Metodicheskoe_posobie_po_chastnoy_nevrologii

•

СимптомМейтуса

•

СимптомЛевинсона

В.Ликворныйсиндром:

1.Повышдавлликвораениея

2Мутный. ликвпригноймерн,опалеыхингитах

сцирующий –присеро зных

3Нейтроф. плеоцитозпргноймельн,лимфоцитарныйингитах

–прис ерозных

4Повыш. количествабелка,болниевыраженпригнойменыхоеинг

итах

5Снижение. уровнясахараприбактериальных,микотическихпротозойных

менингитах

В

Измцернеброспинальнойнияжидкости

Менин-

Серозные

Серозные

Гнойные

норме

гизм

бактериальные

вирусные

бактериальные (в

(главнымобра

-зом

менин-

т.ч.менинго -

туберкулез-ный)

гиты

кокковый)

менингиты

менингиты

Прозрач-

+

+

Опалесцир.

Опалесц.

мутн

ность

Давление

100 –

↑

↑

↑

↑

(ммвод.ст.)

120

Цитозкол(

-

≤ 5

N

↑

↑

↑

вомкл1)

Цито-

грамма:

ЛФ

≤ 5

N

↑

↑

-

НФ

-

-

-

+++

Бе,г/лок

0.15–

↑

↑

↑

↑↑

0.5

Фибрино-

-

-

+

-

-

ваяпленка

Сахар

2.22–

N

↓

N

↓

3.89

ммоль/

л40 –

70мг/л

Лечменингитов. е

Бактериальныеменингиты

:

1А. нтибиотвзавиотчувствительностикотерапиясимостивозбудителя

проводится

внутримышечно и/или

внутривеннодо

санацииликворасредняя(

продолжительность

посленормализациитемпературы10

-14дней ). Критериемсанацииликвораявляется

цитозменее100клпреимущественно( токлимфоцитарный).

2Борьба. сотекомголовногомозгакортикостероиды( )

3.Дезинтоксикация гемодез( )

.

4Поддержание. вводно

-электролитногобаланса.

5Поддержание. уровняАД,лечениесистрасстройствмныхшок,(ДВСсиндром,

тромбоэмболиидр.)

6Противоэпилепт. терапияпоказан. иямческая

7Изоляц. больногопрменингококковомя менингитечаса24посленачала/б

терапиихи

миопрофилактикалицнаходившихсяконтакте.

Вирусныеменинг

иты:

1.Этиотропная

-Полигипериммуноглобулиновыевалетные пр

епараты

-Вирусостпрепаци( тическиераты

кловирпригерпетическойинфекции

)

2Анальгетики. ,противорвотныепрепа

раты.

3Дезинтоксикация.

4Постельный. режим.

Энцефалиты.

Таблица№2

топико-этиологическаяприур

оченностьервнойсистемыприэнцефалитах

Энцефалит

Местопоражения

1.

Клещевой

Мотонейроныспинногомозга

имозговогоствола,п

ирамидные

клетки

2.

Комариный

Корабольшогомозга,базганглиильные,мозжеч,черноек

вещество,продолгиспиннойм згватый

3Герпетический.

Базально-медиальотделылобвисныедойчнойлей

Симптом

ЭНЦЕФАЛИТ

клещевой

комариный

герпетический

(признак)

1.

Возбудитель

Нейротропный

Нейротропный

Випрусот

ого

вирусрод(

вирусрод(

герпеса

флавивирусов)

флавивирусов)

Полисезонно

2.

Сезонность

Весна,лето

Лето,осень

8 – 20дн.

3.

Инкубационный

7 – 14дн.

2 – дн4.

период

Гематогенный,

4.

Путипередачи

Гематогенный,

Гематогенный

невральный

распространения

алиментарный

(ретро -

аксональный)

5.

Начало

Острое

Острое

Острое

Резковыр

ажены

6.

Общеинфекцион-

Резковыражены

Резковыраж

ены

ныесимптомы

Выражены

Выражены

7.

Менингеальные

Выражены

Выражены

симптомы

Выражены

8.

Общемозговые

Выражены

Характерны

симптомы

Характерны

9.

Очаговыесимпт

омы

Характерны

Наблюдаются

10Изменения.

