Менингеальный симптомокомплекс

М енингеальный синдром или синдром раздражения мозговых оболочек возникает при кровоизлиянии в субарахноидальное пространство, при менингитах разной этиологии, при отёке головного мозга.

Если симптомы раздражения мозговых оболочек выявляются без изменений в спинномозговой жидкости – говорят о менингизме (возможен при раздражении мозговых оболочек интоксикациями, вторичными инфекциями).

Менингеальные знаки

1. Ригидность затылочных мышц. Затруднение пассивного сгибания шеи, привести голову к груди не удаётся. Возникает из-за повышения тонуса мышц разгибателей шеи.

2. Симптом Кернига. Невозможность или ограничение пассивного разгибания ноги больного в коленном суставе, когда она согнута в тазобедренном. Симптом Кернига является физиологическим для детей в первые 3 месяца жизни.

3. Верхний симптом Брудзинского. Возникает при исследовании ригидности затылочных мышц, характеризуется сгибанием ног в тазобедренных и коленных суставах.

4. Средний симптом Брудзинского. Возникает при давлении на область лонного сочленения (на лобок), характеризуется сгибанием ног в тазобедренных и коленных суставах.

5. Нижний симптом Брудзинского. Возникает при исследовании симптома Кернига (возникает сгибание противоположной ноги).

6. Симптом подвешивания по Лессажу. Наблюдается у детей при поднятии за подмышки – происходит рефлекторное сгибание ног, приведение их к животу и фиксация в этом положении.

7. Симптом Бехтерева (скуловой). Постукивание молотком по скуловой дуге усиливает головную боль и вызывает болевую гримасу на стороне постукивания.

8. Менингеальная поза (поза легавой собаки). Больной лежит на боку, голова запрокинута, бёдра прижаты к животу, голени к бедрам (ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах), напряжены мышцы, разгибающие позвоночник.

Люмбальная пункция

Люмбальная пункция – наиболее безопасный метод получения ликвора.

Техника проведения

Производится в положении больного лёжа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, голова пригнута до соприкосновения подбородка с грудиной. Такое положение применяется для того, чтобы выступали остистые отростки поясничных позвонков, и увеличивалось расстояние между ними. Для определения места прокола проводится воображаемая линия Якоби (соединяет наиболее возвышающиеся точки гребней подвздошных костей). Она проходит в промежутке между остистыми отростками позвонков L3-L4. Здесь нет спинного мозга, а в конечной цистерне плавают корешки спинномозговых нервов (конский хвост). Специальной иглой с мандреном после обработки кожи и местного обезболивания прокалывают кожу, связки, твёрдую мозговую оболочку, после которой ощущается «провал» иглы, и начинает выделяться ликвор (у взрослых прокол производится на глубине 4-7 см, у детей до 3 см.).

Манометрической трубкой измеряют давление ликвора. В норме в положении лёжа оно составляет от 100-180 мм вод. ст. Также давление ликвора можно определить по скорости его вытекания из трубки (в норме 60-80 капель в минуту).

При подозрении на блок субарахноидального пространства проводятся ликвородинамические пробы, которые основаны на взаимосвязи между венозным и ликворным давлением.

Проба Квеккенштедта производится следующим образом: надавливают на ярёмные вены в нижней части шеи в течение 5 секунд, при этом повышается венозное давление в полости черепа, что приводит к повышению давления ликвора до 300 мм вод. ст. После прекращения сдавления вен в течение 2 секунд ликворное давление возвращается к норме. При полном блоке субарахноидального пространства давление не повышается, при частичном блоке повышение ликворного давления незначительное.

При проведении пробы Пуссепа максимально сгибают голову, что приводит к сдавлению ярёмных вен. Результаты пробы расшифровываются также, как и при пробе Квеккенштедта. Ликворное давление в норме повышается на 30-60 мм вод. ст.

Проба Стукея производится следующим образом: сдавливают брюшные вены в области эпигастральной области. Ликворное давление в норме повышается в 1,5-2 раза. Данная проба не информативна при блоках субарахноидального пространства ниже грудного уровня.

