1. Симптомы, свидетельствующие в пользу брюшного тифа:

Озноб, повышением температуры до 39, вялость, адинамичность, гипотония, вздутие живота,  приглушены тоны сердца, АД снижено, вздутый живот.

Эпид.анамнез( перес 5 лет назад брюшной тиф)

ОАК: ускоренная СОЭ (для мужчин- 2-10 мм/час), лейкоцитоз

Не типичные симптомы: 

Острое начало, тошнота, многократная рвота, а также жидкий, водянистый стул грязно-зеленого цвета, болезненность при пальпации в околопупочной области. 

ОАК: незначительны лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

РНГА с сальмонеллезным антигеном 1 : 200

2. Диагноз: Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, среднетяжелой степени.

 Диагноз поставлен на основании жалоб пациента на:очень острое начало, сопровождающееся ознобом, повышением температуры до 39ᵒС, приступообразной болью в эпигастральной и околопупочной области. Быстро появляются признаки поражения желудочно-кишечного тракта, боли в подложечной области и около пупка, многократная рвота,а также жидкий, водянистый стул грязно-зеленого цвета. снижено АД, тахикардия, ОАК: незначительны лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, незначительное увеличение СОЭ. РНГА с сальмонеллезным антигеном 1 : 200

3. Лечение:

Госпитализация в инфекционное отделение. Строгий постельный режим до нормализации температуры. 

Промыть желудок 2% раствором натрия гидрокарбоната. Промывание осуществлять до чистых промывных вод, после чего назначить солевые слабительные и адсорбенты.

.В первый день- щадящую диету (слизистые супы, чай, сухари), в дальнейшем применяется диета № 4.

Антибактериальная терапия: 

*левомицетин внутрь

* ципрофлоксацин  или офлоксацин 

 в течение 7-10 дней.

Для повышения неспецифической резистентности организма, кроме полноценной диеты и витаминов, используют нестероидные анаболики 

*метилурацил 

* метацил 

* оротат калия

 В случаях нарастания интоксикации показан преднизолон внутрь в течение 5 – 7 дней. 

Дезинтоксикационная терапия :Внутривенно раствор Рингера, 5% раствор глюкозы. 

Регидратационная терапия. Пероральная : 

*глюкосолан, 

*цитроглюкосолан,

* регидрон 

Антидиарейные препараты:

* глюконат кальция

* индометацин 

* порошки Кассирского по одному порошку три раза в день. 

Витаминотерапия

Антиоксидантная терапия:

*Аскорбиновая кислота 

На 5 день болезни в инфекционное отделение поступил больной, у которого заболевание началось головной болью, недомоганием, ухудшением аппетита, повышением температуры до 37,4ᵒС. В последующие дни перечисленные симптомы усиливались, температура достигла 39ᵒС. При поступлении больной вял, адинамичен, бледен, кожа сухая, горячая на ощупь, сыпи нет. Над легкими везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 80 в минуту. АД - 115/70 мм рт.ст. Язык сухой, обложен серым налетом, живот несколько вздут, мягкий, безболезненный, отмечается урчание в правой  подвздошной области. Печень увеличена  на 1,5см. Сту со склонностью к запорам.

            Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз

            В какой период болезни поступил больной

            Какие специфические методы лабораторной диагностики могут подтвердить диагноз в указанный период болезни

            Показано ли назначение больному жаропонижающих препаратов

А01.0. Брюшной тиф,  средней тяжести.

Диагноз предполагаем на основании:динамики развития симптомов,интоксикационного синдрома- температура  39ᵒС,больной вял, адинамичен, бледен, кожа сухая, горячая на ощупь,(видим поражение ЦНС,)язык сухой, обложен серым налетом(характерно для тифа),синдрома поражения жкт- живот несколько вздут, мягкий, безболезненный, отмечается урчание в правой  подвздошной области,стул со склонностью к запорам,гепатомегалия.

Больной поступил на 5й день-это 2 стадия заболевания,начальная(stadium incrementi)

Наиболее информативный метод — выделение гемокультуры возбудителя. Положительный результат может быть получен на протяжении всего лихорадочного периода, но чаще в начале болезни. Посев крови следует производить в течение 2–3 дней ежедневно, первый раз — желательно до назначения антимикробных препаратов. Кровь берут в количестве 10–20 мл и засевают соответственно на 100–200 мл среды Раппопорта или жёлчного бульона. Т.к. в этот период возбудитель Бактериозы 295 Г прорывается в кровяное русло и развивается бактериемия, которая с каждым днём  становится интенсивнее,а в кишечнике и моче его очень незначительное кол-во.