Наблюдаются

цереброспинальной

Наблюдаются

жидкостилимфоцитар(

-

ныйилимфоцитарно

-

нейтрофильныйпле

оци-

тоз,увеличениебелка)

11Переход.вхрони

-

ческуюформу

Нехаракт

ерен

Нехаракт

ерен

Кожевниковская

эпилепсия;синд

-

ромподострого

прогрессирующего

полиомиелита;

синдромБАС

Клещевойэнцефалит

Этиология.РНК

-содержащфлавивийрус

Encephalophilis silvestris.

Путизаражения:

Трансмиссивный,укуслещей,основном

Ixodes persulcatusи Ixodes

ricinus;алиментарный,смолокомкоз.Резевп иродевуар

–дидомашниекие

животн,птиц. ые

Характернасе

зонностьвспышекзаболевания

–ввесенне

-летнийпериод

Вэндемическихрайонахпроисходиммуннаселзаисчстертыхзацформния

заболевания.

Патогенез:

Послепопаданиявирусаорганизмвовремяукусаонначинает

размножатьсявкожеивподкожжировойклетчаткенепосредственнойблизости

отместаукуса.Приалиментарзаражеразмножениевирусапроисходитииомткани

желудочно-кишечноготракта,затемпроникаетвкровь.

Послепопаданиявкровь

вируспроходитчерез

гематоэбарьинцакаперфавнейронахли.Вваетсяческий

нервнойклеткепроисходитрепликациявирупо ледующимеёразрушением

выходомкровьновойпорциивирусов.Такимобразом,помипрямого

повреждающдействияместоаллетреакгоргическая

ция.

Патологическаяанатомия

:заболпресобойваниедставляетполиоэнцефаломиелит

Макроскопически:гиперотв ществамозгамозгяобо. выхлочек

Микроскопически:

А)внервнойсистеме:

1)поражениедвигательныхнейронов:массиклетокрозыпереные

днихрогов

спинногомозга,двигательнпныхядчернервов,меньшстепхвостатыхений

ядер,корыбольшихполушарий;

2)лимфоидно -макрофагальнинфильтрациямозгововеществамямгкойзговой

оболочки;

3)вазомоторныенаруш:гип,стазы,кроремияния

воизлияния,коагуляционные

тромбы;

Б)изменениявнутреннихорганов

–дегенератизмиокардаенения,гиперплазиявные

селезенки,дегенераизмпеч,тночечныеивныееникровоизлянаслизистыхяния

серозныхоболочках.

Клиническаякартина

полиморфна,предст

авленасочетаниемменингеального,

миелитического,энцефалитическогосиндробщемозгсимптмов матикойвой

синдромомострогоинфекционногозаболевания.

Инкубационныйпериодсоставляет6

-21день.

Продромальныйпериоднаблюдаетсяредко,неспред, ецифичен

ставголовнойен

болью,головокружением,недомоганием.

Возможныследующиевариантытечениязаболевания.

Стертаяформа

–выражаетсясиндромеобщегоинфзаболеваниякционногобез

симптомовпораженервсистемынияой

Менингеальнаяформа

–сочетаниеменингеал

ьного,общемозгсиндромовго

синдромаобщегоинфекционногозаболевания.

Полиомиелитическаяформа

–включаетпериферическпарезыпараличие

(поражпереоговспиннднихямозга),нафонеменгоингеального

общеинфекцисиндром. овнного

Менинго-энцефалитическаяформ

а –упациентовнаблюдаютсявыраженный

общемозгвключаяйсиндр( нарушзнанияомсо,генерализовасудорожнные

прип),очасимдкиговаяпоражениятоматикабольшихполушариймозгацентральный(

гемипарез,джексоновскиесудороги)сочетан

иисменингеальнымсиндромом

призинфекцакзаболеваниями. онного

Полиоэнцефаломиелитическаяформ

а

–очаговаясимпредставленатоматика

полиомиелитическимсиндромом,пораженидвигатядернервовльнпных

(бульбарныйсинд,пе иферическийомпарез

трапециевиднойгрудинно

-ключично-

сосцевидноймышц,периферическийпарезлицевоймускулатуры)пирамидныхпутей

(центральнчетаетсяпарезы),чтос выраженнымиобщемозговым,мен нгеальным

общеинфекционнымсиндромами.

Полирадикулоневритическаяформа

–очаговаясимпредставленатоматика

радикулоневритом.

Реконвалесцентныйпериод

составляетгода2.

