184. Пневмонии новорожденных. Определение. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Профилактика.

Диагностика: Наличие классических физических данных (укорочение перкуторного звука, ослабленное или бронхиальное дыхание и мелкопузырчатые хрипы над пораженным участком легкого) делает диагноз несомненным, но их отсутствие в начале болезни не исключает диагноза пневмонии. • Значительно надежнее общие симптомы: почти всегда стойкий фебрилитет свыше 3 дней, у половины больных - учащение дыхания в отсутствие обструкции (более 60 в минуту у детей в возрасте 0-2 мес, более 50 - в 2 -12 мес и более 40 - после 1 года), часты тахикардия, апатия или возбуждение, отказ от еды. Обследование детей хотя бы с некоторыми из этих симптомов выявляет высокий процент больных пневмонией при очень низком проценте гиподиагностики. • «Кряхтящее» дыхание, цианоз, отказ от питья, втяжения межреберий, нарушение сознания являются признаками тяжелой пневмонии, требующей госпитализации. • Катаральные явления, признаки бронхита не являются признаками пневмонии, хотя и не исключают ее наличия. Признаки обструкции и температура тела ниже 38 °С делают диагноз маловероятным.

Рентгенографическая диагностика состоит в выявлении очаговых или инфильтративных теней, а также их характеристике. При гладком течении повторная рентгенография нецелесообразна, при наличии плевральных осложнений лучевую нагрузку можно сократить, используя эхографию. Последний метод позволяет проводить и скрининг детей, направляемых на рентгенографию с подозрением на пневмонию.

Лабораторная диагностика включает исследование крови и мочи. Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ являются непостоянными симптомами, зависящими от этиологии и тяжести пневмонии; нормальная картина крови не исключает диагноза пневмонии. Для деструктивных форм типичны высокий уровень С-реактивного белка, следы белка в моче.

Дифференциальная диагностика: Транзиторное тахипноэ новорожденных; РДС; Ранний неонатальный сепсис; Синдром мекониальной аспирации; Другие виды аспирации (околоплодных вод, крови, молока); Синдром утечки воздуха; Персистирующая легочная гипертензия новорожденных; Врожденные пороки развития легких (кистозный аденоматоз аплазия,гипоплазия легких и др.); Врождённая диафрагмальная грыжа; Врожденный порок сердца; Другие причины развития дыхательных нарушений внелегочного генеза

Лечебные мероприятия, проводимые больным пневмонией, включают:

I. Лечебный режим и рациональное питание.

I I. Лекарственную терапию: 1) этиотропную, 2) патогенетическую, 3) симптоматическую.

III. Физиотерапевтическое воздействие. IV. Диспансерное наблюдение

1)Немедикаментозное лечение

Необходима респираторная терапия. При лечении пневмонии обычно придерживаются консервативной тактики. В большинстве случаев достаточно ингаляции увлажненной воздушно-кислородной смеси под контролем s_p0₂.

Использование метода СРАР при пневмониях патогенетически необоснованно. При прогрессиро-вании дыхательных нарушений у детей с подтвержденным диагнозом пневмонии целесообразен перевод на ИВЛ.

Для проведения высокочастотной осцилляторной ИВЛ при пневмонии используют MAP более низких значений из-за неоднородности изменений лёгочной ткани и опасности возникновения синдрома утечки воздуха. В фазу экссудации (при разрешении пневмонии) и потребности в частом размыкании контура для санации верхних дыхательных путей возможен ранний перевод на традиционную ИВ Л при достижении MAP менее 11 см вод.ст.

Вутриутробные ранние пневмонии:

• препараты выбора: – ампициллин, – ампициллин/сульбактам + аминогликозиды, – при листериозе- ампициллин +гентамицин; • альтернативные препараты: – цефотаксим +ампициллин

• поздние ВП – цефтазидим +аминогликозид, – цефоперазон +аминогликозид, – Антисинегнойный пенициллин +аминогликозид, – пневмоцистная инфекция - ко-тримоксазол, – грибковая этиология – флуконазол.

Пневмонии у детей первых 6 месяцев жизни:

типичная пневмония: – препараты выбора: – амоксициллин/клавуланат, – ампициллин/сульбактам, – ампициллин парентерально,

– альтернативные антибиотики – цефалоспорины II и III поколений, – цефазолин +аминогликозиды.

• атипичные формы – современные макролиды,

• анаэробная инфекция: – ингибиторозащищенные пенициллины, линкомицин, клиндамицин, метронидазол, карбапенемы.

• пневмоцистная инфекция – ко-тримоксазол.

Пневмонии у детей в возрасте от 6 мес до 6 лет: препараты выбора: амоксициллин, макролиды

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИБИОТИКОВ:

• Полный эффект: падение температуры тела ниже 37,5оС через 24-48 ч при неосложненной и через 3-4 сут при осложненной пневмонии на фоне улучшения общего состояния и аппетита, уменьшения одышки.

• Частичный эффект: сохранение фебрильной температуры тела после указанных выше сроков при уменьшении выраженности токсикоза, одышки, улучшении аппетита и отсутствии отрицательной рентгенологической динамики. Смены антибиотика не требует.

• Отсутствие эффекта: сохранение лихорадки при ухудшении общего состояния и/или нарастании патологических изменений в легких или плевральной полости (увеличение объема выпота и его цитоза). При хламидиозе, пневмоцистозе отмечается нарастание одышки и гипоксемии. Отсутствие эффекта требует смены антибиотика

Смена антибиотика: показаниями к переходу на альтернативные препараты являются: отсутствие клинического эффекта от препарата первого выбора в течение 48-72 ч при нетяжелой и 36-48 ч при тяжелой пневмонии, развитие серьезных нежелательных лекарственных реакций.

Длительность терапии: при пневмониях, вызванных атипичными возбудителями – макролиды применяют в течение 14 дней.

При тяжелых и осложненных формах: – парентеральное лечение необходимо продолжать в течение 2 дней после наступления эффекта от проводимой терапии. После появления эффекта следует переходить на пероральное введение препаратов (ступенчатая терапия).

При неосложненной внебольничной пневмонии: – антибиотикотерапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела. Длительность лечения обычно составляет 7-10 дней.

При микоплазменной, хламидийной или легионеллезной пневмонии: – продолжительность антибактериальной терапии должна быть большей из-за риска рецидива инфекции - 2-3 нед.

При осложненной внебольничной пневмонии и нозокомиальной пневмонии – длительность применения АМП определяют индивидуально.

Профилактика врожденной пневмонии заключается в своевременном выявлении и лечении инфекционных заболеваний у матери во время беременности. Строжайшее соблюдение санитарно-эпидемического режима в родильном доме, отделениях для новорожденных и недоношенных.