145. Язвенная болезнь 12-перстной кишки у детей. Определение. Клинические проявления осложнений. Неотложная помощь. Показания к хирургическому лечению.

Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и 12-перстной кишки.

Осложнения: • кровотечение; • пенетрация; • перфорация; • стеноз; • перивисцерит

Осложнения ЯБ в детском возрасте отмечаются у7-10% больных. У мальчиков осложнения отмечаются чаще, чем у девочек в случае ЯБ ДПК (при изолированной ЯБДПК – в 2,3 раза, при сочетании ЯБ желудка и ДПК – в 8 раз). Удельный вес осложненных форм ЯБ наблюдается у детей всех возрастных групп с одинаковой частотой. В структуре осложнений преобладают кровотечения (80%), реже наблюдаются стенозы (11%), перфорации (8%) и пенетрации язвы (1,5%) [15,17].

Кровотечение характеризуется кровью в рвотных массах (алая или рвота "кофейной гущей"), черным дегтеобразным стулом. При большой кровопотере характерны слабость, тошнота, бледность, тахикардия, снижение АД, иногда обморок. При скрытом кровотечении в кале определяется положительная реакция на скрытую кровь.

Активное консервативное лечение.

 Эндоскопический гемостаз (диатермокоагуляция, аргоно-плазменная коагуляция, эндоклипирование, инъекционные методики)

 Компенсация кровопотери (кристаллоиды, коллоиды – гидроксиэтилкрахмалы, эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма)

 Фармакотерапия язвенной болезни (антагонисты Н2 рецепторов, ингибиторы протонной помпы; антихеликобактерная терапия; препараты соматостатина)

 Лечебное питание (диета Мейленграхта)

Показания к операции

 Экстренная операция

Продолжающееся профузное кровотечение

Невозможность неоперативного гемостаза

Рецидив кровотечения в стационаре

 Срочная операция (после подготовки в течении 12-24 часов) Клинико-инструментальные признаки высокой опасности рецидива кровотечения

Стеноз пилоробульбарной зоны развивается обычно в процессе заживления язвы. В результате задержки пищи в желудке происходит его расширение с последующим развитием интоксикации, истощения. Клинически это проявляется рвотой пищей, съеденной накануне, усилением перистальтики желудка, особенно при пальпации и «шумом плеска», определяемого при толчкообразной пальпации брюшной стенки. Пилородуоденальный стеноз – абсолютное показание к хирургическому лечению независимо от тяжести клинических проявлений. Но необходима предоперационная подготовка!

Пенетрация (проникновение язвы в соседние органы) возникает обычно на фоне длительного и тяжелого течения заболевания, неадекватной терапии. Сопровождается усилением болевого синдрома с иррадиацией в спину. Наблюдается рвота, не приносящая облегчения, возможна лихорадка. Чаще всего резекция желудка

Перфорация язвы в 2 раза чаще встречается при желудочной локализации язвы. Основной клинический признак перфорации - резкая внезапная («кинжальная») боль в эпигастральной области и в правом подреберье, часто сопровождающаяся шоковым состоянием. Отмечается слабый пульс, резкая болезненность в пилородуоденальной зоне, исчезновение печеночной тупости вследствие выхода воздуха в свободную брюшную полость. Наблюдается тошнота, рвота, задержка стула. Чаще всего резекция желудка

Показания к хирургическому лечению язвенной болезни желудка — осложнения болезни: перфорация язвы, декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз привратника, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениями; профузные желудочнокишечные кровотечения, которые не удается остановить консервативным методами, в том числе и с применением эндоскопического гемостаза. При выборе метода хирургического лечения предпочтение отдают органосохраняющим операциям

Пациентам с осложненным течение ЯБ необходима госпитализация в хирургический стационар в экстренном порядке. При выборе метода хирургического лечения предпочтение отдают органосохраняющим операциям.

Эндоскопическая остановка кровотечения является «золотым стандартом» в лечении пациентов с язвенным кровотечением, позволяющим достичь устойчивого гемостаза в 82-92% случаев. Наиболее эффективным эндоскопическим способом остановки кровотечения является клипирование кроветочащего сосуда и аргоно-плазменная коагуляция. Другие методы эндоскопической остановки кровотечения, такие как нанесение Препаратов для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни- пленкообразующих препаратов, использование полисахаридной гемостатической системы, электрокоагуляция, обкалывание язвы должны использоваться в комбинации с основными методами.

При неэффективности эндоскопического гемостаза, развитии перфорации, пенетрации язвы необходимо проведение экстренной операции.

146. Осложнения язвенной болезни 12-перстной кишки у детей и подростков. Неотложная помощь при остром желудочно-кишечном кровотечении. (+ВОПРОС 145)

Клиника (зависит от уровня повреждения): рвота кровавая (алая, вишневая) или цвета «кофейной гущи», стул с примесью алой крови или дегтеобразный, схваткообразные боли в животе, анемизация.

Лечение

Догоспитальный этап:

1. Постельный режим с приподнятой и повернутой набок головой.

2. Холод на эпигастральную область.

3. С кровоостанавливающей целью ввести: в/в или внутрь 100 мл 5% раствора ε-аминокапроновой кислоты;

 в/м 1% раствор викасола, в дозе детям до 1 года 0,5 мл, до 2-х лет – 0,6 мл, детям 3-4-х лет – 0,8 мл, детям старше 5 лет – 1,0 мл, или

 в/м, в/в 12,5% раствора дицинона (этамзилат) из расчета 10 мг/кг/сут., но не больше 750 мг (3 ампулы), в одной ампуле содержится 250 мг, или

 10% раствор кальция хлорида 5 мл в/в капельно разведя в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы со скоростью 6 капель в минуту, или 3-5 мл в/в струйно медленно, в течение 5 минут.

4. Госпитализация.

Госпитальный этап:

1. Диагностика (эндоскопическое исследование ЖКТ)

2. Постановка в желудок назогастрального зонда.

3. Продолжить введение:

 в/в или внутрь 100 мл 5% раствор ε-аминокапроновой кислоты

 в/м 1% раствор викасола, в дозе детям до 1 года 0,5 мл, до 2-х лет – 0,6 мл, детям 3-4-х лет – 0,8 мл, детям старше 5 лет – 1,0 мл, или

 в/м, в/в 12,5% раствора дицинона (этамзилат) из расчета 10 мг/кг/сут., но не больше 750 мг (3 ампулы), в одной ампуле содержится 250 мг.

4. При кровотечении из желудка в/в введение антисекреторных препаратов: омепразол (ульказол, лосек, в флаконе – 40 мг) в дозе 10-20 мг в зависимости от возраста.

5. Лечение основного заболевания.