Фарма метода

Продолжение табл. 67

Наиболее широкое распространение в лечении ИБС занимают нитраты, основные механизмы действия которых представлены в табл. 68.

В настоящее время для лечения ИБС и нарушений сердечного ритма широкое распространение получили антагонисты кальция и β-адреноблокаторы. Антагонисты кальция используются в зависимости от исходной гемодинамики и применяются с целью уменьшения постнагрузки (никардипин, дилтиазем), снижения работы сердца (верапамил), улучшения перфузии миокарда (дилтиазем, никардипин), как антиаритмические средства (верапамил).

141

β-Адреноблокаторы уменьшают ЧСС, сократимость миокарда, сердечный выброс и тем самым потребление миокардом кислорода. Коронарный кровоток в покое снижается вследствие уменьшения работы сердца. Применение неселективных β-адреноблокаторов может вызвать ухудшение коронарного кровотока, поэтому лучше использовать препараты с внутренней симпатомиметической активностью (талинолол, окспренолол).

Антигипоксанты – группа лекарственных средств, улучшающих утилизацию циркулирующего в организме кислорода и повышающих устойчивость к гипоксии (кислородной недостаточности). Применяются в терапии гипоксий различных этиологий (ишемия, инфаркты, инсульты и др.).

Классификация антигипоксантов

1.Препараты с поливалентным действием: гутимин, амтизол.

2.Ингибиторы окисления жирных кислот: триметазидин (предуктал, тридуктан), ранолазин (ранекса), мельдоний (милдронат), пергексилин, этомоксир, карнитин (карнитен).

3.Сукцинатсодержащие и сукцинатобразующие средства:

–сукцинатсодержащие средства: цитофлавин, реамберин, мексидол (мексикор);

–сукцинатобразующие средства: полиоксифумарин, мафусол, конфумин; 4. Естественные компоненты дыхательной цепи: цитохром С (цито-мак),

убихинон (убинон), идебенон (нобен), энергостим.

5.Искусственные редокс-системы: олифен (гипоксен).

6.Макроэргические соединения: креатинфосфат (неотон). Анаболические средства. Гормональные: ретаболил, метандростенолон,

нандролона фенилпропионат – увеличивают содержание гликогена, креатинина и АТФ, повышают внутриклеточное содержание калия; негормональные: калия оротат – исходный продукт для синтеза нуклеиновых кислот, инозин – активирует ферменты цикла Кребса, аспарагинаты К+ и Mg+ (аспаркам).

Для купирования приступов стенокардии используют нитроглицерин, молсидомин, при стенокардии Принцметала (ангиоспастическая форма) – никардипин, дилтиазем. Остальные препараты применяются для лечения ИБС.

Терапия инфаркта миокарда включает:

1)купирование болевого приступа (наркотические анальгетики, нейролептанальгезия, наркоз закисью азота);

2)лизис тромба (тромболитики – альтеплаза, стрептокиназа);

3)введение антикоагулянтов (гепарин, варфарин);

4)ограничение размера очага инфаркта миокарда (β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, нитраты);

142

5) профилактику аритмий (лидокаин, поляризующая смесь). Антиаритмические средства. Нарушение сердечного ритма – это изме-

нение ритмической деятельности сердца (источника ритма, частоты, регулярности), сопровождающееся нарушением насосной функции.

Основные виды нарушений сердечного ритма: тахикардии, блокада, экстрасистолии, брадикардии.

Патогенетическая классификация аритмий.

I. Аритмии вследствие нарушения автоматизма, связанные с:

–повышением автоматизма (синусовая тахикардия, экстрасистолия, эктопические тахикардии), снижение автоматизма (слабость синусового узла, синусовая брадикардия, асистолия предсердий, асистолия желудочков);

–снижением активности синусового узла, связанным с гипоксией и нарушением метаболизма;

–появлением эктопических очагов в любом отделе миокарда (гипоксия с нарушением деполяризации);

–наличием аномальных путей проведения;

–рециркуляцией импульса по типу re-entry (наличие участка замедления проведения и наличие участка повышенной возбудимости);

–электролитными нарушениями (гипокалиемия);

–нарушением продукции биологически активных веществ (стресс);

–нарушением чувствительности рецепторов к биологически активным веществам (тиреотоксикоз).