Блок субарахноидального пространства может возникать при опухоли спинного мозга, грыже межпозвоночного диска, костных сдавлениях при переломах позвонка, спайках при арахноидитах.

После окончания измерения давления производят забор ликвора в 3 пробирки: для исследования биохимического состава ликвора (белок, глюкоза, хлориды и т.д.); для исследования количественного и клеточного состава ликвора; для посева на чувствительность к антибиотикам, серологические, иммунологические, бактериоскопические исследования ликвора.

В ликворе может оказаться путевая кровь (кровь, возникшая во время пункции в результате прокола сосуда иглой). Как отличить путевую кровь от истинной?

Истинная кровь	Путевая кровь
Все пробирки окрашены кровью равномерно.	Только первая пробирка окрашена кровью (или с каждой последующей пробиркой меньшее окрашивание кровью).
Количество эритроцитов во всех пробирках равное.	Уменьшение эритроцитов (в первой пробирке самое большое количество).
Эритроциты оседают в первые 2 часа.	Эритроциты оседают в первые 15-20 минут.
Не происходит образование кровяного сгустка.	Происходит образование сгустка в первые 30 минут.
Ксантохромная (жёлтая) окраска после центрифугирования.	Бесцветная жидкость после центрифугирования.
При микроскопии изменение морфологии эритроцитов.	При микроскопии изменение морфологии эритроцитов отсутствует.
Тест с фильтровальной бумагой: однородное пятно на бумаге.	Тест с фильтровальной бумагой: по центру красное пятно, по периферии желтоватое.

Показания

1. С диагностической целью: определение давления ликвора, проходимости субарахноидального пространства, исследование состава цереброспинальной жидкости.

2. Введение в субарахноидальное пространство контрастных веществ (миелография, вентрикулография).

3. Введение лекарственных препаратов (например, антибиотиков при гнойных менингитах).

4. С терапевтической целью: снижение ликворного давления при отёке мозга, эпистатусе.

5. Для спинномозговой анестезии (применяется в акушерстве).

Противопоказания

23. Цереброспинальная жидкость. Образование, резорбция. Ликворные пути и пространства головного мозга. Нормальные параметры ликвора, его изменения при неврологических заболеваниях. Гематоэнцефалический барьер.

Ликвор

Спинномозговая жидкость (цереброспинальная жидкость, ликвор) – жидкость, постоянно циркулирующая в желудочках головного мозга, ликворопроводящих путях, субарахноидальном (подпаутинном) пространстве головного и спинного мозга.

Физиологическое значение спинномозговой жидкости:

1. Механическая защита мозга от толчков и сотрясений (является гидравлической подушкой мозга).

2. Регуляция процессов всасывания питательных веществ нервными клетками, поддержание в них постоянного онкотического и осмотического равновесия.

3. Принимает участие в регуляции кровообращения в полости черепа и позвоночника.

4. Отработанные мозговой тканью продукты обмена выводятся с ликвором в венозное русло.

5. Ликвор является составной частью гематоэнцефалического барьера и обладает бактерицидными свойствами, является частью иммунной системы организма.

6. Ликвор участвует в нейрогуморальной регуляции: транспорт гормонов эндокринных желёз из гипоталамуса, гипофиза.

Общий объём ликвора спинномозговой жидкости у взрослого человека составляет от 140 до 270 миллилитров. Основной объём ликвора образуется путём активной секреции железистыми клетками (эпендимоцитами) сосудистых сплетений в желудочках головного мозга. Ежесуточно вырабатывается около 500 миллилитров жидкости, то есть ликвор полностью обновляется примерно четыре раза за сутки.

Ликвор образуется в мозге: в эпендимальных клетках сосудистого сплетения (50-70 %), вокруг кровеносных сосудов и вдоль желудочковой стенки. Далее цереброспинальная жидкость циркулирует от боковых желудочков в отверстие Монро (межжелудочковое отверстие), затем вдоль третьего желудочка, проходит через Сильвиев водопровод. Затем проходит в четвёртый желудочек, через отверстия Мажанди и Люшки выходит в субарахноидальное пространство головного и спинного мозга. Ликвор реабсорбируется в кровь венозных синусов через грануляции паутинной оболочки (пахионовы грануляции).