  Назначение больному жаропонижающих препаратов  не показано,т к не будет видно характер и   динамика темпиратурной кривой,все НПВС в той или иной степени повреждают слизистую жкт(а здесь и так образование язв в кишечнике),на фоне НПВС можно пропустить развитие перитонита.

Главное этиотропное лечение на подавление возбудителя Salmonella typhi-

ципрофлоксацин по 0,5–0,75 г два раза в день после еды; офлоксацин по 0,2–0,4 г два раза в день внутрь или в/в; пефлоксацин по 0,4 г два раза в день внутрь или в/в. Высокоэффективен цефтриаксон (альтернативный препарат) по 1,0–2,0 г в/в один раз в сутки. Антибиотикотерапию проводят до 10-го дня после нормализации температуры тела.

Дезинтоксикационная терапия —внутривенно раствор Рингера♠, 5% раствор глюкозы♠, реополиглюкин♠, реамберин♠ и др.

В  Хирургическое отделение на 14 день болезни доставлен больно с диагнозом «внутреннее кровотечение». Из анамнеза установлено, что заболевание развивалось постепенно и сопровождалось умеренной головной болью, слабостью, снижением аппетита, сухим кашлем и нарастающим повышением температуры от 37,8ᵒС в первый день болезни до 39,1ᵒС к 7 дню. Лечился амбулаторно по поводу острого бронхита. Непосредственно перед поступлением состояние ухудшилось: появилась резкая общая слабость, головокружение, дважды был кашицеобразный стул , состоящий из сгустков темно-вишневого цвета. Объективно при поступлении: Температура 37ᵒС, очень бледен, пульс нитевидный 140 в минуту, АД - 80/40ммрт.ст. Живот умеренно вздут, безболезненный, перетонеальных знаков нет, печень увеличена до 2,5см.

            Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз

            Укажите осложнение и его причину

            Какие морфологические изменения имеют место в кишечнике  в этот период болезни

            План обследования больного

            Лечение данного больного

1. Предварительный диагноз: Брюшной тиф, период разгара, тяжелое течение, кишечное кровотечение.

Диагноз предполагается на основании: 1) Интоксикационного синдрома и характеной лихорадки (постепенное повышение температуры с каждым днем до максимальной на 7й день)

2) гепатомегалия так же характерна

3) о развитии кишечного кровотечения свидетельствуют: ухудшение состояния, резкая общ слабость, головокружение, кашицеобразный стул из сгустков темно-вишневого цвета, нитевидный пульс, тахикардия, гипотония, снижение температуры.

2. Кишечное кровотечение, причиной которого явилось аррозия сосудов в дне язвенного дефекта слизистой оболочке кишки.

3. Отторжение некротизированных элементов лимфоидной ткани с образованием язв.

4. 1) ОАК/Бх крови

2) ОАМочи

3) Бактериологическое обследование (материал: кровь (20 мл), моча, кал)

4) РНГА в динамике (нарастание титра АТ)

5) Ro-гафия органов грудной клетки (и аускультация для начала)

5. 1) Строгий постельный режим, холод на живот

2) в период кровотечения стол№ 1а, жидкость до 500 мл/день

3) гемостатики (аминакапроновая кислота в/в, дицинон в/в, викасол в/м, хлорид кальция в/в)

4) свежезамороженная плазма в/в

5) этиотропная терапия: ципрофлоксацин на весь период лихорадки + 10 дней

6) реополиглюкин

7) метилурацил

В инфекционное  (кишечное) отделение БСМП доставлена больная с диагнозом ОКИ. При осмотре больной выявлено: заболела 5 дней тому остро, когда повысилась температура до высоких цифр, беспокоила тошнота, рвота, учащение стула, а также насморк. В течение 5 дней температура носила интермиттирующий характер. На 5 день болезни появилась сыпь. Больная беспокойна, температура 39ᵒС, лицо гиперемировано, склерит, на губах свежие герпетические высыпания, на туловище обильная розеолоподобная сыпь, отдельные петехии. Живот умеренно вздут, безболезненный, печень у края реберной дуги. В крови умеренный лейкоцитоз, лимфопения, нормальное количество эозинофилов.