II. Аритмии вследствие нарушения проводимости (гибель волокон, истощение клеток волокон): синоаурикулярная, атриовентрикулярная блокады, блокады ножек пучка Гиса.

Классификация средств терапии тахиаритмий (тахикардии, экстрасистолии) и их фармакологические свойства представлены в табл. 69.

143

Продолжение табл. 69

Общие принципы антиаритмической терапии:

–устранение локального нарушения обмена электролитов (мембраностабилизаторы, антагонисты кальция);

–восполнение дефицита калия (калия хлорид);

–устранение гиперреактивности симпатико-адреналовой системы ( - адреноблокаторы, антитиреоидные средства);

–борьба с острым и хроническим кислородным голоданием (антигипоксанты, антиагреганты, антиангинальные средства);

144

– борьба с воспалением и отеком (глюкокортикоиды).

Выбор вида антиаритмического средства зависит от характера аритмии

(табл. 70).

Брадиаритмии (брадикардии, блокады) устраняются применением брадиантиаритмических средств: М-холинолитиков – атропин, метациний, β- адреномиметиков – орциприналин (алупент), добутамин; стимуляторами рецепторов глюкагона – глюкагон.

Побочные эффекты антиаритмических средств представлены в табл. 71.

145

Нередко наблюдается аритмогенный эффект у хинидина, пропранолола, метопролола, апринидина, мексилетина, пиндолола, морцазина (этмозина), обусловленный неправильным подбором доз и выбором препарата.

Учебно-исследовательская работа студентов

Опыт 1. Действие финоптина на атриовентрикулярную проводимость. Цель: показать влияние финоптина на атриовентрикулярную проводи-

мость.

Ход опыта: у крысы снять ЭКГ, оценить интервал Р–Q. Ввести финоптин в дозе 0,5 мг/кг под контролем ЭКГ. Оценить интервал Р–Q.

Сделать вывод о практическом использовании вещества в клинике.

Опыт 2. Антифибрилляторный эффект лидокаина.

Цель: установить противофибрилляторное действие лидокаина.

Ход опыта: зафиксировать двух наркотизированных крыс на столике. Присоединить электроды электрокардиографа. Опытной крысе ввести внутривенно лидокаин (5 мг/кг), контрольной – изотонический раствор в равном объеме. Через 5 мин обеим крысам ввести внутривенно хлористый кальций в дозе 300 мг/кг. Наблюдать изменения на ЭКГ.

Объяснить влияние лидокаина на характер сердечного ритма и практическую значимость препарата.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1. Больному Р., 48 лет, с ИБС, впервые возникшей стенокардией был назначен нитросорбид. После приема таблетки нитросорбида пациент отметил головокружение, головную боль.

Объяснить механизм побочных эффектов. Определить дальнейшую тактику врача.

Задача 2. У пациента Д., 53 лет, с инфарктом миокарда после проведения тромболитической терапии развились нарушения сердечного ритма в виде желудочковой тахикардии, на ЭКГ отмечается подъем интервала S–Т, более выраженный, чем до тромболитической терапии.

Дать объяснение наблюдаемым осложнениям. Определить дальнейшую тактику врача.

146

Тема 20. ВЕЩЕСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ТОНУС СОСУДОВ

Цель занятия: изучить возможности фармакологической коррекции уровня артериального давления и патологии регионарного кровотока.

Конкретные задачи.

Студент должен знать:

–физиологические механизмы регуляции тонуса сосудов;

–возможные пути воздействия и конкретные механизмы действия лекарственных веществ, влияющих на тонус сосудов;

–сравнительную характеристику и фармакологические свойства гипертензивных и антигипертензивных препаратов, средств коррекции нарушений регионарного кровотока.

