжелое течение у беременных во второй половине беременности с высокой частотой неблагоприятных исходов заболевания. Резкое ухудшение состояния отмечается накануне родов или сразу после них. В большинстве случаев происходит антенатальная гибель плода. Тяжесть болезни наступает в течение первой недели желтушного периода, отмечается часто бурное развитие острой печеночной энцефалопатии со стремительной сменой прекоматозных стадий с исходом в глубокую кому. Заболевание сопровождается выраженным геморрагическим синдромом с повышенной кровопотерей в родах. У больных нередко развивается гемоглобинурия с последующим повреждением почечных канальцев, олигурией или анурией. Выраженный печеночно-по- чечный синдром отличает тяжелую форму гепатита Е.

Период реконвалесценции длится 1 – 2 мес., происходит инволюция клиники и постепенная нормализация биохимических показателей. В ряде случаев возможно затяжное течение болезни.

Прогноз. В большинстве случаев благоприятный.

Общая летальность во время вспышек составляет 1 – 5 %. Исключение составляют беременные во второй половине беременности, у которых высока летальность. Неблагоприятное течение заболевания характерно при суперинфицировании вирусом гепатита Е больных хроническим вирусным гепатитом В, в таких случаях летальность может достигать 75 – 80 %.

Диагностика. Разработаны диагностические тестсистемы для выявления антител к вирусу гепатита Е методом ИФА, который позволяет выявить анти-HEV IgМ и/или IgG. Антитела класса IgМ обнаруживаются в сыворотке от 2 до 24 нед. после острого начала болезни. Анти-HEV IgG также появляются через 2 нед., и обычно их титр начинает снижаться после 2 лет, хотя иногда высокие титры могут наблюдаться в течение многих лет.

Лечение. Больные подлежат лечению в инфекционном стационаре, а отделение, куда госпитализируются беременные, должно быть оборудовано по типу малой операционной для проведения родов и абортов.

Лечение больных легкими и среднетяжелыми формами проводят по общепринятой схеме, аналогичной лечению гепатита А (диета, лечебно-охранитель- ный режим, при необходимости – дезинтоксикационные средства). При тяжелых формах гепатита Е лече-

ние проводится в отделениях или палатах интенсивной терапии. В этих случаях проводится дезинтоксикационная терапия, которая включает внутривенное введение гемодеза, 5 – 10 % раствора глюкозы, изотонического раствора хлористого натрия в сочетании с препаратами калия и магния. Желательно назначение ингибиторов протеаз. В целях профилактики и лечения геморрагического синдрома используется трентал, дицинон, переливание свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы.

Особого внимания и соблюдения принципов акушерской тактики требуют больные во второй половине беременности. При этом необходимо придерживаться следующих правил: регулярное наблюдение; интенсивная терапия основного заболевания в условиях максимального физического и психического покоя; профилактика и лечение геморрагического синдрома; своевременное выявление предвестников угрозы прерывания беременности (боли в пояснице, внизу живота, повышение тонуса матки, появление кровянистых выделений из половых путей); лечение угрозы прерывания беременности.

В случаях начавшегося аборта и родов необходимо обеспечить полноценное обезболивание на каждом этапе, особенно при акушерских операциях и пособиях. Следует стремиться к укорочению периода родов.