            Наиболее вероятный диагноз, обоснование

            Методы лабораторной диагностики

            Лечение

1.Наиболее вероятный диагноз паратиф А. Выставлен на основании:жалоб(повышение температуры тела- интерметирующий  характер, рвота, тошнота, учащение стула, появление сыпи на 5 день); Данный объективного (температура тела 39, лицо гиперемировано,склерит,на губах свежие герпетические высыпания, на туловище обильная розеолоподобная сыпь, отдельные петехии); Лабораторных исследований(в крови умеренный лейкоцитоз, лимфопения, нормальное количество эозинофилов). 2.

- Бактериологическое исследование крови

-Клинический анализ крови

-Серологическое исследование(посев кала, мочи и желчи на определение возбудителя)- со 2-й недели заболевания.

3.Лечение:

-Госпитализация в инфекционный стационар

-Постельный режим

-Диета стол №2

-Левомицетин  и левофлоксацин-на весь период лихорадки и 10 дней апирексии 

-Дезинтоксикационная терапия(Декстран)

-вит В,клотримазол, метилурацил.

Семейный врач, посетивший больного на дому на 5 день болезни, выявил тяжелое состояние, высокую температуру ( 39,2ᵒС), сухость  и бледность кожного покрова, относительную брадикардию (пульс 80 в минуту), снижение АД (90/60мм рт.ст.). Аускультативно над легкими жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы Язык сухой, живот умеренно вздут, безболезненный, печень у края реберной дуги. Стул задержан. Врач заподозрил пневмонию и направил больного на госпитализацию в терапевтическое отделение.

            Была ли необходимость в госпитализации больного

            Правомочен ли диагноз семейного врача, обосновать

            В какой стационар необходимо было госпитализировать больного

            Сформулируйте и обоснуйте диагноз

            План обследования и лечения больного

1Да,так как : высокая температура ( 39,2ᵒС), сухость  и бледность кожного покрова, относительную брадикардия (пульс 80 в минуту), снижение АД (90/60мм рт.ст.),над легкими жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы, язык сухой, живот умеренно вздут, безболезненный, печень у края реберной дуги,стул задержан.

2.Нет,так как нужно сделать посев мокроты и рентген органов грудной клетки.

3.Инфекционное отделение.

4.Диагноз: брюшной тиф,средней степени тяжести ,острое течение,пневмотифоз.

Выставлен на основании :

анамнеза- болеет 5 дней , тяжелое состояние, высокая температура ( 39,2ᵒС), сухость и бледность кожного покрова, относительная брадикардия (пульс 80 в минуту), снижение АД (90/60мм рт.ст.). Аускультативно над легкими жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы .

5.План обследования :

общий анализ крови ,биохимия крови,рентген огранов грудной клетки,бак посев мокроты, кровь на гемокультуру,ПЦР,серодиагностика эритроцитарным О-АГ.

Лечение:

Показан строгий постельный режим весь период лихорадки и 10 дней периода апирексии.

- Диету (стол No 2 или 4) назначают с 1-го дня пребывания больного в стационаре, расширяя её не ранее, чем с 5-ой недели болезни. Исключают жирную, острую, жареную, трудноперевариваемую пищу, продукты стимулирующие бродильные, гнилостные процессы, перистальтику. Однако пища должна содержать достаточное количество витаминов и солей.

-  Этиотропной терапии  левомицетин и фторхинилоны. В случаях неэффективности возможно применение гентамицина

-Патогенетическая терапия включает в себя проведение дезинтоксикационных мероприятий, приём витаминов и препаратов направленных на борьбу с кандидозом и дисбактериозом, а также на стимуляцию неспецифической и иммунологической реактивности (метилурацил, пентоксил).

-Симптоматическая (НПВС ,сорбенты ,пробиотики ,антигистаминные )

На 4 день болезни в кишечное отделение поступила больная с жалобами на повышение температуры, тошноту, учащенный жидкий стул без патологических примесей, общее недомогание, сыпь на туловище. Заболела остро, когда после озноба повысилась температура до 38ᵒС, головная боль, ломота во всем теле, умеренные боли в животе. В тот же день присоединилась тошнота, однократная рвота, расстройство стула. При осмотре состояние больной средней тяжести, температура 37,9ᵒС., со стороны ОГК без отклонений от нормы, язык сухой, живот мягкий, при пальпации чувствительный преимущественно в околопупочной области. Пальпируется печень и селезенка. На туловище очень обильная полиморфная сыпь, которая появилась на 3 день болезни, не сопровождающаяся зудом. Больная работает на животноводческой ферме, ухаживает за телятами, среди которых наблюдались случаи диареи.

