Купирование обострений ба во время беременности

• Беременным женщинам с обострением БА рекомендуется назначать ту же терапию, как и у небеременных, включая КДБА, СГКС и сульфат магния.

Для предотвращения гипоксии плода необходимо как можно быстрее купировать возникающие обострения во время беременности с применением КДБА, кислорода и СГКС на ранних этапах.

• Тяжелое обострение БА у беременных рекомендуется лечить в стационаре.

При тяжелом обострении БА рекомендуется наблюдение за состоянием плода.

• Желательно использовать препараты только через небулайзер для достижения безопасных высоких доз ИГКС (Пульмикорт+беродуал).

• При наличии у беременной пациентки с БА гипоксемии рекомендуется немедленное назначение высоких доз кислорода для поддержания сатурации 94-98%.

Лечение ба во время родов

Информируйте женщин о следующем:

• приступ БА редко развивается в родах;

• необходимо продолжать прием противоастматических препаратов во время родов.

• Простагландины F2α, используемые в акушерской практике (Метилдинопрост, Энзапрост-Ф) для регуляции родовой деятельности рекомендуется использовать с осторожностью из-за риска вызвать бронхоспазм.

• Женщины, которые получали пероральные ГКС в дозе, превышающей 7,5 мг преднизолона больше 2-х недель перед родами, рекомендуется перевод на гидрокортизон 100 мг парентерально каждые 6-8 часов во время родов.

Терапия ба у кормящих грудью женщин

• Пациенткам с БА рекомендуют вскармливание грудью.

• Женщинам, кормящим грудью, рекомендуется использовать базисную противоастматическую терапию как обычно.

Заболевания желудочно-кишечного тракта

• Хронический гастрит, дуоденит, гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь часто встречающиеся заболевания и редко- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

• Наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта не является абсолютным противопоказанием к беременности;

• Эти заболевания при беременности протекают благоприятно;

• Основными нарушениями со стороны ЖКТ при беременности являются рефлюксы, в том числе рефлюкс-эзофагит с выраженной изжогой, которая к концу срока гестации беспокоит женщин очень сильно, а также запоры.

• Впервые изжога начинает беспокоить беременную примерно с 20—22-й недели, однако она возникает периодически и быстро проходит. С 30 недель на частую изжогу жалуются около 1/3 всех беременных, а к 38-й неделе их количество возрастает до 3/4. Иногда это ощущение настолько мучительно, что напоминает приступ стенокардии.

ЛЕЧЕНИЕ:

Изменение образа жизни:

• Избегать положений, которые способствуют возникновению изжоги;

• Сон с приподнятым головным концом кровати (под углом 15 гр.), если отсутствуют противопоказания;

• Не пребывать длительно в наклонном положении;

• Нежелательно вынужденное положение в кровати с опущенным изголовьем;

• Выполнение гимнастических упражнений, связанных с напряжением брюшного пресса;

• Ношение тугих поясов, корсетов;

• Избегать запоров (любое натуживание - к повышению внутрибрюшного давления, забросу кислого содержимого в пищевод и появлению изжоги);

• После приема пищи не следует ложиться, лучше посидеть или постоять (способствует более быстрой эвакуации желудочного содержимого);

• Частый прием пищи (5-7 раз в день), малыми порциями, избегать переедания.

Андациды назначают короткодействующие невсасываемые препараты, например Рени. Не желательно назначать антациды с алюминием (или очень коротко), например Маалокс.

- Рени: 1 табл. 680 мг карбоната кальция 80 мг карбоната магния ,

- Гевискон (альгинат), натрия альгинат - 500 мг, натрия гидрокарбонат - 267 мг, кальция карбонат - 160 мг. По 10-20 мл после приёмов пищи и перед сном.

-ИПП (омепразол) официально не разрешен.

-Н2-блокаторы (фамотидин, ранитидин) применять с осторожностью (хотя относятся к категория В).

• Запоры при беременности

Помимо гипотонии гладкой мускулатуры кишечника, причиной запоров при беременности может быть синдром «раздраженной толстой кишки». Психосоматическая природа синдрома при беременности может быть обусловлена своеобразной реакцией дезадаптации женского организма.

Необходимо стремиться к нормализации стула, поскольку запоры плохо сказываются не только на самочувствии будущей матери, но и на сократительной функции мускулатуры матки. Сильное натуживание при акте дефекации может вызвать преждевременное повышение тонуса матки и привести к угрозе прерывания беременности. Частота стула при запорах может варьировать от 2—3 раз до 1 раза в неделю и реже. У некоторых пациенток стул ежедневный, но акт дефекации затруднен или опорожнение кишечника неполное. Кал обычно плотный, фрагментированный, может напоминать «овечий». При менее выраженных запорах каловые массы только вначале уплотнены, в дальнейшем они имеют обычную кашицеобразную консистенцию.