Хроническоетечение

заболеваниясводитсяк

следующимвариантам:

1) кожевниковскаяэпилепсия

–через1

-6месяцевпосзаболеваниятроговозникает

миоклоническийгиперкинез,распространяющпогемитипу,эпилептийсяческие

припадки;

2) полиомиелитическийсиндром

–проявляетсятечениеполугода

слеострого

перввиводедазникновенияпериферическихпарезовупациентов,укоторыхострый

периодпротекбезпарсменал( ичейстертойнгеальнлисимпт),илиоматикой

появленияпериферическогопарезановмышечныхгруппадругая( рука,мышцы

шеи, межреберныемышцы);

3) синдрамиотрофическогобоковогосклероза

– поклиническойкартинекопирует

боковамиосклерозтрофический,однакоприклещевомэнцефхаралитектерен

раннийпериферическсвисающейпаршмышцйныхзсимптом( « головы»),что

позволяетпроводитьдифференциальныйдиагнознаоснованииклиническойкартины.

Лабораторныеисследования

Допобследованиелнительное.

включаютисслцедованиереброспинальнойжидкости

иммунологическиереакции.

1Ликво. синдромп ныйедставлповышликворнением

огодавления,умеренным

повышениембелка,лимфоцитарнымплеоцитозом(40

-120клетоквмл).

2Иммуно. исс:ледованияогические

- Ig Mи IgGвсывороткекровицереброспинальнойжидкости

-ПЦРнавирусныеантигеныкровиц реброспинальнойжидкости.

Инструментальныеисследования

:

Лечение:

Эффективпротивовирлечне.Могониябытьгусного

применены

неспецифическиепротивовипрепараты:РНКусные

-аза,л .рифонРешающеезначение

имеетсимптомадетоксикациоерапияическая,поддержаниевод ная

-

электролбаланса,привыраженнойт огоутричерепнойгипертензии

–дегидратация.

Показанаранняя

реабилитационнаятерапия.

Введениеиммуноглобулинаквирусуклещеэнцефалитаневогосегдаэффе, ктивно

каквкровиужеимеетсявысокийуровеньантител.Кросн, гомероввнуюль

патогиграетнгуморальныйнезе,клеточныйиммунитет.Естьработы,в

которых

показаноувеличениеколичесттяжелыхформпослеввиммуноглобулинаедения.

Исходыклещевогоэнцефалита

Прилихорадочнойменингеальнформахклещевэнцефобычнойгоалитаступает

полноевыздоровление.П чаговыхслеформклещевогоэнцефалита

(менингоэнцефалитическаяполиомиелитическая)частоостаютсяневрологические

нарушразнойствыраженностинияпени.

Иммунитетпослеперенкл энцефалсеннщевстковсемгойктипвирусатай, м

повторныхслучаевзаболеванийнет.

Профилактикаклещевого

энцефалита

Самаяэффективнпрофилактикая

—предупреждениеприсасыванияклещей

вакцинация.

Вакцинувводятпомл1подкраза3восеннжпер,озатемиодй

однократновеснойпоследующейежегодноревакцинацией.

Дляэкстпрофилактикиенэнцефалитаой,по

слеуклещаусасейчасиспользуют

введспенциммуноглобулинафического.

Лицам,подвергшимсяукусам,вводятпротивоклещевойгамма

-глобулинвзрослым( по3

мл,детям10

—15лет

—помл2)внутримышечно;черезнедозуможноелювводить

повторно

Этиология.

Комариный(

япо)энцефалитский

РНК -содержащфлавивийрус

Encephalophilis japonicus

Путьзаражения:

Трансмиссивный,укусомаров(

наиболеечасто

Culex tritaeniorhyn-

chus),зараженныхвирусом.Резеп иродевуар

–дидомашниекиеживотные

птицы.

Характернасезонностьвспышекзаболевания

–влетне

-осеннпериодй

(преимущественноавгустапооктябрь).

Вэндемическихрайонахпроисходиммуннаселзаисчстертыхзациния

абортивныхформзаболевания.Манифестноетечениезаболенаблюдаетсявания1

случае из250заражений.

Патогенез:

Послепопадаворганизмвирусияакаплврегиваетсяонарных

лимфатическихузлах,затемследуетфазавиргемииатогенногораспр странения

организму,споражениемретикулоэндотелиальнойсистемы.В

Iфазувиремии

наблюдаетсясенсибилизациятканей,со

IIфазынаблюдаетсявыраженная

воспалительно-аллергическаяреакц.Внервнойвирусстеменакапливается

эндсо,тсуд.о.елиипоражвтднесистемырвнойловниеопределяетсяих

ангиоархитектоникой.