            Предварительный диагноз и его обоснование

            Наиболее вероятный механизм инфицирования

            Пути подтверждения диагноза

            Принципы лечения

Предварительный диагноз - тифо-паратифозное заболевание- предположительно паратиф В (паратифом В, кроме человека может болеть крупный рогатый скот - из анамнеза известно, что больная работает на животноводческой ферме, ухаживает за телятами, среди которых наблюдались случаи диареи; симптомы интоксикации; заболевание началось остро с гастроинтестинального синдрома - тошнота, рвота, расстройство стула; умеренные боли в животе, на туловище очень обильная полиморфная сыпь, которая появилась на 3 день болезни, не сопровождающаяся зудом).

Наиболее вероятный механизм инфицирования - фекально-оральный.

Пути подтверждения диагноза:

На первой неделе заболевания информативно бактериологическое исследование - выделение гемокультуры на среде Раппорт или 10 % желчном бульоне.

В общем анализе крови можно выявить лейкопению, лимфоцитоз, анэозинофилию, тромбоцитопению, возможна панцитопения, СОЭ увеличена.

В общем анализе мочи может быть альбуминурия, единичные эритроциты и лейкоциты.

Принципы лечения:

Обязательная госпитализация

Строгий постельный режим

Соблюдение диеты с употреблением достаточного количества витаминов и солей

Этиотропная терапия - антибиотики

Патогенетическая терапия - дезинтоксикация, витаминотерапия, борьба с дисбактериозом и кандидозом, стимуляция неспецифической и иммунологической реактивности

При развитии осложнений - купирование неотложных состояний, хрургическое вмешательство.

Комментарий:

Весьма абстрактно, хотелось поконкретнее на каждый вопрос с детализацией препартов.

Больной осмотрен врачом СМП на дому на 15 день болезни в связи с тем, что у пациента неожиданно появилась общая слабость, головокружение с последующей кратковременной потерей сознания. При осмотре вял, очень бледен. Тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс слабого наполнения 120 в минуту, АД  - 70/50мм рт.ст. Язык сухой, обложен коричневым налетом, живот вздут, мягкий, безболезненный, пальпируется печень и селезенка. Во время осмотра больной оправился большим количеством черного стула. Со слов жены больной лихорадил в течение 2 недель. Температура была в пределах 38 - 39ᵒС. К врачу не обращался.  Самостоятельно принимал жаропонижающие препараты и  эритромицин - без эффекта.

            Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз

            Чем объяснить ухудшение состояния на 15 день болезни

            В какое отделение следует госпитализировать больного

            Ваши тактические и лечебные мероприятия

1- брюшной тиф, т.к. язык сухой, обложен коричневым налетом,пальпируется печень и селезенка.Тоны сердца приглушены,пульс слабого наполнения.

2.- черный стул, общая слабость, головокружение с последующей кратковременной потерей сознания.

3 Инфекционное.

4.Бактериологическое исследование крови (гемокультура) РА Видаля, ПЦР диагностика S. typhi.  РНГА, 

Показан строгий постельный режим весь период лихорадки и 10 дней периода апирексии.

- Диету (стол № 2 или 4) назначают с 1-го дня пребывания больного в стационаре, расширяя её не ранее, чем с 5-ой недели болезни.

- В качестве современной этиотропной терапии наиболее эффективными признаны левомицетин и фторхинилоны. В случаях неэффективности возможно применение гентамицина. Антибактериальную терапию продолжают весь лихорадочный период и 10 дней периода апирексии. Не рекомендуется смена препаратов или уменьшение дозы.

-Патогенетическая терапия включает в себя проведение дезинтоксикационных мероприятий, приём витаминов и препаратов направленных на борьбу с кандидозом и дисбактериозом, а также на стимуляцию неспецифической  и иммунологической реактивности (метилурацил, пентоксил).