Запоры могут осложниться вторичным колитом, энтеритом. Последний при беременности может быть обусловлен рефлюксом содержимого толстого кишечника в просвет тонкой кишки.

ЛЕЧЕНИЕ: при лечении запоров у беременных основным методом должна являться диета, поскольку большинство слабительных средств повышают тонус мускулатуры матки.

Необходимо отрегулировать прием клетчатки. Ежесуточная доза потребления пищевых волокон (по принципам рационального питания) – 30-40 грамм.

Дополнительное введение в рацион пищевых волокон.

Пищевые волокна некоторых видов продуктов (в граммах)

Яблоки	3	Миндаль	10
Апельсины, мандарины	2	Молоко, молочные продукты	-
Артишоки	11	Морковь	3
Бананы	3	Фруктовое мюсли	6
Фасоль, горох	17	Растительное масло	-
Брокколи, фенхель	3	Рис полированный	1
Масло	-	Рис (с оболочкой)	3
Яйца	-	Сельдерей	4
Рыба	-	Соевые бобы	12
Мясо и мясопродукты	-	Семечки подсолнуха	6
Капуста листовая	4	Чай, кофе	-
Овсяные хлопья	10	Хлеб, булочки из цельного зерна	8
Лесные орехи (фундук)	7	Пшеничные отруби	48
Сыр	-	Пшеничная мука (высший сорт)	4
Киви	4	Пшеничная мука грубого помола	13
Льняное семя	35	Колбаса, сосиски	-
Маис (кукуруза)	4	Растительные жиры	-

Пища, богатая пищевыми волокнами, является не только «натуральным слабительным», но и важным продуктом для людей, имеющих избыточный вес.

Беременным с запором показаны минеральные воды «Ессентуки», «Баталинская», «Славяновская», «Джермук». Более минерализованную воду, в частности «Ессентуки № 17», назначают при запоре с гипомоторной дискинезией по 150—200 мл в прохладном виде 2—3 раза в день, например «Ессентуки № 4», - при гипермоторной дискинезии в теплом виде в таких же дозах.

При назначении слабительных средств необходимо учитывать их побочные эффекты (табл. )

Выбор слабительного средства при беременности

Группа слабительных средств	Побочные эффекты	Назначение при беременности
лактулоза (Дюфалак, Нормазе) ЭКСПОРТАЛ лактулоза расщиплена до моносахаров (инулин)	незначительный транзиторный метеоризм, купируется изменением разовой дозы	оптимально
Раздражающие слабительные (сенаде, бисакодил)	могут вызывать рефлекторные схватки. При длительном приеме возникает постоянная секреторная диарея, что приводит к потере жидкости и электролитным нарушениям. Стул частый, сопровождается резкой болью в животе. При длительном применении развиваются дегенеративные изменения энтеральной нервной системы. Мутагенное действие. Гепатотоксичность.	не показаны
Средства, увеличивающие объем кишечного содержимого (пищевые волокна, гидрофильные коллоиды- макроголь (Форлакс)	требуют приема большого количества жидкости, что нарушает водный баланс и приводит к развитию отеков. Медленно развивающийся эффект (через 10-20 дней). У некоторых больных с выраженной гипотонией кишки эти препараты не эффективны.	возможно при соблюдении водного баланса с осторожностью
Размягчающие слабительные средства (касторовое масло)	депонируются в стенки кишечника, печени и селезенке, что приводит к развитию воспаления, и нарушению всасывания жирорастворимых витаминов.	не показаны

Раздражающие слабительные (сенна, бисакодил) ! могут вызывать рефлекторные схватки. При продолжительном применении - риск проникновения через плацентарный барьер с развитием эмбриотоксического эффекта.

• Лактулоза (Дюфалак) длительное применение полезно и безвредно.

• МИКРОЛАКС® комбинированная лакарственная форма (натрия цитрат, сорбитол, натрия лаурилсульфоацетат) разжижает каловые массы)- раствор для ректального введения в виде микроклизмы для однократного применения.

• Прокинетики для нормализации моторики кишечника:

Метоклопрамид (Церукал). Применение во II и III триместрах беременности только по строгим показаниям и под контролем врача (коротким курсом 3-5 дней, можно через3- 5 дней -повторить. В I триместре противопоказан.

Мотилиум- если его применение оправдано (до 14 дней). Мало данных. Выводится с молоком- прекратить вскармливание

Тримебутин (Тримедат) – можно, кроме 1 триместра и лактации (по 200 мг х 3 раза 2-4 недели.

• При вздутии назначают ветрогонные и пеногасящие средства: Эспумизан -(симетикон)- пакетики, капсулы.

• Смекта (пакетики) может применяться в т.ч. и при боли в животе, изжоге.