Студент должен уметь:

–обосновать выбор лекарственных средств, влияющих на тонус сосудов,

сучетом абсолютных и относительных противопоказаний;

–правильно выбрать (рассчитать) дозу и путь введения препарата с учетом характера патологического процесса, возраста больного и наличия сопутствующих заболеваний;

–выписать рецепты в соответствующей лекарственной форме. Мотивация. Знание препаратов данной группы позволит выбрать лекар-

ственные средства для лечения различных стадий гипертонической болезни, купирования гипертонического криза, острой сосудистой недостаточности и лечения гипертонического состояния, устранения нарушений мозгового и периферического кровотока.

Задания для самоподготовки

Выписать рецепты на препараты: норэпинефрин (норадреналина гидротартрат), ангиотензинамид, допамин (дофамин), празозин, фентоламина гидрохлорид, пропранолол (анаприлин), папаверина гидрохлорид, магния сульфат, гипотиазид (дихлотиазид), аминофиллин (эуфиллин), нифедипин (коринфар), адельфан, циннаризин (стугерон), эналаприл (эднит, рениприл), пентоксифиллин (трентал), ксантинола никотинат (теоникол), винпоцетин (кавинтон).

Выписать рецепты по показаниям: при гипертоническом кризе, гипертонической болезни из группы ингибиторов АПФ, комбинированный препарат при гипертонической болезни, для лечения гипертонической болезни с сопутствующей язвенной болезнью желудка, больному гипертонической болезнью и стенокардией, при облитерирующем эндартериите, больному с транзиторным нарушением церебрального кровообращения, при коллапсе, вызванном передозировкой постсинаптических адренолитиков, при

147

симпатико-адреналовом кризе с повышенным АД, для нормализации АД на фоне травматического шока, средство для управляемой гипотензии, гипотензивное средство из группы α1-адреноблокаторов.

Вопросы для самоподготовки

1.Физиологические особенности регуляции тонуса сосудов.

2.Классификация лекарственных средств для лечения патологии сосудистого тонуса (по точкам приложения).

3.Фармакологическая характеристика препаратов для лечения гипертонической болезни.

4.Выбор препарата при различных формах и стадиях гипертонической болезни.

5.Характеристика препаратов, повышающих тонус сосудов.

6.Средства для лечения гипертонического криза и острой гипотонии.

7.Препараты для лечения нарушений мозгового кровотока.

8.Препараты для устранения спазма периферических сосудов.

Содержание занятия

Вещества, влияющие на тонус сосудов, составляют две группы: изменяющие системное артериальное давление и влияющие преимущественно на регионарный кровоток сердца, мозга, конечностей.

Средства, влияющие на сосудистый тонус, периферическую гемодинамику и уровень АД, делятся на две подгруппы: повышающие и снижающие тонус сосудов. Лекарственные средства, снижающие тонус сосудов (антигипертензивные средства), обладают различными патогенетическими механизмами действия.

Классификация антигипертензивных средств

I. Вещества преимущественно центрального действия:

–анксиолитики (транквилизаторы) – феназепам, диазепам (сибазон, се-

дуксен);

–центральные стимуляторы α2-адренорецепторов – клонидин (клофе-

лин, гемитон), метилдофа (альдомет, допегит), гуанфацин (эстулик);

–агонисты имидазолиновых I1-рецепторов – моксонидин (физиотенз),

рилменидин (альбарел);

–магния сульфат.

II. Вещества, уменьшающие уровень симпатической иннервации:

–ганглиоблокаторы – азаметоний (пентамин), бензогексоний;

–симпатолитики – резерпин, гуанетидин (октадин);

–α-блокаторы – празозин (α1); фентоламин; пророксан (пирроксан) (α1,

α2);

148

– β-блокаторы:

а) неселективные – пропранолол (анаприлин, обзидан), надолол (коргард); б) селективные – метопролол (эгилок, вазокардин), атенолол;

–α-, β-адреноблокаторы – лабеталол (трандат), карведилол (кредекс). III. Периферические вазодилататоры:

–ингибиторы ангиотензинпревращающегося фермента (АПФ) – капто-

прил (капотен), эналаприл (энап, ренитек), периндоприл (престариум);

–блокаторы ангиотензиновых рецепторов – лозартан (козаар), ирбесар-

тан (апровель), эпросартан (теветен);

–артериовенозные – гидралазин (апрессин), натрия нитропруссид (нанипрус);

–антагонисты Ca++ – нифедипин (коринфар), дилтиазем (кардил), исрадипин, фелодипин;

–активаторы калиевых каналов – миноксидил (прексидил), диазоксид (эудермин, гиперстат);

–миотропные спазмолитики – дибазол, папаверин, магния сульфат.