Комментарий:

нет ответа на 2-й вопрос

Молодая женщина, кормящая мать, доставлена в стационар  на 12  день болезни в тяжелом состоянии. При опросе выявлено: заболевание началось с появления головной боли, нарастающей общей слабости , ухудшения аппетита. Температуру не измеряла. Свое состояние связывала с переутомлением, недосыпанием. К 5 дню болезни состояние значительно ухудшилось, присоединился сухой кашель, температура оказалась повышенной до 39ᵒС. Посетивший больную семейный врач выявил мелкопузырчатые хрипы  в нижних отделах в легких справа.  По поводу мелкоочаговой правосторонней пневмонии  в домашних условиях назначено лечение пенициллином. Несмотря на проводимое лечение, состояние больной продолжало ухудшаться. При поступлении в стационар общее состояние больной тяжелое. Температура 40,1ᵒС. Негативна, беспокойна, на вопросы отвечает односложно. Тоны сердца приглушены, пульс 88 в минуту , АД 100/50мм рт.ст. В легких с двух сторон  в нижних отделах мелкопузырчатые хрипы.  На коже живота имеются единичные  высыпания бледнорозового цвета до 5 мм в диаметре. Живот вздут, урчание в илеоцекальной области. Печень увеличена до 3 см. Стул задержан.

            Сформулируйте и обоснуйте наиболее вероятный диагноз

            В какой период болезни поступила больная

            Какие специфические методы лабораторной диагностики могут подтвердить диагноз  в данный период болезни

            Назовите  возможные причины развития пневмонии при данном заболевании

1) Брюшной тиф, тяжелое течение, осложненное двусторонней пневмонией. Диагноз выставлен на основании длительного лихорадочного периода, метеоризма, болезненности в правой подвздошной области, язык обложенный коричневым налетом с отпечатками зубов по бокам, патогномоничная сыпь на теле; лейкопения с лимфоцитозом; кашель, мелкопузырчатые хрипы в легких

2) Больной поступил в период разгара заболевания 

3) Посев крови на гемокультуру

4) Осложнение брюшного тифа (паратифов) пневмониями иной этиологии происходит в периоде разгара болезни, обычно на фоне проводимого лечения левомицетином. Это означает, что возбудители устойчивы к этому антибиотику. Пневмококк сохраняет достаточную чувствительность к левомицетину, а тем более к ампициллину, и поэтому редко бывает причиной пневмоний, развивающихся во время антибиотикотерапии больных брюшным тифом. Учитывая необычность микрофлоры, вызывающей подобные пневмонии, необходимы обязательное бактериологическое исследование мокроты количественным методом и определение антибиотикограммы выделенных возбудителей

Комментарий:

Возможно ли, что в данной ситуации пневмония является клинической формой брюшного тифа?

Для подтверждения диагноза только лишь гемокультура, а копро-уринокультура, РНГА?

ВИЧ-инфекция

К гастроэнтерологу обратился больной  25 лет с жалобами на частый жидкий стул в течение полугода, слабость, потерю веса на 17 кг. Из анамнеза заболевания удалось установить, что 5-6 месяцев назад у больного было «пищевое отравление»: тошнота, боль в животе, жидкий стул до 10 раз, рвота, повышение температуры тела. Эти явления исчезли через 2-3 дня, но в последующем вновь стал появляться жидкий стул, который становился все более частым. Иногда диарея продолжалась до 10 дней с частотой стула до 15 раз. Принимал различные препараты с временным эффектом. Стал ощущать слабость. К врачу обратился впервые. Из анамнеза жизни: до 22 лет был здоров. В последние 3 года дважды перенес пневмонию, лихорадил, находили кандидоз полости рта. Объективно: истощен, бледен, «заеды» в углах рта, афтозный стоматит. В легких дыхание везикулярное, сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, пульс 78 уд/мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, слегка болезненный по ходу толстого кишечника, урчание при пальпации. Стул водянистый, желтого цвета, без примесей. С диагнозом «дисбактериоз кишечника» направлен на госпитализацию в гастроэнтерологическое отделение  1. Согласны ли Вы с этим диагнозом? Выскажите свои предположения.

2. Какую информацию необходимо получить при сборе эпидемиологического анамнеза?  3. План обследования. 

4. Тактика ведения. Прогноз.

Задача№1

1. Я не согласна с диагнозом «дисбактериоз кишечника». Исходя из клиники, диагноз таков : " инфекция ВИЧ в стадии вторичных заболеваний ( СПИД)" На основании длительности заболеваний, длительности диареи, лихорадки и конечно же потери веса ( на 17 кг), повторные пнемонии ( в последние 3 года дважды), кандидоза полости рта.