Патологическаяанатомия

о пределяетсяпораженсистемысосуд.истой

Поражение

нервнойсистемы

–менингопанэнцефаломиелит.Макроскопически:

гиперемияотекоболочвеществамозга,множественныек сливающиеся

диапедезныекрово.М злияниякроскопически:

-диффузныенарушениямикроц

ирк:сужениеляциипросветамелкихсосудовзасчет

пролиферациислущивэндотелияя,стазкрови, апедезныекровоизлияниякруг

прека,капи,венуллляров, имфоиднаяинфильтрациястеноксосудов;

-многоочаговаядемиелинизацияспоражениемосевы

хцилиндров

-пролиферацияолигодендмикроглиисоб гранулемазованиемвокруг

погибшихклетокизмененныхсосудов.

Патоморфологическиеизмененияпреобладаютвструктурахнаиболееразвитым

микроциркуляторнымруслом:кора,базальныеганг,та ииам

ус,гипоталамическая

область,корамозжечка,чернаясубстанц,в ролиевмост,продолямозг,сероеватый

вещшеиствопоясничногойногоутолщений,атакжеоболочкахмозга,нередко

корешкисимпганглии.тические

Поражение внутреннихорганов

:

-множественнточечныекровоизэпикарде, л,слизистойиянияевроболочке

желудочно-кишечноготрактабронхов, печенисуле,почек, лезенки;

-явленияпаренхиматознойдистрвми,печенифиикарде,почках;

-венозныйзас, ,тпневмонекой очаглегкические

х.

Клиническкартиная

–предосттеченрейшавленасобщием,инфекционным

мениобщемозгнгеальсиндр, фонеаымкоторыхмавымблюдаютсяи

различныеочаговыесимптомы.

Инкубационныйпериод

– 4 – 14дней.

Продромальныеявлениянаблюдаютсяредко,неи

меютхарактерныхчерт:головная

боль,нед,ознобм,п аппетитаганиетеря,тошнота.

Общеинфекционныйсиндром

:лихдорадка39

– С40спервдняболезни0 го

длительностью7

-10дней,озноб,гиперемиял конъюнктивыца,брадикардия,

сменяющаясятахикардиейв

соостемпературойветств,тах,лейкипни(10эцитоз

-

20*109л),лимфопения.Заболев/ жетграниоднимобщеинфекционнымчиться

синдромомабортивное( течение).

Реконвалесцентныйпериодсоставляет3

-6нед.

Менингеальныйсиндром

ярковыраж,неимеетн

характерособеныхностей

Характернымдля

общемозговыхрасстройств

являются:

-выраженнарушениясозввидеугнетенияыеаниядокомы(),изменения

(делириозные,аментисостояния, вигательноеныевоз,буж)редвостромение

периоде,сохраняющиесявподостро

йфазеипереконвалесценциииоде;

-парциальныегенерализованныеклонико

-тоничеспароксизмыкаед ,такничные

иввидеэпилепстатуса; ического

-патологическиеустановкипотипудекортикационнойигидности;

Очаговыесимптомы

:маскивыруютсяаженны

общемозговымирасстройствами

1)энцефалит:

-общаягипертониямышцпосмешанномупирамидно(

-экстрапирамидному)типудо

каталепсвостромпер,уиодееньшистечениемзающаясяболевания;

-экстрапирамисимиокло: птомыподергиваниямышцахическиеые

лица,

конеч,нрубый,неритмичныйостейтремор,усиликпридвиженияхающийся,хорео

-

атетоидныегиперкинезы.

-признпорпремотлобныххакижениязондолей:резков раженныесимптомы

оральноговтом,хватфенательныеизма,сочетанноемотклонениег

лазиголовы;

-центральныепарезыипараликоне, чнипартральныйостез

VIIи XIIпар

чернервов,уменьшающиесяпныхпереконвалесценциииоде

-бульбарныйсиндром

–наблюдаетсяприкрайнетяжеломтечениизаболевания;

2)миелит –симптомынаблюдаются

редко,регрессвпереконвалесценцииодеруют:

головногомозга.

-ЭЭГвыявляетдиффузнуюдельта

-волновуюактивностьсоспайкаминеимеет(

прогностическогозначения).

Диагностиказаболепронавосаоднэпидемиологическогоованиитсяанамнеза,

клиническойкартины,подтверждаетсявыделениемвирусаиз

крови,мочи,л сквора

помощьюПЦР,атакжеспомощьюсерологическихреакций:

-ИФАдлявыявления

IgMквирусусывороткецеребро

-спинальнойжидкости

(чувствительность100%),

-РСКс(3

-7дня),

-РНс(7

-14дня).