IV. Мочегонные средства (салуретики):

–тиазидные и тиазидоподобные салуретики: гидрохлортиазид (дихло-

тиазид), бринальдикс (клопамид), индапамид (арифон);

–К-сберегающие диуретики – триамтерен, амилорид.

V.Комбинированные средства: адельфан, трирезид, кристепин, нолипрел

идр.

Общим механизмом гипотензивного действия многих препаратов является устранение избытка катехоламинов.

Основные механизмы действия антигипертензивных средств

Празозин, фентоламин

К‒‒‒‒‒‒‒––– α1 ‒ ‒ ‒ ‒ × ‒ ‒ ‒ – – ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ – – – ОПС ↓

Н‒‒‒‒‒‒‒––– β2 ‒‒А1 ‒‒ × ‒‒ А2 ‒–– Альдостерон‒ ‒ × ‒ – ОЦК ↓

Условные обозначения. А1, А2 – ангиотензинамины; ОПС – общее периферическое сопротивление; МОС – минутный объем сердца; ОЦК – объем циркулирующей крови; × – место угнетающего действия.

149

Наиболее широко при лечении артериальной гипертонии используются ингибиторы АПФ, антагонисты кальция и -адреноблокаторы.

Ингибиторы АПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, иАПФ) – группа природных и синтетических химических соединений, применяющихся для лечения и профилактики сердечной (обычно в дозах, не снижающих артериальное давление) и почечной недостаточности, для сниженияартериального давления.

Классификация ингибиторов АПФ

1.Препараты, содержащие сульфгидрильные группы: каптоприл, зофеноприл (зокардис).

2.Дикарбоксилатсодержащие препараты: эналаприл (энап), рамиприл, хинаприл, периндоприл (престариум), лизиноприл, беназеприл.

3.Фосфонатсодержащие препараты: фозиноприл (моноприл, фозикард). Ингибиторы АПФ снижают давление за счет снижения общего перифе-

рического сосудистого сопротивления. Сердечный выброс и частота сердечных сокращений изменяются не сильно. Эти препараты не вызывают рефлекторнойтахикардии, характерной для прямыхвазодилататоров.

Ингибиторы АПФ уменьшают протеинурию, поэтому особенно важны для терапии пациентов с хроническими болезнями почек. Этот эффект также важен у пациентов с диагнозом «сахарный диабет», поэтому данные препараты имеют статус препаратов выбора для лечения артериальной гипертензии у пациентов с диабетом. Эти эффекты, по-видимому, связаны с улучшением ренальной гемодинамики, снижением резистентности эфферентных артериол, что снижает давление в капиллярах клубочков. Также эти препараты снижают смертность от инфаркта миокарда и сердечной недостаточности. Ингибиторы АПФ хорошо переносятся.

Возможные побочные эффекты: гипотония, сухой кашель, гиперкалиемия, острая почечная недостаточность (у пациентов с билатеральным стенозом почечных артерий), высыпания, дизгезия, ангиоотек, нейтропения, гепатотоксичность, снижение либидо.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II, или блокаторы АТ1-рецепто-

ров, – одна из новых групп антигипертензивных средств. Физиологические эффекты ангиотензина II, как и других биологически активных ангиотензинов, реализуются на клеточном уровне через специфические ангиотензиновые рецепторы. К настоящему времени установлено существование нескольких подтипов ангиотензиновых рецепторов: АТ1, АТ2, АТ3, АТ4 и др. АТ1- рецепторы локализуются в различных органах и тканях, преимущественно в гладкой мускулатуре сосудов, сердце, печени, коре надпочечников, почках, легких, в некоторых областях мозга. При артериальной гипертензии на фоне чрезмерной активации РААС опосредуемые АТ1-рецепторами эффекты ангиотензина II прямо или косвенно способствуют повышению АД. Кроме то-

150