Лечение:

-несуществуетэффективной

тиотротерапии,могутбытьпримененыной

неспецифическиепротивовипрепараты:РНКусные

-аза,л ;рифон

-патоглевключаетческоенченсебяи

–противоотечнуюманнитол(),

противосудо,дезин еоксикационнуюр,немеожапиюважнымиееявляются

поддержаниеадекватоксигенации,энтеральнойпитание,коррввокцияедно

-

электролитнаруше; ныхий

-симптоматическобщеукрепляющаяжаропониж( , ,витаминотерапия).

Прогнозопределяевозможностьюинтенсивсяерапии.Вэкоразвитыхймически

странлетальнох

стьсоставляет5

-10%,вразвивающихся

–можетдос 70%игать.

Инваличерезгод1послеклинизацвыздорическянаблюдаетсяуо35говления

-50%

пациентов.

Профилактика:неспецифическая

–сводитсякборьбекомарами,специфическая

-

.вакцинация.

Поражение ервнойсистприг рпетическоймыинфекции.

Квирусамизсемейства

герпесовирусвирусы,поражающихчело,отнекапросятгерпесаяВПГтого()и12

типа,вирусветрянойоспы

-опоясывающегогерпесаВОГ(),вирусЭпштейна

-Барр

(ВЭБ),цитомегаловирусЦМВ(),

вирусгерпеса6,вирусгерпеса7Пор. нервнойже ие

системы герпесовирусамипредставленопреждевс горпетическэнцефалитом

(вызываетсяВПГ1)герпети, менингитомческимащевызывается( ВПГ2),

ганглионитом,полирадикул,миелитвызываетс( оневритом

яВОГиВЭБ).

ВсегерпесовирусымогутвызыватьтяжелпораженияЦНСпривнутриутробном

заражении.Впервыелет10жизнипроширсх,обычноасдкоеи,мптомное

инфицированиедетей.В 50%

-этомикст2

-3различныхвирусовсемейства

герпесовирусов.Вирусы

локализуютсявганглияхспинномозгкорешковых

чернервовпныхлатентномсостоянииактивприлюбойруютсяммуносупрессии.

Герпетическийэнцефалит

Возбудитель

Випргерпесаусотипатого1

Сезонность

полисезонный

Путьпередачи

Геметог,невре( троаксональныйнный)

распространения

ворганизме

Инкубационный

8-20днейприпервичноминфицировании(30%случаев)

период

Наличие

Тольков10

-15%случаев

герпетических

высыпаний

Общеинфекционные

Резковыражены

симптомы

Общемозговые

выражены

симптомы

Типичныеочаговые

Афатическиенаруш,измповене,нарушениядения

симптомы

обоняниявк

уса,гемипарез,эпилептическиеприступы.

Изменениявликворе

Умеренныйлимфоцитарныймфоцитарно

-

нейтрофильныйплеоцитоз.

Умеренноеповышение

концентрациибелка.Нормауровеглюкозы.ьныйь

КтиМРТголовного

ПриКТ:на3

-5деньболезни

-очагипонижеплотв ннойости

мозга

медиобазальныхотделахвисочныхлобныхдолейодной

илидвухстор,такжевозможнопоявлениеочагов

повышеплотз ностиной

асчгеморрагийт.Измененияпри

МРТмогутбытьвыявленына1

-3дняраньше,чемприКТ.

Вирусологические

ПЦРдляопредеДНКвирусаликвореения

иммуносерологические

исследования.

Лечение

1)противовируснаятерапия:

а)ацикловир,видараб,фамвирн

б)ин дукторыинтерферона

–амиксин,панавир

2)патоге:рапдезинтоксикацияндегти, дратческ, ация

антиконвульсанты

Опоясывающийлишай

– возникаетпреактивацииВОГ,заболеваниеначс нается

болипаревзонсоотвзийе дерматоматствующего,затемвоз

никаютвезикулярные

высыпаэтойжезо.Изнчеиянервпныхчащеоражавтройничный.ервтся

Лечение –пероральноиливнутривенно

–ацикловир;местно

–анилиновыекрасители,

мсазицикловир,бонафт.Послеперномопоясывнесенноголишможетаяющего

развитьсяпостгерпетневраналхроничгияескаяболиемсиндромавского